Diagnosis dan PenatalaksanaanNyeri PinggangBag./SMF Penyakit SarafFK UNDIP/ RSUP Dr. KariadiSemarang
NYERIAdalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan (International Association for the study of pain, IASP).
Jejas pada jaringanNOSICEPTORTNF-IL-6IL-1IL-8SYMPATHETICNERVEPGPERADANGANPGPGPG
Nyeri Pinggang
LongissimuscapitisSpinalisthoracisLongissimusLongissimuscervicisSpinaliscervicisIliocostalislumborumIliocostalisthoracisMultifidusIntertransversariiIliocostaliscervicis
Ligamen-ligamen padatulang belakang Pandangan Lateral struktur tulang belakang
Ring apophysisAnnulus fibrosusVertebral endplate
Regio utama tulang belakang : Vertebrae Cervicalis (bagian leher) Vertebrae Thoracalis (punggung) Vertebrae Lumbalis (pinggang)
Sakrum merupakan bagian terbawah tulang belakang, terletak diantara L5 - tulang coccyx (tulang ekor). Bentuk sakrum adalah segitiga dan terdiri dari 5 segmen (S1 S5) yang bergabung bersama dan berhubungan dengan pelvis (ilium) dan sendi yang dinamakan sacroiliac joints.
DiscNucleusAnnulusPosteriorLongitudinalligamentSpinousprocessLigamentumflavumJointCapsuleSpinal cord and sheath(Dura)NervesJARINGAN DENGAN SENSOR NYERI
Diagnosis Nyeri Pinggang
Penyebab Nyeri PinggangMekanikal/degeneratifOtot & ligamenDiskusKompresi saraf atau cauda equinaPeradangan Ankylosing spondylitisRheumatoid arthritis (jarang)InfeksiOsteomyelitis bakterialOsteomyelitis tuberkulosaAbses epiduralNeoplasmaMyeloma multipel Kanker (sekunder/primer)Penyakit tulang OsteoporosisOsteomalaciaPenyakit PagetLain-lainGinekologik NeurologikGinjalVascular claudication
RiwayatOnset nyeri (tiap hari, aktifitas)Lokasi nyeri (tempat spesifik, nyeri menjalar)Tipe dan karakter nyeri (tajam, kemeng)Faktor-faktor yang memperberat dan memperinganRiwayat medis, termasuk trauma sebelumnyaStresor psikososial di rumah atau tempat kerjaBendera Merah: usia lebih besar 50 tahun, panas, penurunan berat badan
Pemeriksaan pada tulang belakangInspeksi: menilai gaya berjalan, simetri, perilaku penderita terkait keluhan nyerinya.Palpasi:- vertebra- tulang penting pada pinggang- kelompok otot paraspinous Perkusi: menilai adanya nyeri tekan Pemeriksaan untuk menilai fungsi:- Range of motion (ROM)- Straight leg raising (SLR)- Hiperekstensi kaki - Refleks-refleks- Fungsi motorik dan sensorik
EversimedialEkstensijempol kakiEversilateralFungsi MotorikFungsi SensorikKaki bagianmedialKaki bagianlateralKaki bagiandorsalL4L5S1L5L4S1
FleksiMiringEkstensiRotasi
Pemeriksaan SLR (straight leg raising test)
Pemeriksaan penunjangNeurofisiologik- Elektromyografi (EMG), - Needle EMG dan H-refleks- Somatosensory Evoked Potensial (SEP)Radiologik - Foto polos- Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI- DiskografiLaboratorium - LED, CRP
Usia > 50 tahunDefisit motorikPenurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Dugaan ankylosing spondilitisPenyalahgunaan obat dan alkohol Adanya riwayat kankerTemperatur 37,8 C (100, F)Tidak ada perbaikan dalam 1 bulanIndikasi Foto Polos pada Penderita dengan Nyeri Pinggang
Karakteristik Nyeri Pinggang Mekanikal non-spesifikLetak (satu atau lebih yang berikut)Rasa tidak enak daerah pinggangNyeri sentral, biasanya diatas L5Nyeri kaki dan atau parestesia dalam distribusi skiatik Nyeri bokong atau lateral belakang uni atau bilateralSifat
Nyeri episodik atau siklik di usia pertengahan Timbul dari L3-S1Kaku pagi yang berkurang ketika berdiriBerhubungan dengan postur tubuh
Distribusi nyeri padaNyeri PinggangMekanikal
Program Manajemen Konservatif untuk Nyeri PinggangEdukasi pasienAktifitas fisik terkontrol, tirah baring, latihanTerapi obat: analgesik, NSAID, muscle relaxant dan anti depresanPhysical modalities : ice massage, hot packs, ultrasound, TENSTerapi suntikan Neuro-intervensi
Manajemen aktif: Informasi untuk pasienSakit pinggang jarang karena penyakit yang serius dan kebanyakan orang tidak mengalami kerusakan spinalKebanyakan pasien tidak membutuhkan X-rays dan tes darahBanyak sakit pinggang berat membaik dalam beberapa hari minggu; gejala sedang bisa bertahan sampai beberapa bulanRekurensi sering10% memiliki gejala yang persisten dalam 1 tahun tetapi sebagian besar dapat melanjutkan hidup normalSemakin lama seseorang tidak bekerja karena nyeri pinggang, maka semakin lama pula untuk dapat kembali bekerja
Terapi obat-obatan untuk Nyeri PinggangPanduan AHCPR, Agency for Health Care Policy and Research (1994) U.SRecommended medications:AcetominophenNSAIDsOptional medications:muscle relaxantsopioids for < 2 weeksRecommended against:opioids > 2 weeksoral steroidsantidepressants
OAINS analgesik ajuvan opioid lemah(kodein)parasetamolatau OAINS analgesik ajuvanNyeri kroniknyeri persistenatau meningkatOpioid kuat OAINS Analgesik ajuvanAnalgesic ladder dari World Health Organisation (WHO)Toleransi nyeriAmbang nyeriRingan Sedang Berat
Nyeri Pinggang dengan tanda-tanda neurologi
(HNP, Spondilolistesis, Spondilolisis, Spinal stenosis)
Nyeri Pinggang Mekanikal
Strain otot
Spondilolistesis
Herniasi diskus
Osteoartritis
Stenosis spinal
Usia
20-40
20-30
30-50
Diatas 50
Diatas 60
Pola nyeri
Lokasi
awal
Pinggang
Pinggang
Pinggang
Pinggang
Kaki
- Onset
Akut
Pelahan
Akut
Pelahan
Pelahan
- Berdiri
+
+
-
+
+
- Duduk
-
-
+
-
-
- Fleksi
+
+
-
-
- Ekstensi
-
+
-
+
+
- SLR
-
-
+
-
+ (stress)
Foto polos
-
+
-
+
Saraf Skiatik (kuning) 2 Sakrum 3 Tulang panggulKuning = Saraf, Merah = Arteri, Biru = Vena
Kelainan pada lumbal yang menyebabkan kompresi pada saraf skiatika Herniasi diskus (HNP): penyebab tersering skiatika Penyakit diskus degeneratif. Penyakit diskus degeneratif, menyebabkan lemahnya diskus yang dapat merupakan prekursor untuk herniasi diskus Lumbar Spinal Stenosis adalah penyempitan jalur persarafan karena degenerasi diskus dan atau artritis sendi facet. Isthmic Spondylolisthesis akibat stres fraktur yang sering pada L5. Fraktur dikombinasi dengan kolapnya ruang diskus dapat diikuti dengan selipnya vertebra kedepan pada segmen S1. Proses ini dapat menyebabkan akar saraf L5 menjadi terjepit saat meninggalkan tulang belakangTumor spinal dan Infeksi (jarang)
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Herniasi Diskus (HNP)
Karakteristik herniasi diskus akutUmur : 30-50 tahunLokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawahRasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di kaki,Faktor yang memberatkan :meningkat dengan membungkuk atau duduk, berkurang dengan berdiriTanda klinis : SLR positif, kelemahan, reflek asimetri
Diagnosis
Riwayat Pemeriksaan fisikPenunjang
Terapi Terapi fisik. Manipulasi osteopathic/chiropractic .Obat-obatan OAINs Steroid oral (contoh: prednisone atau methylprednisolone) Injeksi epidural (cortisone) .
Penyakit degeneratif diskus Lumbal
Spinal Stenosis
Karakteristik Stenosis SpinalUmur lebih dari 50 tahunLokasi nyeri pinggang sampai tungkai bawah, sering kali bilateralSifat nyeri menusuk, seperti menikam, rasa seperti ditusuk-tusuk jarumFaktor yang memberatkan: nyeri bertambah dengan jalan dan berkurang dengan dudukTanda klinis: sedikit penurunan ekstensi tulang belakang
Lumbar spinal stenosisPerbandingan kanal spinal normal dengan yang mengalami stenosis
Postur pasien spinal stenosisPenyempitan kanal beratdisebabkan oleh pembesaran sendi facet dan penambahan jaringan lunakUkuran yang lebih normalpada pasien yang sama.Tampak tersedia ruang besaruntuk saraf (ujung panah) dalam foramen (lubang saraf) MRI pada stenosis spinal
Terapi stenosis lumbalAnalgesik, OAIN terapi fisikinjeksi kortikosteroid epiduralPembedahan laminektomi dekompresi
Spondilolistesis
A B12
Degenerative spondylolisthesis
Isthmic spondylolisthesis
Diagnosis spondilolistesisAnamnesa adanya keluhan nyeri pinggang yang memberat saat beraktifitas dan ektensi spinal, tetapi berkurang dengan fleksi. Foto polos pandangan lateral
Terapi Istirahat Hindari angkat berat Obat anti-peradangan/ anti nyeri Pembedahan
Spondylolisis
Diagnosis Anamnesa Pemeriksaan fisikPemeriksaan neurologikFoto polos
Terapi Konservatif (75% berhasil), meliputi:- Istirahat - Analgesik anti-inflamasi- Pelemas otot - Pemanasan, stimulasi elektrik, lumbosakral ortotik. - Olah raga - Modifikasi gaya hidup Pembedahan (jarang)
Nyeri pinggang kronik dan nyeri pinggang inflamasi
Formulasi etiologis secara individual untuk pasien dengan nyeri kronis
SebabFaktor predisposisiFaktor presipitasiFaktor perpetuasiBiologisGenetik?Kecelakaan waktu kerjaEfek dari imobilitasPsikologisKurang perhatian waktu kecilTraumaTakut nyeri bertambah hebatMenghindari aktifitasInterpersonalriwayat penyakit keluargaResponse of employerOversolicitous care, litigation processTidak puas dengan pekerjaanSistem medis--Fokus utama pada nyeri somatik
Faktor risiko untuk menjadi nyeri pinggang menahun (Yellow flags)Sikap dan kepercayaan tentang nyeri pinggangTingkah lakuMasalah kompensasi Masalah diagnosis dan terapiEmosiMasalah keluargaMasalah pekerjaan
Pengobatan Nyeri Pinggang KronisNSAIDMuscle relaxant (eperisone HCl)Analgetik (non-narkotik; narkotik)AntidepresanAntikonvulsanLain - lain
Riwayat penyakit yang mungkin berkaitan dengan kegawatan (red flags)
Ada trauma
Berat pada usia muda ( fraktur
Ringan pada usia tua ( fraktur osteoporosis
Onset akut, nyeri panggul atau daerah testis
Nyeri pinggang karena kolik renal atau ruptur aneurisma aorta abdominalis
Nyeri memberat malam hari atau tidak sembuh saat istirahat/terlentang
Aneurisma aorta abdominalis, infeksi, metastase di korpus vertebra, mieloma multipel, tumor cauda equina, fraktur kompresi
Panas > 38( C
Malignansi atau infeksi
Riwayat kanker/ penurunan berat badan tak jelas
Malignansi, aneurisma aorta abdominalis (usia > 60 th)
Drug abuse (pengguna obat IV)
Infeksi HIV, DM, transplantasi organ, imunocompromise sekunder karena kemoterapi
Retensi urin
Sindroma kauda ekuina
KeganasanPada Tulangbelakang
Tanda-tanda yang mencurigakan keganasanRiwayat kanker Berat badan turun tanpa sebab yang jelasUsia lebih dari 50 tahunTidak membaik dengan terapiNyeri lebih dari 4 sampai 6 mingguNyeri malam hari/saat istirahat
Gambaran Osteomyelitis dengan foto polos
Wedge fractureBagian anterior vertebra hancur, tinggi vertebra berkurang, sehingga terjadikiposis. Jarang didapatkan kelainan neurologi.
Burst fractureJika keseluruhan korpus vertebramengalami kehancuran
AB12
Indikasi pembedahan pada pasien nyeri pinggangSkiatika dan kemungkinan herniasi diskusSindrom kauda equinaDefisit neurologis yang progresif dan beratDefisit neuromotor persisten setelah 4-6 minggu terapi konservatifSkiatika persisten lebih dari 4-6 mingguStenosis spinalDefisit neurologis progresif dan beratNyeri pinggang dan tungkai bawah persisten yang membaik dengan fleksi punggung dan berkaitan dengan stenosis spinalSpondilolistesisDefisit neurologis progresif dan beratStenosis spinal dengan indikasi seperti di atasNyeri pinggang hebat atau skiatika dengan gangguan fungsional berat yang menetap setahun atau lebih
RingkasanSebagian besar nyeri pinggang disebabkan oleh kelainan yang ringanDiagnosis nyeri pinggang sebagian besar dapat ditegakkan hanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologi.Pemeriksaan penunjang, radiologi dan laboratorium hanya dikerjakan jika didapatkan tanda-tanda bahaya (red flags).Analgesik, obat anti-inflamasi dan pelemas otot (muscle relaxant) adalah terapi obat utama pada sebagian besar kasus nyeri pinggang.Pengetahuan tanda-tanda nyeri pinggang berat adalah hal yang penting, agar dapat melakukan perujukan secara tepat.
TERIMA KASIH
*A patient with the typical stooped rigid posture of ankylosing spondylitis. The hip joints have also ankylosed in this patient.