Download - Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Transcript
Page 1: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

LAPORAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK

TERGANGGU

OLEH :

LAILI KHAIRANI

H1A 007 033

PEMBIMBING :

dr. Dewi Wijayanti, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUD PRAYA

2012

1

Page 2: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik merupakan suatu keadaan dimana kantung gestasi berada diluar

kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 50 kehamilan. Hal yang menyebabkan

besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu

penyebab terbesar kematian ibu pada triwulan pertama dari kehamilan.

Resiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisa menjadi normal.

Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan

pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan. Apabila seseorang

mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan tersebut harus cepat diakhiri karena besarnya

risiko yang ditanggungnya.

Prinsip dasarnya jika pada wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau

keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan kehamilan

ektopik terganggu. Gambaran klinik kehamilan ektopik yang terganggu amat beragam. Sekitar

10 – 29% pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai kemungkinan untuk

terjadi lagi. Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik

mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya.

2

Page 3: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Definisi

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri,

yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.

Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars

interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat

ektopik.1

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah

kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut

sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus

ruptur pada dinding tuba.1,3

3

Page 4: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

2. 2. Epidemiologi

Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang

spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis

konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9.

Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-

faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit

radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan

terapi induksi superovulasi.

Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir

yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun

1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada

yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Sebagian besar wanita yang mengalami

kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi

kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1

4

Page 5: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Didapatkan 2% dari keseluruhan kehamilan merupakan kehamilan ektopik. Pada kehamilan

ektopik ini merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama, serta bertanggung

jawab atas 9% dari seluruh kematian yang terjadi pada ibu hamil.6

2. 3. Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya

tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang

berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu.

1. Faktor Mekanis

Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam

kavum uteri, antara lain:

Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan

mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu.

Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi

hasil zigot pada tuba falopii.

Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau

endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen

Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi.

Namun ini jarang terjadi

Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk

memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi

Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada

adneksia

Penggunaan IUD.

2. Factor Fungsional

o Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang

abnormal

o Refluks menstruasi

o Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron

3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi

4. Hal lainnya, seperti riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya.4

5

Page 6: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada

ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel

pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars

interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan

infundibulum tuba.

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya

tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan

dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba,

atau nidasinya di tuba dipermudah.

Beberapa pembagian yang berbeda mengenai factor-faktor yang memegang peranan

dalam hal ini adalah sebagai berikut:

1. Factor dalam lumen tuba

a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba

menyempit atau membentuk kantong buntu.

b. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering disertai

gangguan fungsi silia endosalping.

c. Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen

tuba menyempit.

2. Faktor pada dinding tuba

a. Endometriosis tuba dapat mempermudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam

tuba;

b. Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang

dibuahi di tempat ini.

3. Factor di luar dinding tuba

a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan

telur.

b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

4. Factor lain

6

Page 7: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

a. migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya

dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur

yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.

b. Fertilisasi in vitro.

2. 4. Faktor Resiko

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan

ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik

yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor risiko

kehamilan ektopik adalah:

a. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15%

setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik

kedua.

b. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-

4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena

dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang

sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

c. Kerusakan dari saluran tuba

2. 5. Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan

halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi

secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan

telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan

kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot

endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan

7

Page 8: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan

desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk

ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan

janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding

tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan

trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua.

Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan

berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada

kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang

degenerative.

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin

tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur

kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib

kehamilan dalam tuba yaitu:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi

kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh

apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales

pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut

bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau

seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba

dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang

berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan

8

Page 9: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas

dan akan membentuk hematokel retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada

kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih

lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan

muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma

ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila

ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah

menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur

terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan

ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba

kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada

tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi

seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan

dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi

kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan

makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya

misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.1,2

2. 6. Jenis Kehamilan Ektopik

1) Kehamilan Pars Interstisialis Tuba

Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan

ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini

9

Page 10: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi

sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian.

Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum

abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan

melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.

2) Kehamilan ektopik ganda

Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine.

Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya

berkisar 1 di antara 15.000 – 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.

Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang

terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan

dan 2 korpora lutea.

3) Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan

atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni :

a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium

d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium

dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada

kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami

kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran

yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput

mudigah.

10

Page 11: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

4) Kehamilan servikal

Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum

servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan

berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.

Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh

karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak

perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.

Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut:

a. Ostium uteri internum tertutup

b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-

glass uterus

5) Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup

zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar

misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan

demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari

kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam

keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh yang akan

terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.1

2. 7. Manifestasi Klinis

11

Page 12: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Gambaran klinis secara umum tergantung dari lokasi terjadinya. Tanda dan gejalanya sangat

bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil

pemeriksaan laboratorium antara lain4 :

a. Keluhan gastrointestinal

Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri

pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening.

Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan

dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis.

b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis

Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan

menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah

atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum rupture terjadinya.

c. Amenore

Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah

karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai

periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru.

d. Spotting atau perdarahan vaginal

Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan,

namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan

mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan

dapat terputus-putus atau terus-menerus.

e. Perubahan Uterus

Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada

kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami

12

Page 13: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau

10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa

ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.

f. Tekanan darah dan denyut nadi

Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan

tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi

untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai

bradikardi serta hipotensi.

g. Hipovolemi

Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda

yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua

perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.

h. Suhu tubuh

Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang

lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan

gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura

dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38⁰ C.

i. Masa pelvis

Masa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi serta

posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis.

Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat

teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus.

Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan

palpasi.

13

Page 14: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

j. Hematokel pelvik

Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh

perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya.

Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun

darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan

adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.4

Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan

diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus-kasus kehamilan

ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis.1

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun

dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus

tuba atau ruptur tuba.

1. Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk

diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan

haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,

sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin

terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-

25% kasus.3

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut

bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang

teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih

harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan

laparoskopi.3

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur

yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid

14

Page 15: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-

sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik

kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.3

2. Kehamilan ektopik terganggu

Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak

yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda

bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya

tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada

ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi

meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas

pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah

masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah

dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik

terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan

desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi

perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human

chorionic gonadotropin).1

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan

tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan

serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5 Pada

abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran

dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum

Douglas.1,2

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau

menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian

15

Page 16: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi

apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan

yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.3

2. 8. Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian

besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum

keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG),

laparoskopi atau kuldoskopi.1

Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala

subyektif kehamilan muda.1 Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan

pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah

ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak

terlalu spesifik atau juga sensitif.

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut

tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit

menggembung dan nyeri tekan.1 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat

didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan

kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum

Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu

kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. (Ilmu kebidanan)

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi

dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan

teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah

memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita

16

Page 17: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan

bentuk dari kehamilan ektopik.

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna

dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. terganggu, terutama bila ada tanda-tanda

perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi

harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1 Perhitungan leukosit

secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk

membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah

leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1

Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan

melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon β human chorionic gonadotropin (β-hCG) dalam

urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal

menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan

pada urin ialah 20–50 IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan

ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human

chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positif juga

tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan

kehamilan ektopik cenderung memiliki level β-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan

intrauterin.

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam

kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

Teknik kuldosentesis yaitu :

- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

- Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan

traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan

17

Page 18: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

- Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan

pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau

berupa bekuan-bekuan kecil.

Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang

pecah.

- Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah

(nanah harus dikultur).

- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari

arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah

mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu

kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas

dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada

kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi

lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik

apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik,

alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,

tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit

visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

2. 9. Tatalaksana

18

Page 19: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa

penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi.

Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga

abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi

(pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan

perlekatan perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun

salpingoooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba

tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum

mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba

berfungsi.1

Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum

uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin

dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan

umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan.

Serta memberikan transfusi darah.1

Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan

dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi

ataupun oovorektomi.4 Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang

sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin

sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif.1

2. 10. Prognosis

Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan

dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik

terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril

(tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat

juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.1

Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk

terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik

terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik

terganggu berulang.5

19

Page 20: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam

kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari

sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang.2

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Selamin

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Sasak/ WNI

Alamat : Grupuk/Kuta20

Page 21: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Pekerjaan : IRT

Rekam Medik : 290400

Tgl MRS : 18/09/2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari Puskesmas Kuta dengan Abdominal Pain et causa Suspek KET. Pasien

mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dan

semakin memberat sampai pasien tidak dapat beraktivitas sejak kemarin pukul 16.00 WITA

(18/09/2012). Nyeri dirasakan pada seluruh perut bagian bawah. Selain itu pasien juga

mengeluhkan merasa mual dan muntah-muntah sebanyak 4 kali. Dan sejak 1 bulan yang lalu

pasien mengalami terlambat haid.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi, dibetes

mellitus, asma, disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Didalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Dari dalam keluarga riwayat

hipertensi, asma, diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

Riwayat Obstetri:

Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 13 tahun, Lama haid 7

hari. Pasien memiliki siklus haid yang teratur (28 hari).

HPHT: 22 Juli 2012.

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

I. Laki-laki, 8 tahun, di Puskesmas, Bidan, Hidup

II. Laki-laki, 8 tahun, di Puskesmas, Bidan, Hidup

21

Page 22: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

III. ini

Riwayat KB : Menggunakan suntik 3 bulan

Kronologis :

18/09/2012 (Pukul 23.45)

Pasien atas nama Kati, usia 30 tahun. Datang ke Puskesmas dengan mengeluhkan nyeri perut

sejak tadi sore, mual (+), muntah 2 kali, BAB (-), BAK (+) nyeri saat BAK, flatus (+).

Dilakukan tes Kehamilan, hasilnya (+).

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : E4M6V5

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Frekuensi respirasi : 24 x/menit

Temperatur : 36, 4oC

Status generalis:

Kepala : Normocephali

Mata : Anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Distensi (+), defans muscular di keempat kuadran abdomen, nyeri tekan

pada semua dinding abdomen.

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat +/+

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : lemah

22

Page 23: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

Tek. Darah : 110/70 mmHg

N : 88 x/mnt

RR : 24 x/mnt

T : 36,8 °C

Kepala – Leher

Kepala : bentuk simetris, deformitas (-)

Mata : anemis +/+, ikterik -/-

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

Thorax-Cardiovascular

Inspeksi : dinding simetris, gerak simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus vokalis (+/+)

Perkusi : paru (sonor), jantung (sulit dievaluasi)

Auskultasi :

Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), luka bekas operasi (-), striae gravidarum (-)

Auskultasi : bising usus (+) N

Palpasi : nyeri tekan (+).

Perkusi : timpani

Ekstremitas atas

deformitas (-), edema (-), pembesaran KGB(-), akral hangat

23

Page 24: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

IV. STATUS GYNECOLOGY

Abdomen :

Inspeksi → bentuknya normal, tidak tampak adanya pembesaran, tidak ada tanda-

tanda peradangan, bekas operasi (-).

Palpasi → defense muscular (-), nyeri tekan (+), TFU tidak teraba.

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-)

Porsio licin, nyeri goyang porsio (+).

Penonjolan kavun douglas, nyeri perabaan (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium:

WBC : 13,9

RBC : 2,84

Hb : 8,7

HCT : 24,4

MCV : 86,0

MCH : 30,7

MCHC : 35,6

VI. DIAGNOSIS

Kehamilan Ektopik Terganggu dengan Anemia sedang

24

Page 25: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

VII. RENCANA TINDAKAN

• pro cito laparatomi

• pro transfusi whole blood 1 kolf

VIII. FOLLOW UP

Jam S O A P

14.00

19/09/2012

Pasien

mengeluhkan

masih nyeri

pada bekas

operasi

KU :sedang

Kes:

composmentis

TD : 110/70

N : 88/ menit

RR: 24/menit

T:36oC

Mata: anemis

+/+

Post

Laparotomi ec

Laparotomi +

Anemia

- Observasi

keadaan

umum dan

vital sign

- Tranfusi WB 1

kolf

20/09/2012 - KU :sedang

Kes:

composmentis

TD : 110/70

N : 88/ menit

RR: 24/menit

T:36oC

-

25

Page 26: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

BAB IV

PEMBAHASAN

Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasi-lokasi selain

cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Kehamilan ektopik pada

dasarnya disebabkan oleh segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri(6).

Pada kasus ini kehamilan terjadi di pars fimbrae sehingga secara rasional sesuai dengan etiologis

umum seperti yang disebutkan diatas, namun secara lebih mendetail faktor resiko yang melatar

belakangi terjadinya hal tersebut belum jelas karena dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan

penunjang yang dilakukan tidak menunjukan tendensi ke faktor resiko tertentu.26

Page 27: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Dari gejala subjektif dan temuan objektif pada kasus ini di peroleh manifestasi klinis

berupa nyeri perut yang terjadi secara tiba-tiba, lemas, anemis, nyeri tekan seluruh lapang

abdomen, nyeri goyang porsio dan cavum douglas menonjol. Manifestasi klinis tersebut terjadi

akibat komplikasi dari pendarahan intra abdominal yang terjadi secara terus-menerus. Darah

yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien akan

ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense

musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia

pada pasien dan bila pendarahan yang terjadi banyak maka akan timbul gejala gangguan

hemodinamik yaitu syok hipovolemik akibat kehilangan darah yang berlebihan. Selanjutnya

akan timbul Hematosalping yang teraba sebagai tumor di sebelah uterus dan adanya Hematokel

Retrouterina sehingga kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang

porsio).

Pada saat laparotomi di temukan asal kehamilan dari fimbrae tuba sinistra dengan ukuran

janin yang cukup besar dan terjadi pendarahan yang sifatnya aktif sehingga tindakan operasi

yang sesuai ialah menghentikan pendarahan dan dilakukan fimbraektomi. Fimbraektomi

dikerjakan karena massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi

dengan cairan bertekanan. Tindakan tambahan yang dikerjakan adalah pemasangan drainase

dengan tujuan untuk memantau pendarahan dalam rongga abdomen apakah masih berlangsung

atau tidak. Jika tidak ada pendarahan dapat diindikasikan oleh berkurang atau tidak ada residu

dalam botol penampung residu drain tersebut.

27

Page 28: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat :

Yayasan Bina Pustaka.

2. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu

Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005;

250-8.

3. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 198-10.

4. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri

William (William’s Obstetri). Edisi XVIII. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2005; 599-26.

28

Page 29: Lapsus Kehamilan Ektopik Terganggu

5. Schwart SI, Shires TS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu

Bedah. Edisi VI. Editor: Spencer FC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000;

599-06.

6. Fortner, Kimberly B.; et al_2007_THE JOHNS HOPKINS MANUAL OF

GYNECOLOGY AND OBSTETRICS_3rd EDITON_Lippincott Williams & Wilkins

Philadelphia.

29