Download - laporan ugd

Transcript
  • Keluhan UtamaBAB cair dan muntah-muntah

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien sejak 7 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair sebanyak 15 kali, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan tidak terdapat ampas. Selain itu pasien juga mengeluhkan muntah-muntah sebanyak 5 kali, muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan perutnya melilit. Pasien merasa lemas dan mengeluhkan demam sampai menggigil. Awalnya pasien mengaku minum minuman mogu-mogu 9 jam SMRS yang dibeli di Indomaret, 2 jam kemudian pasien merasa perutnya melilit, kemudian pasien mulai diare. Selama 1 hari ini pasien mengaku pagi hari sarapan di rumah, siang hari makan di restoran bersama keluarga pukul 13.00 (12 jam SMRS), namun yang mengalami diare hanya pasien dan adik pasien. Untuk mengurangi keluhan pasien hanya banyak minum air putih, dan minum obat yang dibeli di apotik yaitu new diatab, dan panadol. BAK tidak ada keluhan.

  • *12 jam SMRS7 jam SMRSMakan di restoran bersama keluargaMinum mogu mogu bersama adiknyaPagi hariSarapan dirumah

    26/8/2015BAB cair + > 15x/hari, darah -, lendir -, ampas -Mual + Muntah + 5xNyeri perut melilit

  • Riwayat Penyakit Dahulu

    (-) Cacar(-) Cacar Air(-) Difteri(-) Batuk Rejan(-) Campak(-) Influenza(-) Tonsilitis(-) Khorea(-) Demam Rematik Akut(-) Pneumonia(-) Pleuritis(-) Tuberkulosis(-) Malaria(-) Disentri(-) Hepatitis(-) Tifus Abdominalis(-) Sifilis(-) Gonore(-) Hipertensi(-) Ulkus Ventrikuli(-) Ulkus Duodeni(-) Gatritis(-) Batu Empedu(-) Batu Ginjal(-) Hernia(-) Penyakit Prostat(-) Wasir(-) Diabetes(-) Alergi(-) Tumor(-) Penyakit Pembuluh(-) Perdarahan Otak(-) Psikosis(-) Neurosis(-) Operasi(-) Kecelakaan(-) Lain-lain

  • Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi disangkalSakit jantung disangkalKencing manis disangkalPenyakit paru : Ibu pasien TB Asma disangkalKanker disangkal

  • Kebiasaan SosialMerokok (-)Minum kopi ( -)Minum minuman alkohol disangkalSering olah raga futsal 1 kali seminggu

  • Anamnesis Sistem (-) Bisul(-) Rambut(-) Keringatan(-) Ikterus (-) Sianosis (-) PtechieKepala(-) Trauma(-) Nyeri kepala(-) Sinkop(-) Kepala melayangMata(-) Nyeri(-) Radang(-) Sekret(-) Ggn penglihatan(-) Anemis(-) Ketajaman penglihatanTelinga(-) Nyeri(-) Tinitus(-) Sekret(-+) Ggn pendengaran(-) Kehilangan pendengaranHidung(-) Trauma(-) Ggn penciuman(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Sekret(-) Pilek(-) Gejala penyumbatan

    Tenggorokan(-) Nyeri menelan(-) Perubahan suaraLeher(-) Benjolan(-) Nyeri

    Mulut(-) Gusi berdarahDada: Jantung/Paru(-) Nyeri dada(-) Ortopnoe(-) Berdebar(-) Sesak napas(-) Serangan asma(-) Batuk darah(-) BatukAbdomen: Lambung/usus(-) Rasa kembung (+) Nyeri perut(+) Mual (-) Perut membesar(+) Muntah (-) Wasir(-) Muntah darah (-) Konstipasi(-) Sukar menelan (-) Tinja darah(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

  • Anamnesis SistemSaluran kemih(-) Disuria (-) Kencing manis(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria(-) Hematuria (-) Retensi urine(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat(-) Nanah Saraf dan otot(-) Anestesi(-) Sukar mengingat(-) Paresthesia(-) Ataksia(-) Otot lemah kiri(-) Hiperestesia(-) Tidak sadar(-) Pingsan(-) Kejang(-) Kedutan (tic)(-) Afasia(-) Vertigo(-) Amnesia(-) DisartriaEkstremitas(-) Bengkak(-) Nyeri sendi(-) Deformitas(-) Sianosis(-) gatal(-) Luka (-) nanah(-) Atropi

  • Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : komposmentisTekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 96 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37,8 CSianosis : -Udema : -BB : 70 kgTB : 171 cmBMI : 70 kg/1,71x1,71= 23,9

  • Pemeriksaan fisikKepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Mata cekungKonjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, Isokor,Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ tidak lapang, mukosa livid -/-, sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan maksilaris -/-Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1Gigi dan mulut: bibir tidak sianosis, lidah ditengah, papil lidah tidak atrofi, gusi tidak tampak hiperemis, tidak tampak karies gigi. Oral higienis kesan cukup Leher: JVP 5 - 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.KGB: Tidak membesar

  • Pemeriksaan Fisik Paru Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris Perkus : Paru kiri dan kanan sonor Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-, rales -/-Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sinistra Perkusi: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis sternal dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra Kesan : Tidak ada pembesaran jantung Auskultasi : Normal, BJ I dan BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

  • Abdomen Inspeksi: Inspeksi rata, caput medusa tidak ada Auskultasi: Bising usus (+), normal 10x/menit Palpasi: Nyeri tekan (+) di epigastrium, supel, hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular (-) Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomenEkstremitas: Atas: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, edema (-) , turgor menurunBawah: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, edema (-), turgor menurunPemeriksaan Fisik

  • Rencana PemeriksaanDarah perifer lengkapElektrolit

  • Hematologi31/8/15Nilai NormalHb13 g/dl13 - 17 g/dLEritrosit6,65 juta/ul4.4 - 5.9 juta/uLLeukosit21,46ribu/ul3800-11000/mm3Basofil0%0 1 %Eosinofil0%2 4 %Batang0%3 5 %Segmen81%50 70 %Limfosit14%25 40 %Monosit5%2 8 %Hematokrit42,1 %40 52 %Trombosit304 ribu/ul150 440 ribu/ uLMCV63,3 fL80 100 MCH19,5 pg26 34 MCHC30,9,%32 36

  • ElektrolitHasilNilai NormalNatrium (Na)145,8135 145 mmol/LKalium (K)3,713.5 5.0 mmol/LChlorida (Cl)107,197 110 mmol/L

  • TANDA KLINIS SKOR TANDA KLINIS SKOR1. Muntah 1 8. Facies cholerica2 2. Turgor kurang 1 9. Sianosis 0 3. Akral dingin 0 10. TD < 90 mmHg 0 4. Washer woman's hands 0 11. TS < 60 mmHg 0 12. Apatis 0 5. Nadi >120/mt 0 13. Somnolen/sopor 0 6. Nafas >30/mt 0 14. Usia > 50 th 0 7. Vox cholerica 0 15. Usia > 60 th 0 SISTEM SCORE :Pemeriksaan Fisik

  • RingkasanPasien sejak 7 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair sebanyak 15 kali, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan tidak terdapat ampas. Selain itu pasien juga mengeluhkan muntah-muntah sebanyak 5 kali, muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan perutnya melilit. Pasien merasa lemas dan mengeluhkan demam sampai menggigil. Awalnya pasien mengaku minum minuman mogu-mogu 9 jam SMRS yang dibeli di Indomaret, 2 jam kemudian pasien merasa perutnya melilit, kemudian pasien mulai diare. Selama 1 hari ini pasien mengaku pagi hari sarapan di rumah, siang hari makan di restoran bersama keluarga pukul 13.00 (12 jam SMRS), namun yang mengalami diare hanya pasien dan adik pasien. Untuk mengurangi keluhan pasien hanya banyak minum air putih, dan minum obat yang dibeli di apotik yaitu new diatab, dan panadol. BAK tidak ada keluhan.RPD : -

    Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 96 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37,8 C

    Abdomen : Nyeri tekan (+) di epigastrium, bising usus (+) 15 x meningkat,

    Lab : leukosit 21,46ribu/ulSistem Skor = 4

  • DiagnosisGastroenteritis akut Score 4

  • Rencana TerapiTerapi Suportif :Rehidrasi inisial : 4/15x 70 kg x 0,1 x 1 L= 1,8 L RL dalam 2 jam pertamaCairan maintenance : 2500 cc /hariI kolf RL 500 cc/8 jamMinum 1000 ccDiet lunak, tidak pedas, tidak merangsang

    Terapi SimtomatikMetoclopramide 3 x 1 amp (10mg/2ml)Ondansetron 3 x 4 mg IVTerapi ;Levofloxacin 1 x 500 mg IVNew diatab (attapulgit) 3 x 2 tab*

    **paresthesia artinya kesemutan**HbA1cBaik : 8%**