Download - Laporan Studi Kasus Penatalaksanaan Diet Pada Pasien Suspect Gastritis Di Ruang Interna Pria Rsud Dr h Chasan Boesoirie Ternate Magk Caly

5/24/2018 Laporan Studi Kasus Penatalaksanaan Diet Pada Pasien Suspect Gastritis Di Ruang Interna Pria Rsud Dr h Chasan Boesoirie Ter...

LAPORAN STUDI KASUS PENATALAKSANAAN DIET PADA PASIEN

SUSPECT GASTRITIS DI RUANG INTERNA PRIA RSUD Dr. H.

CHASAN BOESOIRIE TERNATE

OLEH :

M. SADLI UMASANGAJI

NIM : 09254

MAHASISWA JURUSAN GIZI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE


LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN STUDI KASUS PENATALAKSANAAN DIET PADA PASIEN

SUSPECT GASTRITIS DI RUANG INTERNA PRIA DI RSUD Dr. H. CHASAN

BOESOIRIE

Telah disetuui !ada Juli "#$"

Cli%i&al Su!er'is(r Cli%i&al I%stru&t(r

Ni)*a+at, A*ra- S.SiT- M.Kes Ir*a Irahi*- AMG

NIP. $/0##/$$ $/12#3 " ##0 NIP. 14# ##3 /25


KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah menolong hamba-Nya

menyelesaikan laporan studi kasus ini dengan penuh kemudahan sehingga

penulis dapat menyelesaikan laporan studi kasus dengan judul

Penatalaksanaan Diet Pada Pasien Suspect Gastritis di nterna Pria !S"D

Dr# $# %hasan &oesoirie Ternate'#

(aporan ini berisi tentang semua kegiatan asuhan gi)i mulai dari

mengin*entarisasi data subjekti+ dan objekti+, pengkajian data dasar

pasien, identi+ikasi masalah gi)i sampai merencanakan asuhan terapi gi)i

tersebut serta melakukan monitoring dan e*aluasi pelayanan gi)i pada

pasien#

Dalam penyelesaian laporan studi kasus ini telah banyak berbagai

pihak yang membantu# leh karena itu penulis ucapkan terima kasih

kepada.

/# bu 0artini 1# Ali, S#Pd, 1#0es selaku Direktur Politeknik 0esehatan0emenkes Ternate#

2# Direktur !S"D Dr# $# %hasan &oesoirie Ternate#3# Pudir , Pudir , dan Pudir Politeknik 0esehatan 0emenkes

Ternate#

4# 0epala nstalasi Gi)i !S"D Dr# $# %hasan &oesoirie Ternate#5# bu !ugaya 1# Panda6a, S#0p, 1#0ep selaku 0etua 7urusan Gi)i8 b Ni t A S SiT 1 0 l k S k t i 7 Gi i d


;# Semua dosen jurusan gi)i yang telah banyak memberikan bimbingan,saran dan dukungan selama melakukan studi kasus#

/


DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN .................................................... i

KATA PENGANTAR ........................................................... ii

DAFTAR ISI ....................................................................... iv

DAFTAR TABEL .................................................................. vi

DAFTAR GRAFIK ............................................................... vii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................... viii

BAB I. PENDAHULUAN .................................................... 1

A# (atar &elakang ######################################################## /

Tujuan #################################################################### 2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .......................................... 3

A# Gambaran "mum Gastritis ####################################### 3

Penatalaksanaan Diet ############################################### ;

BAB III. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI ASUHAN

GIZI ......................................................................... 11

A. Rencana As!an Gi"i ......................................... 11

B. I#$%e#en&asi As!an Gi"i ................................ 1'

BAB I(. HASIL M)NIT)RING E(ALUASI ........................ 1*

BAB (. PEMBAHASAN ...................................................... 1+

A# !encana Terapi Diet ################################################ /:

$asil 1onitoring Skrining Gi)i#################################### /;

/ 0 i > i d ? t Gi i /;


D# >*aluasi Asuhan Gi)i ################################################ 25

/# ndikator 0eberhasilan Asuhan Gi)i ####################### 25

2# !encana Tindak (anjut ######################################### 28

BAB (I. KESIMPULAN DAN SARAN ................................. ,*

A#0esimpulan ############################################################## 29

Saran ###################################################################### 2:

DAFTAR PUSTAKA################################################################ 2;


DAFTAR TABEL

/# Tabel /# Perkembangan Pengukuran Antropometri 232# Table 2# Perkembangan Pemeriksaan (aboraturium 234# Tabel 3# Perkembangan Pemeriksaan =isik 0linis 24


DAFTAR GRAFIK

/# Gra+ik /# Asupan >nergi ################################################################ 25 $$$ "alam entu!ma!anan luna!.D Pasien ti"a! maumeng(nsumsi i!an a!alang!arena ta!ut a!an menyea!anatu!.DHasil reall menu sehari 2+Beruari +01+5:A 46. Kal 27+85

PA 1E.B gr 23.185LA 3.3 gr 2E.785KHA 11E.7 gr 2.685

Ri-a.at Gizi Da*re!uensi ma!an pasien 3 !alisehari.D Ma!anan p(!(! yang seringa"alah nasi, "i!(nsumsi setiap

!ali ma!an 23 !ali5 seanya!+00 gr.D Lau! heani yang sering"i!(nsumsi a"alah i!an2"i!uah5, "i!(nsumsi # 3 !alisehari seanya!nya 0 gr.

@e!anan "arah tinggi

$nta!e ma!anan !urang

pengetahuanerhuungan "enganma!anan "an at gii"isea!an !arena!urangnya in'(rmasi"itan"ai "engan %arangmeng(nsumsi lau!naati, "an uah.

1714.73 +8A

4A 34.73 gr*hari

"ar5o*idrat1714.73 608

A 7

A +1+.4+ gr*hari

Cara Pe+esanan Diet6Ren"ah >aram 2R>5 $$$"an Ma!anan Luna! 2ML5.


D Lau! naati %arang "i!(nsumsi.D =ayur yang sering "i!(nsumsia"alah "aun pepaya 2"ireus5,"i!(nsumsi # 1 !ali sehari,seanya! B gr.D


@ernate, Maret +01+

&linial =uperCis(r &linial $nstrut(r

Rugaya M Pan"aa, =.Kp, M.Kep Nursiami Hami", m" >N$P. 14B+0E++ 144603 + 001 N$P.14E6011 +0043 + 001


CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PTGT

(Proses Terapi Gizi Terstandar)

MONITORINGEVA#UASI Na+a 6 N.% #Re&ister 6 $,777,

Tan&&a Antropo+etri3io/i+ia Cini/

(!isi/)Dietar. Ed/asi

Identi8i/asiMasaa* 3ar

Ren9ana Tinda/#an2tNiai Nor+a

+B*0+*1+ ii A+7.B1 2=tatus

>ii ?Cereight5

KU : sa"ar@ensi : 10*40mmHgNa"i : EE )*m

=uhu : 36&

A 46. Kal27+85PA 1E.B gr23.185LA 3.3 gr 2E.785

KHA 11E.7 gr2.685

Men"apat!an R>$$$ "an Ma!ananluna!

+E*0+*1+ KU : sa"ar@ensi : 130*E0mmHgNa"i : EE )*m

A 434.6 Kal266.+85PA 3.34 gr266.85LA 1B.13 gr273.785KHA 1.+ gr

2B+.485

Na'su ma!anpasien ai! tetapipasien ti"a!meng(nsumsii!an a!alang,ma!anan g(reng!arena ta!ut

atu!.


untu! tetapmempertahan!anna'su ma!ansertamen%elas!antentang!eutuhangiinya, tentangma!anan yangai! "i!(nsumsi"an "ihin"ari.

+4*0+*1+ KU : sa"ar@ensi : 160*100mmHgNa"i : EE )*m=uhu : 36&

A 46. Kal27+85PA 1E.B gr23.185LA 3.3 gr 2E.785KHA 11E gr

2.685

K(nsumsima!anan pasienmenurunsehingga"ieri!an m(tiCasiuntu! tetap

mening!at!anna'su ma!an "anmenanya!an ilama!anan pasien"iganti "enganma!anan yangti"a!menimul!analergi, mau!ah

pasien untu!meng(nsumsima!anannya.

Men"apat!an R>$$$ "an Ma!ananluna!

01*03*1+


Na"i : E7 )*m=uhu : 36&

267.85LA 16.3 gr271.385KHA 136 gr263.685

lau! heani yang"ieri!an "anmulaimenghais!anma!anan tetapimasih elummeng(nsumsilau! naati "ansayur sehingga

"ieri!an m(tiCasiuntu! maumeng(nsumsima!anan yang"ieri!an.

@ernate, Maret +01+

&linial =uperCis(r &linial $nstrut(r

Rugaya M Pan"aa, =.Kp, M.Kep Nursiami Hami", m" >N$P. 14B+0E++ 144603 + 001 N$P.14E6011 +0043 + 001


Perencanaan Menu SehariKeterangan : M. Sadli

Makanan Lunak NIM : 09254

Hipertensi Semester: VI

Nama : Ny. L Sex : P Umur : 60 Th. Berat : 64 kg. Tinggi : 161 cm. Tgl : 29-02-12

Waktu Menu Bahan Berat ENERGI Protein (gr) LMK H A Ca F Fe Vit. A Vit. B1 Vit. C Na K Chols Serat

( gr ) Kal Hwn Nbt (gr) (gr) (mg) (mg) (mg) (SI) (mg) (mg) ( mg ) ( mg ) ( mg ) (gr)

Pagi Bubur Beras giling 75 270 0 5.1 0.525 59.18 4.5 105 0.6 0 0.09 0 3.75 75 0 1.5

Ikan masak kering kayu Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Kecap 5 2.3 0 0.29 0.065 0.45 6.15 4.8 0.285 0 0 0 200 25 0 0

Tahu goreng saos tomat Tahu 25 17 0 1.95 1.15 0.4 31 15.75 0.2 0 0.015 0 3 37.75 0 0.125

Saos tomat 5 4.9 0 0.1 0.02 1.225 0.6 0.9 0.04 94 0.005 0.55 0 0 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tumis waluh wortel Labu waluh 50 14.5 0 0.55 0.15 3.3 22.5 32 0.7 90 0.04 26 0 0 0 0

Wortel 25 10.5 0 0.3 0.075 2.325 9.75 9.25 0.2 3000 0.015 1.5 17.5 61.25 0 1.25

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 462.7 8.5 8.39 14.04 66.88 84.8 267.7 2.525 3259 0.19 28.05 274.5 349 0 2.875

Snack Teh Manis Teh' 3 3.96 0 0.59 0.021 2.034 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 20 72.8 0 0 0 18.8 1 0.2 0.02 0 0 0 0.06 0.1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 76.76 0 0.59 0.021 20.83 22.51 8.15 0.374 0.0629 3E-04 0 0.36 54.1 0 0

Siang Bubur Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Ikan kuah kuning Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Tempe goreng bumbu racikTempe kedele murni 25 37.25 0 4.58 1 3.175 32.25 38.5 2.5 12.5 0.043 0 0 0 0 1.75

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sayur kari Wortel 50 21 0 0.6 0.15 4.65 19.5 18.5 0.4 6000 0.03 3 35 122.5 0 2.5

Buncis 25 8.75 0 0.6 0.05 1.925 16.25 11 0.275 157.5 0.02 4.75 8.8 19.43 0 2.375

Santan peras, dengan air 25 30.5 0 0.5 2.5 1.9 6.25 7.5 0.025 0 0 0.5 1 81 0 0

Pepaya Pepaya 75 34.5 0 0.38 0 9.15 17.25 9 1.275 273.75 0.03 58.5 3 165.8 0 1.875

Sub Total 412 8.5 10.1 11.2 60.25 104.7 254.5 5.375 6518.8 0.208 66.75 100.6 588.7 0 9.5

Snack Teh manis Teh' 3 3.96 0 0.59 0.021 2.034 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 20 72.8 0 0 0 18.8 1 0.2 0.02 0 0 0 0.06 0.1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 76.76 0 0.59 0.021 20.83 22.51 8.15 0.374 0.0629 3E-04 0 0.36 54.1 0 0

Mlm Bubur Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Ikan masak kering Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Tempe goreng Tempe kedele murni 25 37.25 0 4.58 1 3.175 32.25 38.5 2.5 12.5 0.043 0 0 0 0 1.75


Recall Menu Sehari (Hari Pertama)Keterangan : M. Sadli Umasangaji

Makanan Lunak NIM: 09254

Hipertensi Semester: V

Nama : Ny/ L Sex : P Umur : 60 Th. Berat : 64 kg. Tinggi : 161 cm. Tgl : 27-02-12



Pagi Bubur Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2 .5 50 0 1

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2 .5 50 0 1

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Ikan kuah kuning Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 236.5 8.5 3.4 2.6 39.45 13 170 0.9 75 0.085 0 52.75 200 0 1

Total 596.5 18.7 3.3 118.4 19 310 1.7 75 0.205 0 57.75 300 0 3

Standar Kebutuhan 1419.43 53.23 39.4 212.9 800 600 12 600 1 75 1000

% Kebutuhan 42.0% 8.4% 55.6% 2.4% 51.7% 14.2% 12.5% 20.5% 0.0% 5.8%35.1%


Recall Menu Sehari (Hari Kedua)Keterangan : M. Sadli Umasangaji







0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Snack Nasi Beras giling 20 72 0 1.36 0.14 15.78 1.2 28 0.16 0 0.024 0 1 20 0 0.4

(MLRS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 72 0 1.36 0.14 15.78 1.2 28 0.16 0 0.024 0 1 20 0 0.4


Ikan goreng Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tempe goreng Tempe kedele murni 25 37.25 0 4.58 1 3.175 32.25 38.5 2.5 12.5 0.043 0 0 0 0 1.75

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bening sawi + wortel + laksa Wortel 25 10.5 0 0.3 0.075 2.325 9.75 9.25 0.2 3000 0.015 1.5 17.5 61.25 0 1.25

Sawi 50 11 0 1.15 0.15 2 110 19 1.45 3230 0.045 51 5.87 183.7 0 1.955

Bihun 15 54 0 0.71 0.015 12.32 0.24 5.25 0.27 0 0 0 1.95 29.55 0 0

Sub Total 436.25 8.5 10.2 13.64 59.27 165.5 242 5.32 6317.5 0.188 52.5 78.07 474.5 0 5.955

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Ikan masak kuning Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 236.5 8.5 3.4 2.6 39.45 13 170 0.9 75 0.085 0 52.75 200 0 1

Total 924.75 35.39 16.73 153.9 182.7 510 6 .78 6392.5 0.357 52.5 134.3 744.5 0 8.355


% Kebutuhan 65.1% 42.4% 72.3% 22.8% 85.0% 56.5% 1065.4% 35.7% 70.0% 13.4%66.5%


Recall Menu Sehari (Hari Ketiga)Keterangan : M. Sadli Umasangaji








0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 236.5 8.5 3.4 2.6 39.5 13 170 0.9 75 0.085 0 52.75 200 0 1

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 180 0 3.4 0.35 39.5 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 180 0 3.4 0.35 39.5 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Total 596.5 18.7 3.3 118 19 310 1.7 75 0.205 0 57.75 300 0 3


% Kebutuhan 42.0% 8.4% 55.6% 2.4% 51.7% 14.2% 12.5% 20.5% 0.0% 5.8%35.1%


Recall Menu Sehari (Hari Keempat)Keterangan : M. Sadli Umasangaji







Telur rebus Telur ayam 50 81 6.4 0 5.75 0.35 27 90 1.35 450 0.05 0 79 89 275 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 261 6.4 3.4 6.1 39.8 30 160 1.75 450 0.11 0 81.5 139 275 1

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pisang mas Pisang mas 50 63.5 0 0.7 0.1 16.8 3.5 12.5 0.4 39.5 0.045 1 0 0 0 4.25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 343.5 8.5 4.15 7.6 56.3 16.65 183 1.3 114.5 0.13 1 52.75 200 0 5.25

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 236.5 8.5 3.4 2.6 39.5 13 170 0.9 75 0.085 0 52.75 200 0 1

Total 841 34.35 16.3 136 59.65 513 3.95 639.5 0.325 1 187 5 39 275 7.25


% Kebutuhan 59.2% 41.3% 63.6% 7.5% 85.4% 32.9% 106.6% 32.5% 1.3% 18.7%64.5%


PROSES TERAPI GIZI TERSTANDAR (PTGT) PADA PASIEN DI

POLI GIZI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE


CATATAN ASUHAN GIZIRESUME PTGT


Nama : Ny. M Jenis Kelamin : PUmur : 48 tahun Registrasi :

ASSEMENT DIAGNOSA GIZI(PES)

INTERVENSI RENCANAMONEVDATA DASAR IDENTI!I"ASI

MASA#AHTERAPI DIET TERAPI EDU"ASI

$% Dia&nosa Medis-

'% "e*an Uta+a-

,% Ri-a.at Pen.a/itSe/aran&

-0% Ri-a.at Pen.a/it

Da*Pasien pernah hepatitis tahun1979 dan searang tida lagimenderita hepatitis.

1% Ri-a.at Pen.a/it"ear&a

-2% S/rinin& GiziAntropo+etri!! " 7# g$%!" 1#&.4 'm$(tatus )i*i +,M%

(NI1%0)Penurunan eutuhanenergi diseaanarena eleihan eratadan +/esitasditandai dengan ,M%

&1.91

(NI'%$)Keurangan intaemaanan dan minuman/ral diseaan arenaurangnyapengetahuan terhadape'uupaan eutuhan

maanan dan minuman/ral ditandai denganhasil re'all haripertama energi urang+#0.0$ pr/teinurang +&2.&$ lema

T3an DietMengurangi asupan energidan memenuhi eutuhangi*i sehingga ter'apaipenurunan erat adanyang diinginan +3.#-1

gminggu.

S.arat Dieta 5nergi dierian rendahyaitu 1#99.12 Kal untumenurunan erat adan. Pr/tein dierian 1#dari t/tal al/ri yaitu #9.97gr.

' 6ema dierian 2#dari t/tal energi yaitu44.42 gr. (umer lemaerasal dari maanan yangmengandung lema tida

enuh ganda yang

T3an Ed/asia apat menalanandiet yang dianuran. Mengerti tentangmaanan yangseainya di/nsumsi

dan dihindari.' Memahami tentangsusunan maanan gi*iseimang.

SasaranPasien

Metode

K/nsultasi gi*i

Te+patP/li )i*i

Antropo+etri!!

Dietar.,ntaemaananhari

Ed/asia menanyaanemali tentangmateri yangdierian epatuhanterhadap diet yangdierian


" !!+g %!+m2

" 7#+1.#&42" 7#2." &1.91 +(tatus )i*i esitas(edang

#a4oratori+

"inis

Ri-a.at Gizi Se/aran& Meng/nsumsi maanan iasa.- %ida memilii alergi maanan.-asil re'all menu sehari +haripertama:

5" 93#.10 Kal +#0.0P" 19.& gr +&2.&6" 9.84 gr +22.2K" 18& gr +70.&

(tatus )i*i esitas(edang

,ntae maanan urang

urang +22.2$ danar/hidrat urang+70.&.

(NC,%,)!erat adan leihdiseaan arena p/lamaan yang tidaseimang ditandai

dengan status gi*i/esitas sedang +,M%&1.91.

(N5$%$)Kurangnyapengetahuanerhuungan denganmaanan diseaanarena urangnyain;/rmasi ditandaidengan arangmeng/nsumsi launaati dan uah.

adarnya tinggi.d Kar/hidrat dieriansisa dari t/tal energi yaitu03 +2&9.87 gr.%erutama sumerar/hidrat /mplesuntu memeri rasaenyang dan men'egah/nstipasi.

e


Ri-a.at Gizi Da*@reuensi maan pasien 2 alisehari.- Maanan p// yang seringadalah nasi sering 1 ali sehariseanya &33 gr dan sagusering 1 ali sehari seanya 7#gr.- 6au heAani yang sering

di/nsumsi adalah ian+'aalang$ tude +masa eringayu$ di/nsumsi 2 ali sehariseanyanya #3 gr.- 6au naati arang di/nsumsi.- (ayur yang sering di/nsumsiadalah melin/ +disantan$di/nsumsi B 1 ali sehari$seanya #3 gr.- !uah arang di/nsumsi.- (enang meng/nsumsi teh dan/pi saat pagi hari dan s/rehari.

Sosia E/ono+i!eragama islam$ se/rangpegaAai negeri sipil di ,nstalasi

)i*i Rumah (ait seagai tenagapeng/lah maanan$ suaminyase/rang AirasAasta$ memiliiana 7 /rang$ penghasilanseulan B Rp 2.#33.333.

Jarang meng/nsumsilau naati dan uah.

%55 +%/tal 5nergy5=penditure" !55 C @D" 12&3.39 C 1.&" 1#99.12 Kalhari

Protein1#99.12 1#

"

4" #9.97 grhari

#e+a/

1#99.12 2#

" 9

" 44.42 grhari

"ar4o*idrat1#99.12 03

"

4" 2&9.87 grhari

Ren6ana Pe+4erianDiet7

Rendah 5nergi ,,


CATATAN ASUHAN GIZIRESUME PTGT


MONITORINGEVA#UASI Na+a 7 N.% MRe&ister 7

Tan&&a Antropo+etri5io/i+ia Cini/

(!isi/)Dietar. Ed/asi

Identi8i/asiMasaa* 5ar

Ren6ana Tinda/#an3tNiai Nor+a

3#3&12 !! " 7# g%! " 1#& 'm(tatus )i*i "&1.91 +(tatus)i*i esitas

(edang

5" 93#.10 Kal+#0.0P" 19.& gr+&2.&6" 9.84 gr

+22.2K" 18& gr+70.&

MemerianPeren'anaan iet5nergi Rendah ,,

303&12 5" 2378.21 Kal+1&3.3P" 03.99 gr+131.76" 24.&8 gr+#4.9

K" &98.1 gr+100.9


373&12 5" 1&41.& Kal+8&.9P" 41.9& gr+09.9



6" 22.7 gr+#1.2K" 243 gr+99.9

183&12+5Ealuasi(etelah

/nseling

!! " 70 5" 2332.2 Kal+12#.2P" 40.37 gr+70.86" &9.& gr

+88.#K" &00.0 gr+1#2.8

Menelasantentang diet yangdierian yaitudiet rendahenergi$ tuuan

dan syarat diet$ahan maananyang dianurandan tidadianuran danp/la menuseimang. isinipasien terlihatmengerti tapipasien elumsepenuhnyamematuhipenelasan dietyang dierian.

(N5$%,)!elum siapuntumelauan dietdiseaan

arenaurangnyaemauan untueruahditandai denganhasil re'allsetelah/nseling energileih +12#.2$pr/tein urang+70.8$ lemaurang +88.#$ar/hidratleih +1#2.8.

iet 5nergi Rendah,,


%ernate$ Maret 2312

Flini'al (uperEis/r Flini'al ,nstru't/r

yah @eriyanti$ (.)* ,taAahyuni Usman$ (.)*N,P. 1977322& 23333& 2 331 N,P.19703717 19993& 2 334


Perencanaan Menu SehariKeterangan : M. Sadli

Makanan Biasa NIM : 09254

Obesitas Semester: VI

Nama : Ny. M Sex : P Umur : 48 Th. Berat : 75 kg. Tinggi : 153 cm. Tgl : 10/03/2012



Pagi Nasi Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.5 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Ikan rebus Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Tempe goreng tepung Tempe kedele murni 50 74.5 0 9.15 2 6.35 64.5 77 5 25 0.085 0 0 0 0 3.5

Tepung terigu 15 54.75 0 1.34 0.2 11.6 2.4 15.9 0.18 0 0.018 0 0.3 60 0 0.225

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cah wortel buncis Wortel 50 21 0 0.6 0.15 4.65 19.5 18.5 0.4 6000 0.03 3 35 122.5 0 2.5

Buncis 25 8.75 0 0.6 0.05 1.93 16.25 11 0.275 157.5 0.02 4.75 8.8 19.43 0 2.375

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pisang mas Pisang mas 50 63.5 0 0.7 0.1 16.8 3.5 12.5 0.4 39.5 0.045 1 0 0 0 4.25

Sub Total 524.25 8.5 15.9 12.4 80.8 119.4 304.9 7.155 6297 0.283 8.75 96.85 401.9 0 13.85

Snack Jeruk manis Jeruk manis 150 67.5 0 1.35 0.3 16.8 49.5 34.5 0.6 285 0.12 28.5 3 243 0 0.375

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 67.5 0 1.35 0.3 16.8 49.5 34.5 0.6 285 0.12 28.5 3 243 0 0.375

Siang Nasi Beras giling 75 270 0 5.1 0.53 59.2 4.5 105 0.6 0 0.09 0 3.75 75 0 1.5

Ikan bakar saos rica Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Margarine 5 36 0.03 0 4.05 0.02 1 0.8 0 100 0 0 49.35 1.15 0 0

Tahu goreng saos tomatTahu 25 17 0 1.95 1.15 0.4 31 15.75 0.2 0 0.015 0 3 37.75 0 0.125Saos tomat 15 14.7 0 0.3 0.06 3.68 1.8 2.7 0.12 282 0.014 1.65 0 0 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cah kangkung Kangkung 100 29 0 3 0.3 5.4 73 50 2.5 6300 0.07 3 65 78 0 1.18

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Salak Salak 50 38.5 0 0.2 0 10.5 14 9 2.1 0 0.02 1 0 0 0 3.25

Sub Total 526.95 8.53 10.6 15.7 79.1 135.5 283.3 6 .02 6757 0.234 5.65 171.4 341.9 0 6.055

Snack Pepaya Pepaya 100 46 0 0.5 0 12.2 23 12 1.7 365 0.04 78 4 221 0 2.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 46 0 0.5 0 12.2 23 12 1.7 365 0.04 78 4 221 0 2.5

Mlm Nasi Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.5 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1


Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pepes tahu Tahu 25 17 0 1.95 1.15 0.4 31 15.75 0.2 0 0.015 0 3 37.75 0 0.125


Recall Menu Sehari (Hari Pertama)Keterangan : M. Sadli

Makanan Biasa NIM: 09254

0 Semester: V




Pagi Teh Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.03 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0 0

Risoles Tepung terigu 25 91.25 0 2.23 0.33 19.3 4 26.5 0.3 0 0.03 0 0.5 100 0 0.375

Santan peras, dengan 15 18.3 0 0.3 1.5 1.14 3.75 4.5 0.015 0 0 0.3 0.6 48.6 0 0

Kentang 10 8.3 0 0.2 0.01 1.91 1.1 5.6 0.07 0 0.011 1.7 0.7 39.6 0 0.25

Wortel 10 4.2 0 0.12 0.03 0.93 3.9 3.7 0.08 1200 0.006 0.6 7 24.5 0 0.5

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 184.16 0 3.46 4.34 34.7 34.84 48.4 0.829 1200.1 0.047 2.6 9.13 266.8 0 1.125

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Siang Bubur Beras giling 75 270 0 5.1 0.53 59.2 4.5 105 0.6 0 0.09 0 3.75 75 0 1.5


Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 348.25 8.5 5.13 5.23 59.2 14.58 205 1.1 75 0.115 0 54 225 0 1.5

Snack Sagu Tepung sagu 75 264.75 0 0.53 0.15 63.5 8.25 9.75 1.125 0 0.008 0 0 0 0 0.3750 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 264.75 0 0.53 0.15 63.5 8.25 9.75 1.125 0 0.008 0 0 0 0 0.375

Mlm Kopi Kopi, bagian yang dap 10 35.2 0 1.74 0.13 6.9 29.6 36.8 0.41 0 0 0 0.003 1.6 0 0

Gula pasir 20 72.8 0 0 0 18.8 1 0.2 0.02 0 0 0 0.06 0.1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 108 0 1.74 0.13 25.7 30.6 37 0.43 0 0 0 0.063 1.7 0 0

Total 905.16 19.345 9.84 183 88.26 300 3.484 1275.1 0.17 2.6 63.19 493.5 0 3

Standar Kebutuhan 1599.12 59.97 44.4 240 800 600 25 600 1 75 1200 2000 200 25

% Kebutuhan 56.6% 22.2% 76.3% 11.0% 50.0% 13.9% 212.5% 17.0% 3.5% 5.3% 24.7% 0.0% 12.0%32.3%


Recall Menu Sehari (Hari Kedua)Keterangan : M. Sadli Umasangaji


0 Semester: V




Pagi Nasi kuning Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 70 0.4 0 0.06 0 2.5 50 0 1

Santan peras, dengan air 15 18.3 0 0.3 1.5 1.14 3.75 4.5 0.015 0 0 0.3 0.6 48.6 0 0

Ikan goreng Ikan segar 25 28.25 4.25 0 1.13 0 5 50 0.25 37.5 0.013 0 25.13 75 0 0

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sambal goreng Kentang 25 20.75 0 0.5 0.03 4.775 2.75 14 0.175 0 0.028 4.25 1.75 99 0 0.625

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laksa Bihun 15 54 0 0.71 0.02 12.32 0.24 5.25 0.27 0 0 0 1.95 29.55 0 0

Sub Total 344.8 4.25 4.96 7.92 57.68 14.89 143.8 1.11 37.5 0.1 4.55 31.93 302.2 0 1.625

Snack Teh Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.034 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0 0

Sub Total 40.36 0 0.59 0.02 11.43 22.01 8.05 0.364 0.0629 3E-04 0 0.33 54.05 0 0

Siang Sagu Tepung sagu 150 529.5 0 1.05 0.3 127.1 16.5 19.5 2.25 0 0.015 0 0 0 0 0.75

Ikan fufu Ikan segar 100 113 17 0 4.5 0 20 200 1 150 0.05 0 100.5 300 0 0

Sayur garuh Daun melinjo 50 49.5 0 2.5 0.65 10.65 109.5 41 2.1 5000 0.045 91 0 0 0 0

Daun pepaya 25 19.75 0 2 0.5 2.975 88.25 15.75 0.2 4562.5 0.038 35 0 0 0 0

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Sub Total 733.5 17 5.58 8.4 140.7 234.3 276.3 5.55 9712.5 0.148 126 100.5 300 0 0.75

Snack Roti Roti warna sawo matang 50 124.5 0 3.95 0.75 24.85 10 70 1.25 0 0.075 0 0 0 0 0

Kopi Kopi, bagian yang dapat larut 10 35.2 0 1.74 0.13 6.9 29.6 36.8 0.41 0 0 0 0.003 1.6 0 0

Gula pasir 20 72.8 0 0 0 18.8 1 0.2 0.02 0 0 0 0.06 0.1 0 0

Sub Total 232.5 0 5.69 0.88 50.55 40.6 107 1.68 0 0.075 0 0.063 1.7 0 0

Mlm Nasi Beras giling 150 540 0 10.2 1.05 118.4 9 210 1.2 0 0.18 0 7.5 150 0 3

Sup Wortel 25 10.5 0 0.3 0.08 2.325 9.75 9.25 0.2 3000 0.015 1.5 17.5 61.25 0 1.25

Kentang 25 20.75 0 0.5 0.03 4.775 2.75 14 0.175 0 0.028 4.25 1.75 99 0 0.625

Bihun 15 54 0 0.71 0.02 12.32 0.24 5.25 0.27 0 0 0 1.95 29.55 0 0

Ayam 15 45.3 2.73 0 3.75 0 2.1 30 0.225 121.5 0.012 0 15 52.5 9 0

Ikan fufu Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Sub Total 727.05 11.23 11.7 7.17 137.8 33.84 368.5 2.57 3196.5 0.26 5.75 93.95 542.3 9 4.875

Total 2078.21 60.99 24.4 398.1 345.7 903.6 11.27 12947 0.582 136.3 226.8 1200 9 7.25


Recall Menu Sehari (Hari Ketiga)Keterangan : M. Sadli


0 Semester: V




Pagi Teh manis Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.03 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1 0.75 0.15 0.015 0 0 0 0.045 0.075 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 58.56 0 0.59 0.02 16.1 22.26 8.1 0.369 0.0629 3E-04 0 0.345 54.08 0 0

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Siang Sagu Tepung sagu 75 264.75 0 0.53 0.15 63.5 8.25 9.75 1.125 0 0.008 0 0 0 0 0.375

Ikan teri goreng Teri kering 40 68 13.36 0 1.2 0 480 600 1.44 84 0.06 0 0 0 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sambal ( dabu-dabu goreng) Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Teh Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.03 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1 0.75 0.15 0.015 0 0 0 0.045 0.075 0 0

Sub Total 456.56 13.36 1 .19 8.72 79.7 510.7 617.9 2.934 84.063 0.068 0 0.345 54.08 0 0.375

Snack Nasi Beras giling 100 360 0 6.8 0.7 78.9 6 140 0.8 0 0.12 0 5 100 0 2

Ikan teri goreng Teri kering 30 51 10.02 0 0.9 0 360 450 1.08 63 0.045 0 0 0 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0Sub Total 454.5 10.02 6.85 6.5 78.9 366.2 590 1.88 63 0.165 0 5 100 0 2

Mlm Sagu Tepung sagu 75 264.75 0 0.53 0.15 63.5 8.25 9.75 1.125 0 0.008 0 0 0 0 0.375

Ikan masak kering kayu Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Kecap 15 6.9 0 0.86 0.2 1.35 18.45 14.4 0.855 0 0 0 600 75 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 371.65 8.5 1.43 7.5 64.9 36.85 124.2 2.48 75 0.033 0 650.3 225 0 0.375

Total 1341.27 41.93 22.7 240 936 1340 7.663 222.13 0.266 0 655.9 433.2 0 2.75

Standar Kebutuhan 1599.12 59.97 44.4 240 800 600 25 600 1 75 1200 2000 200 25

% Kebutuhan 83 .9% 51.2% 99.9% 117.0% 223 .4% 30.7% 37 .0% 26.6% 0 .0% 54.7% 21 .7% 0 .0% 11.0%69.9%


Recall Menu Sehari (Evaluasi Setelah Konseling)Keterangan : M. Sadli

Makanan Biasa NIM : 09254

Obesitas Semester: V




Pagi Teh Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.034 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0

Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1 0.75 0.15 0.015 0 0 0 0.045 0.075 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 58.56 0 0.59 0.02 16.13 22.26 8.1 0.369 0.0629 3E-04 0 0.345 54.08 0 0

Snack 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Siang Kue Risoles Tepung terigu 150 547.5 0 13.4 1.95 116 24 159 1.8 0 0.18 0 3 600 0 2.25

Santan peras, dengan 50 61 0 1 5 3.8 12.5 15 0.05 0 0 1 2 162 0 0

Wortel 25 10.5 0 0.3 0.08 2.325 9.75 9.25 0.2 3000 0.015 1.5 17.5 61.25 0 1.25

Kentang 25 20.75 0 0.5 0.03 4.775 2.75 14 0.175 0 0.028 4.25 1.75 99 0 0.625

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jus Semangka S emangka 150 42 0 0.75 0.3 10.35 10.5 18 0.3 885 0.075 9 6 91.05 0 1.5

Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1 0.75 0.15 0.015 0 0 0 0.045 0.075 0 0

Sub Total 779.85 0 16 12.3 151.3 60.4 215.4 2.54 3885 0.298 15.8 30.3 1013 0 5.625

Snack Roti goreng Tepung terigu 150 547.5 0 13.4 1.95 116 24 159 1.8 0 0.18 0 3 600 0 2.25

Minyak kelapa 10 87 0 0.1 9.8 0 0.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Teh Teh' 3 3.96 0 0.59 0.02 2.034 21.51 7.95 0.354 0.0629 3E-04 0 0.3 54 0 0Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1 0.75 0.15 0.015 0 0 0 0.045 0.075 0 0

Sub Total 693.06 0 14 11.8 132.1 46.56 167.1 2.169 0.0629 0 .18 0 3.345 654.1 0 2.25

Mlm Nasi kuning Beras giling 75 270 0 5.1 0.53 59.18 4.5 105 0.6 0 0.09 0 3.75 75 0 1.5

Santan peras, dengan 25 30.5 0 0.5 2.5 1.9 6.25 7.5 0.025 0 0 0.5 1 81 0 0

Terong goreng santan Terong 75 18 0 0.83 0.15 4.125 1.125 27.75 0.3 22.5 0.03 3.75 7.095 291.4 0 0

Santan peras, dengan 25 30.5 0 0.5 2.5 1.9 6.25 7.5 0.025 0 0 0.5 1 81 0 0

Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.03 2.45 0 0.075 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ikan Cakalang Goreng Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 100 0.5 75 0.025 0 50.25 150 0 0

Minyak kelapa 5 43.5 0 0.05 4.9 0 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub Total 470.75 8.5 7 15.3 6 7.1 28.35 247.75 1.45 97.5 0.145 4.75 63.1 678.4 0 1.5

Total 2002.22 46.07 39.3 366.6 157.6 638.35 6.528 3982.6 0.623 20.5 97.08 2400 0 9.375

Standar Kebutuhan 1599.12 59.97 44.4 239.9 800 600 25 600 1 75 1200 2000 200 25

%Kebutuhan 125 .2% 88 .5% 152 .8% 19 .7% 106 .4% 26 .1% 663 .8% 62 .3% 27.3% 8.1% 120.0% 0.0% 37 .5%76.8%

CCOONNTTOOHHMMEENNUU

Pagi : NasiIkan rebusTempe goreng tepungCah wortel buncis

INSTALASI GIZIRSUD CHASAN BOESOIRIE

TERNATE


Pisang mas

10.00 : Jeruk manis

Siang : NasiIkan bakar saos ricaTahu goreng saos tomatCah kangkung

Salak

16.00 : Pepaya

Malam : NasiIkan gorengPepes tahuBalado terung

Semangka

KKEETTEERRAANNGGAANNLLAAIINN

INSTALASI GIZIRSUD CHASAN BOESOIRIE

TERNATE

M. SADLI UMASANGAJI0!"#$%

JURUSAN GIZI

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES TERNATE

D!T" DIIT

N# : Ny$ #

%#%" : &' tahun

TIN((I BDN : )*+ cm

B,"T BDN : -* kg

.#T :

TN((. :

/0NS%.TN (I1I :

Catatan :Da2tar ini supaya ditun3ukkan kepada hli (i4i padasetiap kun3ungan$

RENDAH

ENERGI