Download - Laporan Pendahuluan EKO

Transcript
Page 1: Laporan Pendahuluan EKO

Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid

A. Definisi

Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang

terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil yang

menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang menyebabkan

adenokarsinoma folikularis.

Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan

turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya.

Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga

membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang

dewasa beratnya antara 10-20 gram.

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan terdiri dari

2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid.

Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau di bagian

depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa

jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40

folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai

kecepatan arus darah yang tinggi.

Page 2: Laporan Pendahuluan EKO

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan

pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel

tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan

untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang

tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak

terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan

meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang

berlebihan.

B. Etiologi

Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya

untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter

endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu

karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker

tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan

folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.

Radiasi merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25%

orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan

kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi

tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten

mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan

penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.

Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid.

Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif

atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu

yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid.

C. Klasifikasi

Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi:

1. Tumor-tumor epitelial

Adenoma folikuler

Page 3: Laporan Pendahuluan EKO

Karsinoma papilari

Karsinoma folikuler

Karsinoma medulari

Karsinona undiferensiasi

2. Tumor-tumor non-epitelial

Limfoma malignan

Tumor-tumor miselaneous

Adenoma Folikular

Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya soliter.

Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi

jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan

tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel

folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa

yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis,

sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding

kapsulnya yang tebal.

Karsinoma Papilari

Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan

(75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.

Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi

pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai

prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang

mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik

dominan papilari. Sifat biologik dari pada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi

primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening

dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul

Page 4: Laporan Pendahuluan EKO

tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi

jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%.

Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan

struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan

sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu

microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse

sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang

multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.

Karsinoma Folikular

Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa

ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,

tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular

meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit

dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section

pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi

ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui

pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi

dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma

ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan

pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif

dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai

85%.

Karsinoma Medular

Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel

parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara

sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan

autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati

lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah

juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui

Page 5: Laporan Pendahuluan EKO

kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar

kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.

Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas

tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis,

tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau

trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran

khas pada karsinoma tipe medular ini.

Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia yang

paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini

berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul

pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita.

Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada

leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena

infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis

ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari

setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.

Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak

sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik,

serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.

D. Tanda dan Gejala

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat

sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.

2. Terdapat faktor risiko :

a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.

b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok.

Page 6: Laporan Pendahuluan EKO

c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar

gondok (endemis).

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan

yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang

menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.

4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).

5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium.

6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-

paru bagi jenis folikuler).

E. Patogenesis

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.

Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan

ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe regional dan

akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folikular bersifat

unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang

banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan

paru.

Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor

yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar. Pada

tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma

anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga

terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi.

Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esophagus,

n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis

limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan

terutama di paru, tulang, otak dan hati.

Page 7: Laporan Pendahuluan EKO

F. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis

yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid

belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin

(tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan

karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. HTG

Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma

berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid,

namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor

residif.

b. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya

metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper

ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke

esophagus

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang

bersangkutan.

c. Pemeriksaan Sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang

normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul

panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot

nodule).

d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis

belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang

padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.

e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Page 8: Laporan Pendahuluan EKO

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang

sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada

karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi

jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk

adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama,

tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat

dari gambaran histopatologi.

f. Pemeriksaan histopatologi

• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah ilakukan

tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi.

G. Pengkajian Keperawatan

a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga.

Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga

yang menderita penyakit yang sama.

b. Kebiasaan hidup sehari-hari sepertiPola makan, Pola tidur (klien menghabiskan

banyak waktu untuk tidur), Pola aktivitas.

c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita

d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh:

1) Sistem pulmonary

2) Sistem pencernaan

3) Sistem kardiovaskuler

4) Sistem musculoskeletal

5) Sistem neurologik dan Emosi/psikologis

6) Sistem reproduksi

7) Metabolik

Page 9: Laporan Pendahuluan EKO

e. Pemeriksaan fisik mencakup

1) Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema

disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher.

2) Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik.

3) Parastesia dan reflek tendon menurun.

4) Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara.

5) Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas.

f. Pengkajian psikososial

1) Klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya,

mengurung diri/bahkan mania.

2) Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur

sepanjang hari.

3) Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep

diri.

g. Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime atau Hipertiroidisme

H. Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa pre operasi

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot

pernapasan

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologi

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

2. Diagnosa post operasi

No Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi

(GA)

Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

3 Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas Kulit berhubungan

Page 10: Laporan Pendahuluan EKO

faktor resiko prosedur invasive dengan medikasi

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

5 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Page 11: Laporan Pendahuluan EKO

I. Rencana dan Intervensi

a. Pada klien dengan penyakit Ca Tiroid pre-operasi

NO Dx Keperawatan NOC NIC1 Nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :No Kriteria Score1 Mengenal

faktor penyebab nyeri

5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

3 Mengetahui onset nyeri

5

4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

5

6 Menggunakan analgesic yang tepat

5

7 Melaporkan nyeri terkontrol

5

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Manajemen nyeri

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas

4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

5. Kaji latar belakang budaya klien

6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga

8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam

11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

Page 12: Laporan Pendahuluan EKO

2 Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam cemas terkontrol dengan kriteria hasil:

No

Kriteria Score

1 Pasien menunjukkan cemas yang berkurang

5

2 Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya

5

3 Konsentrasi pasien membaik,

5

4 Istirahat pasien adekuat.

5

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Pengurangan kecemasan1. Gunakan pendekatan

terapeutik pada pasien2. jelaskan semua prosedur

yang akan dilakukan pada pasien

3. Berikan informasi tentang diagnosisnya

4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan

5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan

6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan

7. Dorong penggunaan sumber spiritual

8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur

9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas

Page 13: Laporan Pendahuluan EKO

3 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot pernapasan

5. Selalu menunjukkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil:

No

Kriteria Score

1 Respiratori Rate : (18-24 x/mnt)

5

2 Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan

5

3 Tidak ada suara nafas tambahan

5

4 Tidak ada retraksi dada

5

5 Tidak ada dispnea

5

6 Tidak ada orthopnea

5

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan

dalam)/ guided imagery10. Berikan lingkungan yang

tenang11. Batasi pengunjung12. Anjurkan keluarga untuk

mendampingi pasien13. Dengarkan respon pasien14. Berikan suasana saling

percaya.

Manajemen jalan nafas:1. Berikan posisi semi fowler2. Berikan terapi oksigenasi

sesuai kondisi pasien.

Monitor Pernafasan:1. Monitor hemodinamik

pasien2. Monitor frekuensi, ritme,

kedalaman pernafasan3. Catat pergerakan dada

kesimetrisan4. Penggunaan otot tambahan5. Monitor pola nafas :

bradipneu, takipneu, hiperventilasi

6. Palpasi ekspansi paru7. Auskultasi suara pernafasan8. Monitor sekresi pernafasan

pasien9. Berikan O2 sesuai prosedur10. Berikan posisi semi flower

Page 14: Laporan Pendahuluan EKO

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan General Anastesi

No Dx. Keperawatan NOC Nursing Intervention Clasification

NIC1 Ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil:

No Kriteria Score 1 Respiratori Rate

: (18-24 x/mnt)5

2 Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan

5

3 Tidak ada suara nafas tambahan

5

4 Tidak ada retraksi dada

5

5 Tidak ada dispnea

5

6 Tidak ada orthopnea

5

6. Tidak pernah menunjukkan

7. Jarang menunjukkan8. Kadang-kadang

Manajemen jalan nafas:3. Berikan posisi semi

fowler4. Berikan terapi

oksigenasi sesuai kondisi pasien.

Monitor Pernafasan:11. Monitor

hemodinamik pasien12. Monitor frekuensi,

ritme, kedalaman pernafasan

13. Catat pergerakan dada kesimetrisan

14. Penggunaan otot tambahan

15. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi

16. Palpasi ekspansi paru

17. Auskultasi suara pernafasan

18. Monitor sekresi pernafasan pasien

19. Berikan O2 sesuai prosedur

Page 15: Laporan Pendahuluan EKO

menunjukkan9. Sering menunjukkan10. Selalu menunjukkan

20. Berikan posisi semi flower

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :

No Kriteria Score1 Mengenal faktor

penyebab nyeri5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri

5

4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

5

6 Menggunakan analgesic yang tepat

5

7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter

8 Melaporkan nyeri terkontrol

5

9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang

5

Manajemen Nyeri1. Kaji secara

komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas

4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

5. Kaji latar belakang budaya klien

6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga

8. Berikan informasi

Page 16: Laporan Pendahuluan EKO

10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang

5

11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang

5

12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang

5

13 Tidak ada ketengangan otot

5

14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt)

5

15 Tekanan darah :(100-140/60-90mmhg)

5

16 Respirasi : (18-24x/menit)

5

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam

11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

3 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam status infeksi tidak terdapat dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score 1 Tidak terdapat

rubor5

2 Tidak terdapat kalor

5

3 Tidak terdapat dolor

5

4 Tidak terdapat tumor

5

5 Tidak terdapat fungsiolesa

5

Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan

sebelum digunakan tindakan pada pasien

2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien

3. Batasi jumlah pengunjung

4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar

5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke

Page 17: Laporan Pendahuluan EKO

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

pasien6. Gunakan sabun

antimikroba untuk cuci tangan

7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien

8. Gunakan universal precaution

9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution

10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien

11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan otot

Selama dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 Balance

performance5

2 Posisi tubuh sesuai

5

3 Tidak sempoyongan

5

4 Pergerakan otot baik

5

5 Pergerakan sendi baik

5

6 Mampu berpindah

5

7 Ambulasi bertahap (miring

5

Exercise Therapy : Ambulasi1. Latih klien dalam

pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya

2. Dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll)

3. Bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai

4. Konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien

5. Instruksikan pasien

Page 18: Laporan Pendahuluan EKO

kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan).

1. Tergantung2. Membutuhkan pertolongan

orang lain dan butuh peralatan

3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan5. Mandiri

bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman

6. Berikan alat bantu jika diperlukan

7. Dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara mandiri

5 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24jam integritas kulit dan membran mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)5

2 sensasi dalam batas normal

5

3 elastisitas dalam batas normal

5

4 pigmentasi dalam batas normal

5

5 perspiration dalam batas normal

5

6 warna kulit dalam batas normal

5

7 teksture dalam batas normal

5

8 perfusi jaringan baik

5

9 pertumbuhan rambut di kulit baik.

5

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan

Pengobatan pada kulit1. Lakukan prosedur 5

benar dalam pemberian obat

2. catat adanya alergi pasien

3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan

4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan

5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar

6. monitor efek dari pengobatan.

Page 19: Laporan Pendahuluan EKO

5. Selalu menunjukkan

6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score 1 Pasien familier

dengan proses penyakitnya

5

2 Pasien/keluarga dapat mendeskripsikan proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan

5

3 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

5

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Mengajarkan tentang proses penyakitnya1. Kaji pengetahuan

klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala)

3. Jelaskan tentang kondisi klien

4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan

5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi

6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung

7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan

8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya

9. Prosedur perawatan dan pengobatan.

Page 20: Laporan Pendahuluan EKO

Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

No Dx. Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :

No Kriteria Score1 Mengenal faktor

penyebab nyeri5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri

5

4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

5

6 Menggunakan analgesic yang tepat

5

7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter

5

8 Melaporkan nyeri terkontrol

5

9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang

5

10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang

5

11 Ekspresi wajah 5

Manajemen nyeri

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas

4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

5. Kaji latar belakang budaya klien6. Evaluasi tentang keefektifan dari

tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga

8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam

11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Page 21: Laporan Pendahuluan EKO

tentang nyeri berkurang

12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang

5

13 Tidak ada ketengangan otot

5

14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt)

5

15 Tekanan darah :(100-140/60-90mmhg)

5

16 Respirasi : (18-24x/menit)

5

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

2 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam status infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :

No Kriteria Score 1 Tidak terdapat

rubor5

2 Tidak terdapat kalor

5

3 Tidak terdapat dolor

5

4 Tidak terdapat tumor

5

5 Tidak terdapat fungsiolesa

5

1. Kondisi sangat berat2. Kondisi berat3. Kondisi sedang

Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan sebelum

digunakan tindakan pada pasien2. Ganti peralatan untuk tindakan

pada pasien3. Batasi jumlah pengunjung4. Ajarkan pada pasien untuk

melakuakn cuci tangan dengan benar

5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien

6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien

8. Gunakan universal precaution9. Gunakan sarung tangan sesuai

standar universal precaution

Page 22: Laporan Pendahuluan EKO

4. Kondisi ringan5. Tidak terdapat tanda dan

gejala

10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien

11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

3 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24jam integritas kulit dan membran mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)5

2 sensasi dalam batas normal

5

3 elastisitas dalam batas normal

5

4 pigmentasi dalam batas normal

5

5 perspiration dalam batas normal

5

6 warna kulit dalam batas normal

5

7 teksture dalam batas normal

5

8 perfusi jaringan baik

5

9 pertumbuhan rambut di kulit baik.

5

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Pengobatan pada kulit1. Lakukan prosedur 5 benar dalam

pemberian obat2. catat adanya alergi pasien3. kaji pengetahuan pasien tentang

cara pengobatan4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum

dilakukan pengobatan5. berikan pengobatan dengan

jumlah yang benar sesuai dengan standar

6. monitor efek dari pengobatan.

Page 23: Laporan Pendahuluan EKO

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Selama dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 balance

performance5

2 posisi tubuh sesuai

5

3 tidak sempoyongan

5

4 pergerakan otot baik

5

5 pergerakan sendi baik

5

6 mampu berpindah

7 ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan).

1. Tergantung2. Membutuhkan pertolongan

orang lain dan butuh peralatan

3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan5. Mandiri

Exercise Therapy : Ambulasi1. Latih klien dalam pemenuhan

kebutuhan perawatan dirinya2. dekatkan tempat tidur yang dekat

dengan fasilitas (meja, dll)3. bantu klien untuk duduk dan

fasilitasi posisi yang sesuai4. konsultasi dengan dokter/

fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien

5. instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman

6. berikan alat bantu jika diperlukan7. dorong pasien untuk melakukan

ambulasi secara mandiri

5 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 pasien familier

dengan proses penyakitnya

5

2 pasien/keluarga dapat mendeskripsika

5

Mengajarkan tentang proses penyakitnya1. Kaji pengetahuan klien tentang

penyakitnya2. jelaskan tentang proses

penyakitnya (tanda dan gejala)3. jelaskan tentang kondisi klien4. jelaskan tentang program

pengobatan dan alternatif pengobatan

5. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk

Page 24: Laporan Pendahuluan EKO

n proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan

3 pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

5

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

mencegah komplikasi6. eksplorasi kemungkinan sumber

yang bisa digunakan/ mendukung7. instruksikan kapan harus ke

pelayanan8. tanyakan kembali pengetahuan

klien tentang penyakitnya9. prosedur perawatan dan

pengobatan.

Page 25: Laporan Pendahuluan EKO

Laporan Pendahuluhan

Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid

Disusun Oleh :

EKO ADI SUSILO

2011204611052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2012

Page 26: Laporan Pendahuluan EKO

DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC)

fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States

of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. .

United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8

Vol 2. Jakarta: EGC.

http://odasunrisenurse.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatan-dengan-carsinoma.html

diakses pada jam 07.00 WIB tanggal 24-07-2012

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/karsinoma-tiroid/ diakses pada jam 07.00 wib

tanggal 24-07-2012