Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid
A. Definisi
Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang
terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil yang
menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang menyebabkan
adenokarsinoma folikularis.
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini berjalan
turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya.
Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga
membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang
dewasa beratnya antara 10-20 gram.
Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan terdiri dari
2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid.
Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau di bagian
depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa
jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40
folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai
kecepatan arus darah yang tinggi.
Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan
pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel
tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan
untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang
tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak
terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan
meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang
berlebihan.
B. Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya
untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter
endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu
karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker
tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan
folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.
Radiasi merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25%
orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan
kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi
tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten
mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan
penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.
Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid.
Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif
atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu
yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid.
C. Klasifikasi
Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi:
1. Tumor-tumor epitelial
Adenoma folikuler
Karsinoma papilari
Karsinoma folikuler
Karsinoma medulari
Karsinona undiferensiasi
2. Tumor-tumor non-epitelial
Limfoma malignan
Tumor-tumor miselaneous
Adenoma Folikular
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya soliter.
Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi
jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan
tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel
folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa
yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis,
sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding
kapsulnya yang tebal.
Karsinoma Papilari
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan
(75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.
Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi
pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai
prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang
mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik
dominan papilari. Sifat biologik dari pada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi
primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening
dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul
tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi
jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%.
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan
struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan
sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu
microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse
sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang
multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.
Karsinoma Folikular
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa
ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,
tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular
meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit
dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section
pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi
ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui
pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi
dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma
ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan
pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif
dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai
85%.
Karsinoma Medular
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel
parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara
sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan
autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati
lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah
juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui
kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar
kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas
tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis,
tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau
trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran
khas pada karsinoma tipe medular ini.
Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia yang
paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini
berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul
pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita.
Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada
leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena
infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis
ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari
setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak
sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik,
serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.
D. Tanda dan Gejala
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat
sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Terdapat faktor risiko :
a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.
b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok.
c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar
gondok (endemis).
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).
5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium.
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-
paru bagi jenis folikuler).
E. Patogenesis
Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan
ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe regional dan
akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folikular bersifat
unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang
banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan
paru.
Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor
yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar. Pada
tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma
anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga
terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esophagus,
n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis
limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan
terutama di paru, tulang, otak dan hati.
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis
yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin
(tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan
karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. HTG
Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma
berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid,
namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor
residif.
b. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper
ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke
esophagus
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan.
c. Pemeriksaan Sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang
normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul
panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot
nodule).
d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis
belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang
padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.
e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.
Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada
karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi
jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk
adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama,
tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat
dari gambaran histopatologi.
f. Pemeriksaan histopatologi
• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah ilakukan
tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.
G. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga.
Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga
yang menderita penyakit yang sama.
b. Kebiasaan hidup sehari-hari sepertiPola makan, Pola tidur (klien menghabiskan
banyak waktu untuk tidur), Pola aktivitas.
c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita
d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh:
1) Sistem pulmonary
2) Sistem pencernaan
3) Sistem kardiovaskuler
4) Sistem musculoskeletal
5) Sistem neurologik dan Emosi/psikologis
6) Sistem reproduksi
7) Metabolik
e. Pemeriksaan fisik mencakup
1) Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema
disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher.
2) Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik.
3) Parastesia dan reflek tendon menurun.
4) Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara.
5) Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas.
f. Pengkajian psikososial
1) Klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya,
mengurung diri/bahkan mania.
2) Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur
sepanjang hari.
3) Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep
diri.
g. Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime atau Hipertiroidisme
H. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa pre operasi
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot
pernapasan
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologi
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
2. Diagnosa post operasi
No Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi
(GA)
Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)
1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)
Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif
3 Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas Kulit berhubungan
faktor resiko prosedur invasive dengan medikasi
4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
5 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
I. Rencana dan Intervensi
a. Pada klien dengan penyakit Ca Tiroid pre-operasi
NO Dx Keperawatan NOC NIC1 Nyeri akut
berhubungan dengan agens cedera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :No Kriteria Score1 Mengenal
faktor penyebab nyeri
5
2 Mengenali tanda dan gejala nyeri
3 Mengetahui onset nyeri
5
4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri
5
5 Menggunakan teknik relaksasi
5
6 Menggunakan analgesic yang tepat
5
7 Melaporkan nyeri terkontrol
5
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
Manajemen nyeri
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien
6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
2 Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam cemas terkontrol dengan kriteria hasil:
No
Kriteria Score
1 Pasien menunjukkan cemas yang berkurang
5
2 Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya
5
3 Konsentrasi pasien membaik,
5
4 Istirahat pasien adekuat.
5
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
Pengurangan kecemasan1. Gunakan pendekatan
terapeutik pada pasien2. jelaskan semua prosedur
yang akan dilakukan pada pasien
3. Berikan informasi tentang diagnosisnya
4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan
5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan
6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan
7. Dorong penggunaan sumber spiritual
8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas
3 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor resiko keletihan otot pernapasan
5. Selalu menunjukkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil:
No
Kriteria Score
1 Respiratori Rate : (18-24 x/mnt)
5
2 Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan
5
3 Tidak ada suara nafas tambahan
5
4 Tidak ada retraksi dada
5
5 Tidak ada dispnea
5
6 Tidak ada orthopnea
5
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
dalam)/ guided imagery10. Berikan lingkungan yang
tenang11. Batasi pengunjung12. Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien13. Dengarkan respon pasien14. Berikan suasana saling
percaya.
Manajemen jalan nafas:1. Berikan posisi semi fowler2. Berikan terapi oksigenasi
sesuai kondisi pasien.
Monitor Pernafasan:1. Monitor hemodinamik
pasien2. Monitor frekuensi, ritme,
kedalaman pernafasan3. Catat pergerakan dada
kesimetrisan4. Penggunaan otot tambahan5. Monitor pola nafas :
bradipneu, takipneu, hiperventilasi
6. Palpasi ekspansi paru7. Auskultasi suara pernafasan8. Monitor sekresi pernafasan
pasien9. Berikan O2 sesuai prosedur10. Berikan posisi semi flower
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan General Anastesi
No Dx. Keperawatan NOC Nursing Intervention Clasification
NIC1 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil:
No Kriteria Score 1 Respiratori Rate
: (18-24 x/mnt)5
2 Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan
5
3 Tidak ada suara nafas tambahan
5
4 Tidak ada retraksi dada
5
5 Tidak ada dispnea
5
6 Tidak ada orthopnea
5
6. Tidak pernah menunjukkan
7. Jarang menunjukkan8. Kadang-kadang
Manajemen jalan nafas:3. Berikan posisi semi
fowler4. Berikan terapi
oksigenasi sesuai kondisi pasien.
Monitor Pernafasan:11. Monitor
hemodinamik pasien12. Monitor frekuensi,
ritme, kedalaman pernafasan
13. Catat pergerakan dada kesimetrisan
14. Penggunaan otot tambahan
15. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi
16. Palpasi ekspansi paru
17. Auskultasi suara pernafasan
18. Monitor sekresi pernafasan pasien
19. Berikan O2 sesuai prosedur
menunjukkan9. Sering menunjukkan10. Selalu menunjukkan
20. Berikan posisi semi flower
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :
No Kriteria Score1 Mengenal faktor
penyebab nyeri5
2 Mengenali tanda dan gejala nyeri
3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri
5
4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri
5
5 Menggunakan teknik relaksasi
5
6 Menggunakan analgesic yang tepat
5
7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter
8 Melaporkan nyeri terkontrol
5
9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang
5
Manajemen Nyeri1. Kaji secara
komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien
6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi
10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang
5
11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang
5
12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang
5
13 Tidak ada ketengangan otot
5
14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt)
5
15 Tekanan darah :(100-140/60-90mmhg)
5
16 Respirasi : (18-24x/menit)
5
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
3 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam status infeksi tidak terdapat dengan kriteria hasil :
No Kriteria Score 1 Tidak terdapat
rubor5
2 Tidak terdapat kalor
5
3 Tidak terdapat dolor
5
4 Tidak terdapat tumor
5
5 Tidak terdapat fungsiolesa
5
Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan
sebelum digunakan tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar
5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
pasien6. Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien
8. Gunakan universal precaution
9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution
10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan otot
Selama dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 Balance
performance5
2 Posisi tubuh sesuai
5
3 Tidak sempoyongan
5
4 Pergerakan otot baik
5
5 Pergerakan sendi baik
5
6 Mampu berpindah
5
7 Ambulasi bertahap (miring
5
Exercise Therapy : Ambulasi1. Latih klien dalam
pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya
2. Dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll)
3. Bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai
4. Konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien
5. Instruksikan pasien
kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan).
1. Tergantung2. Membutuhkan pertolongan
orang lain dan butuh peralatan
3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan5. Mandiri
bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman
6. Berikan alat bantu jika diperlukan
7. Dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara mandiri
5 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24jam integritas kulit dan membran mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score1 Temperature :
(36,5 – 37,5 °c)5
2 sensasi dalam batas normal
5
3 elastisitas dalam batas normal
5
4 pigmentasi dalam batas normal
5
5 perspiration dalam batas normal
5
6 warna kulit dalam batas normal
5
7 teksture dalam batas normal
5
8 perfusi jaringan baik
5
9 pertumbuhan rambut di kulit baik.
5
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan
Pengobatan pada kulit1. Lakukan prosedur 5
benar dalam pemberian obat
2. catat adanya alergi pasien
3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan
4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan
5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar
6. monitor efek dari pengobatan.
5. Selalu menunjukkan
6 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil :
No Kriteria Score 1 Pasien familier
dengan proses penyakitnya
5
2 Pasien/keluarga dapat mendeskripsikan proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan
5
3 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
5
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
Mengajarkan tentang proses penyakitnya1. Kaji pengetahuan
klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala)
3. Jelaskan tentang kondisi klien
4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan
8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya
9. Prosedur perawatan dan pengobatan.
Pada Klien dengan Ca Tiroid Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)
No Dx. Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :
No Kriteria Score1 Mengenal faktor
penyebab nyeri5
2 Mengenali tanda dan gejala nyeri
3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri
5
4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri
5
5 Menggunakan teknik relaksasi
5
6 Menggunakan analgesic yang tepat
5
7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter
5
8 Melaporkan nyeri terkontrol
5
9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang
5
10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang
5
11 Ekspresi wajah 5
Manajemen nyeri
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien6. Evaluasi tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
tentang nyeri berkurang
12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang
5
13 Tidak ada ketengangan otot
5
14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt)
5
15 Tekanan darah :(100-140/60-90mmhg)
5
16 Respirasi : (18-24x/menit)
5
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
2 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam status infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
No Kriteria Score 1 Tidak terdapat
rubor5
2 Tidak terdapat kalor
5
3 Tidak terdapat dolor
5
4 Tidak terdapat tumor
5
5 Tidak terdapat fungsiolesa
5
1. Kondisi sangat berat2. Kondisi berat3. Kondisi sedang
Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan sebelum
digunakan tindakan pada pasien2. Ganti peralatan untuk tindakan
pada pasien3. Batasi jumlah pengunjung4. Ajarkan pada pasien untuk
melakuakn cuci tangan dengan benar
5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien
6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien
8. Gunakan universal precaution9. Gunakan sarung tangan sesuai
standar universal precaution
4. Kondisi ringan5. Tidak terdapat tanda dan
gejala
10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
3 Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien …x24jam integritas kulit dan membran mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score1 Temperature :
(36,5 – 37,5 °c)5
2 sensasi dalam batas normal
5
3 elastisitas dalam batas normal
5
4 pigmentasi dalam batas normal
5
5 perspiration dalam batas normal
5
6 warna kulit dalam batas normal
5
7 teksture dalam batas normal
5
8 perfusi jaringan baik
5
9 pertumbuhan rambut di kulit baik.
5
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
Pengobatan pada kulit1. Lakukan prosedur 5 benar dalam
pemberian obat2. catat adanya alergi pasien3. kaji pengetahuan pasien tentang
cara pengobatan4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum
dilakukan pengobatan5. berikan pengobatan dengan
jumlah yang benar sesuai dengan standar
6. monitor efek dari pengobatan.
4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Selama dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 balance
performance5
2 posisi tubuh sesuai
5
3 tidak sempoyongan
5
4 pergerakan otot baik
5
5 pergerakan sendi baik
5
6 mampu berpindah
7 ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan).
1. Tergantung2. Membutuhkan pertolongan
orang lain dan butuh peralatan
3. Membutuhkan orang lain4. Mandiri dengan bantuan5. Mandiri
Exercise Therapy : Ambulasi1. Latih klien dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan dirinya2. dekatkan tempat tidur yang dekat
dengan fasilitas (meja, dll)3. bantu klien untuk duduk dan
fasilitasi posisi yang sesuai4. konsultasi dengan dokter/
fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien
5. instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman
6. berikan alat bantu jika diperlukan7. dorong pasien untuk melakukan
ambulasi secara mandiri
5 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 pasien familier
dengan proses penyakitnya
5
2 pasien/keluarga dapat mendeskripsika
5
Mengajarkan tentang proses penyakitnya1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya2. jelaskan tentang proses
penyakitnya (tanda dan gejala)3. jelaskan tentang kondisi klien4. jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif pengobatan
5. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk
n proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan
3 pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
5
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang
menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
mencegah komplikasi6. eksplorasi kemungkinan sumber
yang bisa digunakan/ mendukung7. instruksikan kapan harus ke
pelayanan8. tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakitnya9. prosedur perawatan dan
pengobatan.
Laporan Pendahuluhan
Asuhan Keperawatan dengan Ca Tiroid
Disusun Oleh :
EKO ADI SUSILO
2011204611052
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2012
DAFTAR PUSTAKA
Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC)
fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.
Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States
of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.
NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. .
United States of America, Blackwell Publishing. 2012.
Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. Jakarta: EGC.
http://odasunrisenurse.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatan-dengan-carsinoma.html
diakses pada jam 07.00 WIB tanggal 24-07-2012
http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/karsinoma-tiroid/ diakses pada jam 07.00 wib
tanggal 24-07-2012
Top Related