LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Pediatric
DISUSUN OLEH :
Tarukhatun Khasanah
1.1.10339
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG2006
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 23 Januari 2006 Praktikan :Tarikhatun Khasanah
Jam : 09.50 WIB NIM :1.1.10339
Ruang : Melati
No. Reg : 077065
Identitas
Nama pasien : An. I
Umur : 1,5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jatisari, Mijen Semarang
MRS : 23 Januari 2006, 09.50 WIB
Tanggal pengkajian : 25 Januari 2006
Penanggung jawab :
Nama : Ny. P
Umur : 35 tahun
Hubungan dg pasien : Ibu Pasien
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jatisari, Mijen Semarang
Keluhan Utama
Ibu mengatakan diere 2 hari lebih dari 10x, panas 37,50C dan muntah + 8x/hari.
1. Riwayat Keperawatan
1.1. Riwayat Perawatan Sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Tugurejo dengan keluhan diare selam 2 hari
sebanyak > 10 x/hari, konsistensi cair, panas dan muntah + 8x/hari.
Kemudian dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 23 Januari 2006
pukul 09.50 WIB oleh keluarga.
1.2. Riwayat Perawatan Yang Lalu
Riwayat penyakit yang lalu pasien belum pernah dirawat di RS, riwayat
asma/sesak napas (-), DM (-), HT (-).
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita asma, DM, Jantung, dan penyakit
menular, atau penyakit menahun.
POLA KESEHATAN
( MODEL KONSEPTUAL VIRGINIA HANDERSON)
1. Bernafas dengan Normal
Pasien bernapas lewat Hidung, sebelum dan selama dirawat di RS tidak
ada keluhan.
2. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya terpenuhi oleh ASI,
nasi tim dan makanan ringan seperti biskuit, kadang susah makan..
Selama Pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya dipenuhi oleh ASI
bubur tim, makan harus dibujuk.
3. Pola Eliminasi
Sebelum pasien dirawat, BAK normal + 10x/hari, BAB 2x/hari dengan
konsistensi lunak, warna kuning.
Selama pasien dirawat di RS, BAK normal + 10x/hari, BAB + 5x/hari
dengan konsistensi cair, warna kuning.
4. Gerak dan keseimbangan
Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien bisa berjalan, dan pasien
merasakan nyaman.
5. Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien dapat tidur nyenyak pada siang
hari 5-6 jam dan pada malam hari 6-8 jam.
6. Kebutuhan berpakaian
Pasien sudah bisa memilih pakaian yang ia sukai dan tidak disukai. Pasien
diberi pakaian oleh ibunya dengan baik. Setiap BAB pasien diganti celana
dalamnya.
7. Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi
Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, tidak ada perubahan suhu, suhu
diantara 36-370C.
8. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, kebutuhan personal higiene
dipenuhi oleh ibunya. Karena pasien belum mampu memenuhi kebuthan
personal higiene. Pasien tampak bersih dan rapi.
9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien sangat dekat dengan orang tuanya, terutama ibunya saat dirawat di
RS, ibunya selalu ada di sampingnya.
10. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan,
rasa takut dan pendapat
Selama dirawat di RS, pasien takut dan kadang menangis, saat didekati
perawat atau dokter.
11. Kebutuhan spiritual
Pasien belum bisa menggunakan kebutuhan spiritual, karena pasien belum
mengerti.
12. Kebutuhan bekerja
Semua kebutuhan klien terpenuhi diatas tempat tidur, kadang-kadang
pasien diajak jalan-jalan ke luar ruangan denga infus terpasang.
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Pasien dapat bermain di atas tempat tidur, di atas tempat tidur banyak
permainan seperti boneka.
14. Kebutuhan belajar
Pasien sudah bisa bercanda dengan orang tua dan orang yang ada di
sekitarnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 37,50 C
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih,& tidak berbau.
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan
benda secara tak terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lendir, tidak
ada darah.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tidak ada
stomatitis.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak
ada, reflek suara baik, tidak terdapat darah.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening tidak
membesar, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
▪ Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, tidak ada edema, defofmitas (-)
▪ Palpasi : ictus cordis
▪ Perkusi : sonor
▪ Auskultasi : suara besar vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Paru :
▪ Inspeksi : pengembang ka = ki.
▪ Palpasi : fremitus raba ka = ki
▪ Perkusi : sonor
▪ Auskultasi : -
Abdomen :
Simetris, tidak ditemukan masa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak
ditemukan, nyeri tekan tidak teindikasi, bising usus meningkat 30x/menit,
suara tympani, tidak ditemukan pembesaran lien/hepar.
Ekstremitas :
simetris, tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri, dengan KAEN 3B
12tpm.
Genetalia :
Tidak ada kelainan kongenital
Kulit :
turgor elastis, tidak ada sianosis, icterus tidak ada, warna kemerahan pada
daerah sekitar anus.
Laporan Imunisasi
1. BCG 1X
2. HP 3X
3. DPT 3X
4. POLIO 4X
5. imunisasi campak
Tahap Pertumbuhan
Berat Bayi lahir (BBL) : 3250 gr
Panjang badan (PB) : 50 cm
Berat badan sekarang : 8 Kg
Panjang badan sekarang : 65 cm
Pada tahap pertumbuhan ada masalah dipengaruhi oleh faktor nutrisi yang
kurang karena pasien susah sekali makan, berat badan kurang dari normal
( 8 Kg ).
Tahap Perkembangan
Tengkurap umur 4 bulan
Ngremeng umur 5 bulan
Merangkak umur 5 bulan
Jalan tertatih-tatih umur 1 tahun
Jalan lancar umur 1 tahun 5 bulan
Data Penunjang
Hematologi (23 Januari 2006)
WBC 5,85 109/L (N : 5-19 109/L)
RBC 4,63 1012/L (N : 3,9-5,3 1012/L)
HGB 10,4 g/dl (N : 9,5-14,1 g/dl)
HCT 30,4 % (N : 30-40%)
MCV 66 fL (N : 70-84 fL)
MCH 22,4 pg (N : 23-29 pg)
MCHC 34,1 g/dl (N : 31-35 g/dl)
PLT 2,79 g/L (N : 150- 450)
PCT 0,15 %
Differential
LYM % 60,3 % (N : 46-76)
MXD % 14,0 +% (N : 0-5)
MEVT % 25,7 % (N : 20-45)
LYM # 2,1 103/UL (N : 1-4)
MXD # 0,5 103/UL (N : 0-1,2)
MEVT # 0,9- 103/UL (N : 2,5-7,5)
Therapy
KAEN 3B 12 tpm
Cefotaxim 3 x 125mg (IV)
Dexa metasol 3 x ¼ mg
Metoclopramid 3 x 1/5 mg
Standacillin 200 mg
Paracetamol 3. ½
Diit
Bubur Tempe.
NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1.
2.
25-01-06
15.00
25-01-06
15.00
DS : Ibu pasien
mengatakan pasien
mencret + 3x dalam
sehari, cair
DO : bising usus
meningkat 30 x/min
Suhu 37,50C
Pasien tampak lemas
DS; -
DO; kulit pada daerah anus
tampak kemerahan
Suhu 37,50C
Infeksi bakteri, virus, parasit
Reaksi inflamasi
Peningkatan sekresi cairan dan elektrolit
Isi rongga usus
Diare
Diare
Defekasi sering
kemerahan di kulit sekitar anus (lecet, iritasi)
gangguan integritas kulit
Diare
Gangguan
integritas kulit
DAFTAR MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl
No
DxDiagnosa Keperawatan
Rencana IntervensiTTd
Tujuan Tindakan Keperawatan
25-01-06
15.00
1 Diare b.d infesti makanan
pengintasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diare teratasi dengan KH :
Peristaltik usus normal, 5-35 x/min
BAB normal
Cairan terpenuhi
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
a. Gunakan larutan oralit
b. Berikan susu formula
c. Berikan suplemen cairan jernih
d. Hindari cairan karbohidrat tinggi
contoh gelatin, minuman ringan.
e. Berikan terapi infus untuk tambahan
cairan.
25-01-06
15.00
2 Resiko tinggi terhadap
gangguan integritas kulit
b.d defekasi sering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, integritas kulit tidak rusak
dengan KH :
Tidak ada tanda-tanda kemerahan
Suhu tubuh normal 36-370C
a. Hindari gosok cairan yang kemerahan
b. Perhatikan kecukupan masukan cairan
untuk hidrasi yang adekuat
c. Kaji adanya entema dan kepucatan
CATATAN KEPERAWATAN
Tgl No DP TINDAKAN Respon Pasien TTD
25-01-06
16.00
1 a. Menganjurkan
keluarga untuk pemberian oralit
b. Memberikan
suplemen cairan jernih
c. Hindari cairan
karbohidrat tinggi contoh
gelatin
d. Memberikan terapi
infus
e. Menganjurkan Ibu
untuk memberikan ASI
Pasien sudah
meminumnya
Pasien jarang
meminum cairan jernih
Pasien tidak makan
gelatin/agar-agar
Pasien mau minum
ASI
25-01-06
16.00
2 a. Menganjurkan Ibu
untuk tidak menggosok area
anus yang kemerahan
b. Mempertahankan
kecukupan masukan cairan
untuk hidrasi yang adekuat.
c. Memberikan bedak
(talk) pada daerah yang
kemerahan
Ibu pasien
mendemonstrasikan untuk
tidak menggosok daerah
yang kemerahan
Ibu pasien selalu
memberikan masukan
cairan agar tidak terjadi
dehidrasi
Ibu pasien mengatakan
Iya akan memberikan
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
25-01-06
20.00
25-01-06
20.00
Diare b.d infesti
makanan
pengintasi
Resiko tinggi
terhadap
gangguan
integritas kulit b.d
defekasi sering
S : Ibu Pasien mengatakan bahwa
pasien masih mencret dengan
konsisternsi cair
O: Peristaltik usus 30 x/min
Bab belum normal
Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
S : -
O: Daerah anus tampak merah
Suhu 36,80C
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
26-01-06
09.00
Diare b.d infesti
makanan
pengintasi
S : Ibu pasien mengatakan bahwa diare
pasien berkurang, ”sejak tedi pagi
baru 1 x BAB masih cair”
O : Peristaltik usus 30 x/min
Bab belum normal
Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi.
26-01-06
09.00
terhadap
gangguan
integritas kulit b.d
defekasi sering
P : Lamjutkan intervensi
S : -
O : daerah anus sudah tidak tampak
kemerah-merahan/berkurang
Suhu 36,20C
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi