Download - Laporan Kasus Bedah (Ctev)

8/16/2019 Laporan Kasus Bedah (Ctev)

1/23


2/23

A I

PEN'A,ULUAN

Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu

kaki bengkok atau C!" #Congenital alipes !$uino "arus%& C!" atau biasa disebut

Club'oot merupakan istilah umum untuk menggambarkan de'ormitas umum dimana kaki

berubah(bengkok dari keadaan atau posisi normal& )eberapa dari de'ormitas kaki termasuk

de'ormitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus #yang artinya ankle% dan

pes #yang berarti kaki%& *e'ormitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan

ankle dan kaki& *e'ormitas talipes diantaranya +

• alipes "arus + in,ersi atau membengkok ke dalam&

• alipes "algus + e,ersi atau membengkok ke luar&

• alipes !$uinus + plantar 'leksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit&

• alipes Cal.aneus + dorso'leksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit&

Club'oot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka

kejadian yang paling tinggi adalah tipe alipes !$uino "arus #!"% dimana kaki posisinya

melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan& Unilateral .lub'oot

lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang

berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal/ artrogriposis #imobilitas

umum dari persendian%/ .erebral palsy atau spina bi'ida&

0rekuensi C!" dari populasi umum adalah 1+233 sampai 1+1333 kelahiran hidup

dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan& )erdasarkan data/ 456

terjadi pada kembar mono7igot dan hanya 46 pada kembar di7igot& 8ni menunjukkan adanya

peranan 'aktor genetika& 8nsidensi pada laki-laki 956 kasus/ sedangkan pada perempuan 43-

:36 kasus& Pada pasien pengambilan .airan amnion/ de'ormitas ekstrimitas bawah kira-kira

men.apai 1-1/:6 kasus& Sedangkan pada ibu yang mengalami pe.ah ketuban kira-kira

terdapat 156 kasus& !pidemiologi C!" terbanyak pada kasus-kasus amniotik&


3/23

A II

TIN0AUAN PUSTAA

".1 'e4ini$i

Congenital alipes !$uino "arus #C!"% adalah de'ormitas yang meliputi 'leksi dari

pergelangan kaki/ in,ersi dari tungkai/ adduksi dari kaki depan/ dan rotasi media dari tibia&1

Congenital alipes !$uino "arus adalah 'iksasi dari kaki pada posisi adduksi/ supinasi dan

,arus& ulang .al.aneus/ na,i.ular dan .uboid terrotasi ke arah medial terhadap talus/ dan

tertahan dalam posisi adduksi serta in,ersi oleh ligamen dan tendon& Sebagai tambahan/

tulang metatarsal pertama lebih 'leksi terhadap daerah plantar&;

"." E5ide6i7l7gi

8nsiden dari C!" dari populasi umum adalah 1+233 sampai 1+1333 kelahiran hidup dimana

anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan& 8nsidensi pada laki-laki 956 kasus/

sedangkan pada perempuan 43-:36 kasus& Pada pasien pengambilan .airan amnion/

de'ormitas ekstrimitas bawah kira-kira men.apai 1-1/:6 kasus& Sedangkan pada ibu yang

mengalami pe.ah ketuban kira-kira terdapat 156 kasus& !pidemiologi C!" terbanyak pada

kasus-kasus amniotik&;

".# E%i7l7gi

Sampai sekarang/ penyebab dari de'ormitas ini masih belum dapat dipastikan/ meskipun

demikian dikemukakan berbagai ma.am teori tentang hal itu& Antara lain+1/4/5

a&


4/23

Browne menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan

imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan de'ormitas& eori lain adalah

perubahan ukuran uterus atau karena bentuk/ seperti misalnya terdapat lekukan pada

kon,eksitas uterus dan oligohydramnion& Karena obat-obatan/ seperti yang sering ditemukan pada =thalidomide baby>

.& ?erediter

*idapatkan hasil bahwa de'ormitas tersebut terjadi pada ;/@6 saudara

kandung& Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 + 1333 kelahiran&

Pada anak kembar dan mendapatkan angka 4;/56 penderita C!" pada

kembar mono7ygotik dan ;/@6 pada di7ygotik&

d& 8diopatik

Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio& Kaki embrio normal saat

usia 5 minggu kehamilan dalam posisi e$uino,arus/ jika terjadi terhambatnya

perkembangan kaki pada salah satu 'ase 'isiologis dalam kehidupan embrio/ maka

de'ormitas ini akan persisten hingga kelahiran&

erdapat : 'ase dalam e,olusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal/ yaitu+

0ase 8 #)ulan ke-;%+ bentuk kaki dalam posisi e$uinus berat #plantar'leksi @3B%& *an

adduksi hind dan 'ore'oot yang berat&

0ase 88 #Awal bulan ke-4%+ kaki berotasi ke posisi supinasi/ tetapi tetap

plantar'leksi @3B/ adduksi metatarsal&

0ase 888 #Pertengahan bulan ke-4%+ 8nklinasi e$uinus berkurang menjadi derajat

ringan/ posisi supinasi dan ,arus metatarsal tetap&

0ase 8" #Awal bulan ke-:%+ Kaki dalam posisi midsupinasi dan ,arus metatarsal

yang ringan& Pada 'ase ini/ se.ara bertahap/ bidang kaki dan tungkai bawah mulai

tampak dalam posisi seperti kaki dewasa&

e& *e'ek neuromuskular dan tulang prenatal

angguan anatomik intrisik pada sendi talo.al.aneus dan pada iner,asi m&

peroneus karena perubahan segmental medula spinalis&

*isplasia tulang primer dan de'ek kartilago pada embrio 5-9 minggu&

*e'ek benih plasma primer

8nsersi tendon yang abnormal dan displasia m& peroneus


5/23

".8 la$i4i9a$i

1& ipe ekstrinsik('leksibel

ipe yang kadang-kadang disebut juga tipe kon,ensional ini merupakan tipe yang mudah

ditangani dan memberi respon terhadap terapi konser,ati'& Kaki dalam posisi e$uino,erus

akan tetap 'leksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil& ipe ini merupakan

tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin& Kelainan pada tulang tidak

menyeluruh/ tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat& ampak tumit yang

normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki& 2

;& ipe intrinsik(rigid

erjadi pada insiden kurang lebih :36 de'ormitas&


6/23

mengalami distorsi/ khususnya talus/ .al.aneus/ na,i.ularis/ .uboid dan metatarsal/ tetapi

yang paling parah adalah talus& idak hanya terjadi mal'ormasi tulang/ tetapi jaringan-

jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi& Pada semua kaki yang

didiseksinya/ talus memperlihatkan distorsi 'a.et pada permukaan superior/ oleh karena itu

tidak pas masuk dalam lekukan tibia-'ibula& 8nilah penyebab terpenting persistensi de'ormitas

e$uinus&

Posisi e$uinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut+

• astro.nemius

• Soleus

• ibialis posterior

• 0leksor hallu.is longus

• 0leksor digitorum longus

Sedangkan posisi ,arus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut+

• ibialis anterior dan posterior

• 0leksor hallu.is longus

• 0leksor digitorum longus

• Ligamentum deltoid

• Otot-otot ke.il sisi medial kaki

". 'iagn7$i$

Kelainan ini mudah didiagnosis/ dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir #early diagnosis

a'ter birth%& Pada bayi yang normal dengan e$uino,arus postural/ kaki dapat mengalami

dorsi'leksi dan e,ersi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia& EPassi,e

manipulation dorsi'leFion G oe tou.hing tibia G normalE&


7/23

)entuk dari kaki sangat khas& Kaki bagian depan dan tengah in,ersi dan adduksi& 8bu jari kaki

terlihat relati' memendek& )agian lateral kaki .embung/ bagian medial kaki .ekung dengan

alur atau .ekungan pada bagian medial plantar kaki& Kaki bagian belakang e$uinus& umit

tertarik dan mengalami in,ersi/ terdapat lipatan kulit trans,ersal yang dalam pada bagian atas

belakang sendi pergelangan kaki& Atro'i otot betis/ betis terlihat tipis/ tumit terlihat ke.il dan

sulit dipalpasi& Pada manipulasi akan terasa kaki kaku/ kaki depan tidak dapat diabduksikan

dan die,ersikan/ kaki belakang tidak dapat die,ersikan dari posisi ,arus& Kaki yang kaku ini

yang membedakan dengan kaki e$uino,arus paralisis dan postural atau positional karena

posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal& Luas gerak sendi

pergelangan kaki terbatas& Kaki tidak dapat didorso'leksikan ke posisi netral/ bila

disorso'leksikan akan menyebabkan terjadinya de'ormitas rocker-bottom dengan posisi tumit

e$uinus dan dorso'leksi pada sendi tarsometatarsal&


8/23

Pada keduanya/ kaki tampak seperti .lub'oot& Pemeriksaan yang perlu dilakukan

untuk menegakkan diagnosa adalah+

Palpasi se.ara teliti hubungan anatomik hind'oot dengan maleolus lateral

dan medial

Pemeriksaan radiogra'i&

3. Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital/

tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit& )iasanya sering terjadi karena

penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot / antara lain+

myelomeningo.ele/ tumor intraspinal/ diasmatomyelia/ poliomyelitis/ atro'i

muskular progresi' tipe distal/ .erebral palsy dan penyakit uillain-)arrJ&

Pemeriksaan+

Periksa ,ertebra se.ara teliti untuk men.ari abnormalitas


9/23

dewasa/ saat maturitas skeletal kaki terjadi/ dan keharusan perawatan serta perhatian yang

terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang&

Penatalaksanaan ada ; .ara/ yaitu+;/:

Konser,ati'

Operati'

A& erapi Konser,ati'

ehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural/

dimana de'ormitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasi'& Program rehabilitasi medik

dibagi dalam beberapa 'ase/ yaitu+ 4&:

a& 0isioterapi

1&


10/23

Dika kaki dapat menapak/ bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan

berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah/

gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk

menstimulasi kontrol muskular akti' melalui e,ersi dan dorso'leksi& Pada usia 5

bulan/ bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan

jari-jari kaki dengan posisi telentang/ hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk

mendapatkan koreksi akti'& Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi

lateral untuk merangsang e,ersi& Saat mulai duduk pada usia 9-2 bulan/ dia

dirangsang bermain dengan kakinya&


11/23

bagian lateral dari kepala talus/ sementara kita melakukan gerakan abduksi pada

forefoot dengan arah supinasi&

;& Ca,us kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi& Apabila

ditemukan adany .a,us/ maka langkah pertama dalam koreksi kaki adalah

dengan .ara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut/ untuk mengoreksi

.a,usnya& Setelah .a,us terkoreksi/ maka forefoot dapat diposisikan abduksi

seperti yang tertulis dalam langkah pertama&

4& Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi/ hal tersebut dapat menyebabkan

tulang kalkaneus berada di bawah talus& Apabila hal ini terjadi/ maka tulang

kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi ,arus& Seperti tertulis

pada langkah kedua/ .a,us akan meningkat& ?al ini dapat menyebabkan

tejadinya bean-shaped foot & Pada akhir langkah pertama/ maka kaki akan

berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi&

:&


12/23

langkah kedua/ sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa

menyebabkan patahnya midfoot.& Se.ara umum dibutuhkan :-2 kali

pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum& ips

tersebut diganti tiap minggu& Koreksi yang dilakukan #usaha untuk membuat

kaki dalam posisi abduksi% dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki

sebesar 93I&

Setelah dapat di.apai abduksi kaki maksimal/ kebanyakan kasus membutukan

dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon A.hilles& ?al ini dilakukan

dalam keadaan aspetis& *aerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara

lignokain topikal dan in'iltrasi lokal minimal menggunakan lidokain& enotomi

dilakukan dengan .ara membuat irisan menggunakan pisau )ea,er #ujung

bulat%& Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal

menggunakan benang yang dapat diabsorbsi& Pemasangan gips terakhir

dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorso'leksi maksimum/

kemudian gips dipertahankan hingga ;-4 minggu&

9& Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang

dipasangkan pada lempengan *ennis )rown& Kaki yang bermasalah diposisikan

abduksi #rotasi ekstrim% hingga 23I& with the una''e.ted 'oot set at :5I o'

abdu.tion& Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk men.egah kaki

terselip dari sepatu& Sepatu ini digunakan ;4 jam sehari selama 4 bulan/

kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 4 tahun&

2& Pada kurang lebih 13-436 kasus/ tendon dari titbialis anterior dapat berpindah

ke bagian lateral Kunei'ormis saat anak berusia 4 tahun& ?al ini membuat

koreksi kaki dapat bertahan lebih lama/ men.egah adduksi metatarsal dan

in,ersi kaki& Prosedur ini diindikasikan pada anak usia ;-;&5 tahun/ dengan .ara

supinasi dinamik kaki& Sebelum dilakukan operasi tersebut/ pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu&

)& erapi Operati'

8ndikasi pemilihan pelaksanaan terapi operati' adalah adanya komplikasi yang terjadi

setelah terapi konser,ati'& Pada kasus resisten/ terapi operati' paling baik dilakukan pada

usia 4-9 minggu/ ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signi'ikan setelah menjalani

terapi konser,ati' yang teratur&


13/23

Ada beberapa ma.am prosedur operati' untuk koreksi C!"& Pemilihan prosedur dengan

mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut+

Usia anak

*erajat rigiditas

*e'ormitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operati' adalah+

1& Koreksi jaringan lunak

Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun& Pada

usia ini/ biasanya belum ada de'ormitas pada tulang-tulang kaki/ bila dilakukan

operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak

yang masih rentan&

Koreksi dilakukan pada+

1& otot dan tendon

A.hilles + tehnik pemanjangan tendo #-lengthening%

ibia posterior+ tehnik pemanjangan tendo atau trans'er

Abduktor hallu.is longus+ tehnik reseksi atai eksisi

0leksor hallu.is longus dan 'leksor digitorum longus+ tehnik pemanjangan atau

reseksi muskulotendineus

0leksor digitorum bre,is

;& Kapsul dan ligamen

alona,i.ular

Subtalar

Sendi .al.aneo.uboid

Kapsul pergelangan kaki/ antara lain bagian dari lig& deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi

subtalar+

◦ Lig& .al.aneo'ibular

◦ Lig& alo'ibular posterior

◦

Retinakulum peroneal superior Ligamen interoseus talo.al.aneal


14/23


15/23

A III

LAPORAN ASUS

#.1 Iden%i%a$ Pa$ien

8nisial + )y&*MD

Usia + 4 hari

Denis Kelamin + Laki-Laki

Status + -

Pekerjaan + -

Alamat + Siangan/ ianyar

anggal


16/23

PE+ERISAAN *ISI

eadaan U6u6 : Lemah

Vi%al $ign+ * + -

?R + 1;3 F(menit

RR + :9 F(menit

Suhu + 42/4 C

• S%a%u$ Generali$:

e5ala:

Kepala + )entuk simetris/ UU) terbuka datar


17/23

P+ urgor kulit kembali .epat

P+ impani

E9$%re6i%a $

Akral hangat Oedem - -

> > ? ?

• S%a%u$ L79ali$:

Regi7 E9$%re6i%a$ In4eri7r 'e9$%ra

Look + ampak de'ormitas e$uinus #%/,arus #%/warna sesuai kulit sekitar/edema #-%

0eel + Nyeri ekan #-%/ krepitasi #-%


18/23

)il 8ndirek @&H; 3& 25 mg(dL


19/23

#.! 'iagn7$i$ :

Congenital alipes !$uino,arus *ekstra Sinistra

#.; Pena%ala9$anaan :

*ilakukan terapi konser,ati' dengan ponseti technique.

A IV

PE+A,ASAN

Orang tua pasien bayi laki laki umur 4 hari lahir spontan di RSU* Sanjiwani ianyar

megeluhkan kelainan bentuk pada kedua pergelangan kaki anaknya sejak lahir& Riwayat

kehamilan ibu pasien sering melakukan pemeriksaan antenatal .are dan US di dokter

kandungan& Riwayat pe.ah ketuban dini/ riwayat mengkonsumsi obat obatan saat hamil

disangkal pasie& *ikeluarga pasien tidak ada yamg pernah mengalami keluhan yang sama

seperti pasien& *ari pemeriksaan 'isik pada inspeksi dapat dilihat kelaian bentuk pada kedua

pergelangan kaki pasien/ dimana kedua kaki masih bisa digerakkan& )erdasarkan

heteroanamnesis dan pemeriksaan 'isik ke.urigaan mengarah pada kelainan kongenital

talipes !$uino "arus #C!"%& *imana menurut data epidemiologi insiden C!" lebih sering

terjadi pada laki laki 956 kasus/ sedangkan pada perrmpuan 43-:36 kasus&

*ari heteroanamnesis pasien diketahui menglami kelainan bentuk pada kedua

pergelangan kakinya dimana pergelangan kaki membengkok ke dalam yang diketahui sesaat


20/23

setalah dilahirkan& Penjelasan dari ibu pasien sesuai dengan tinjauan pustaka yang

menyatakan bahwa kelainan kongenital talipes e$uino ,arus #C!"% adalah de'ormitas yang

meliputi 'leksi dari pergelangan kaki/ in,ersi dari tungkai/ adduksi kaki depan/ dan rotasi

media dari tibia&

Pada pemeriksaan 'isik yang dilakukan pada pasien ditemuakan pasien pada regio

ektremitas in'erior dekstra dan sinistra pada inspeksi tampak de'ormitas e$uinus/ ,arus #%/

warna sesuai kulit sekitar & Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan dan krepitasi&

Untuk pergerakan dari kedua ekstremitas #% akti'& Sesuai dengan tinjauan pustaka ditemukan

adanya de'orrmitas e$uinus/ ,anus #% pada pasien ini& Pada pasien kelainan kongenital

talipes ,arus tipe eksentrik('leksible dimana pada tipe ini kaki dalam posisi e$uino,erus akan

tetap 'leksible dan mudah dikoreksi&

)erdasarkan heteroanamnesis dan pemeriksaan 'isik dapat ditegakkan diagnosis

kelainan kongenital talipes ,arus #C!"%& Sesuai tinjauan pustaka menyebutkan kelainan

mudah didiagnosis dan biasanya terlihat pada waktu lahir #early diagnosis a'ter birth%& )entuk

dari kaki sangat khas/ kaki bagian depan dan tengah in,ersi dan adduksi& 8bu jari kaki relati'

terlihat memendek/ bagian lateral kaki .embung/ bagian medial kaki .ekung dengan alur atau

.ekungan pada bagian medial plantar kaki& Kaki bagian belakang e$uinus/ tumit tertarik dan

mengalami in,ersi&

Untuk penatalaksanaan pada kasus ini dilakukan terapi konser,ati' =Ponseti

e.hni$ue>& *imana sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyebutkan tiga minggu pertama

setelah lahir merupakan periode emas(golden period/ dimana jaringan ligamentosa bayi baru

lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal&


21/23

A V

ESI+PULAN

Congenital alipes !$uino,arus #Club'oot% adalah salah satu kelainan bawaan pada kaki yang

terpenting& Kelainan ini mudah didiagnosa tapi sulit diterapi se.ara sempurna walaupun oleh

seorang yang sangat ahli& Kelainan yang terjadi pada Club'oot adalah + e$uinus pada tumit/

seluruh hind'oot ,arus/ serta mid'oot dan 'ore'oot aduksi dan supinasi&

Penyebab dari de'ormitas ini masih belum dapat dipastikan/ meskipun demikian

dikemukakan berbagai ma.am teori tentang hal itu& *erajat kelainan mulai dari ringan/

sedang atau berat yang dilihat dari rigiditasnya atau resistensinya/ dan dari penampilannya&

Penatalaksanaan pada C!" ada ; .ara/ dengan konser,ati' dan operati'& Penaganan pertama

dilakukan terapi konser,ati' terlebih dahulu bila terdapat komplikasi pada terapi konser,ati'/

terapi operati' adalah penangan yang dapat dilakukan& Atau pada kasus resisten/ terapi


22/23

operati' paling baik dilakukan pada usia 4-9 minggu/ ketika tidak tampak adanya perbaikan

yang signi'ikan setelah menjalani terapi konser,ati' yang teratur&

Pengenalan dan penanganan se.ara dini pada .lub'oot sangat penting dimana Qolden

Period untuk terapi adalah tiga minggu setelah lahir/ karena pada umur kurang dari tiga

minggu ligamen-ligamen pada kaki masih lentur sehingga masih dapat dimanipulasi& Segera

setelah bayi lahir/ harus dijelaskan kepada orang tuanya sasaran( goal / si'at dan hakekat

C!" serta tahap-tahap penanganan&


23/23

H& Staheli L& Club'oot+ Ponseti s System o' Orthopaedi.s and 0ra.tures& :th

ed& !d )ahasa 8ndonesia/ Dakarta+ Midya