Laporan Jaga perinatal 23 sampai 24 september 2014

15.00 -06.00WIB

Reza RahmadinataKonsulen: dr.Wasis Rohima, SpA, M.kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2014

No Nama Diagnosis keterangan

1 By Fitri, 2400 gr Asfiksia + HIE + Sepsis

Pasien lama

2 By Yeni, 1700 gr Asfiksia Pasien lama

3 By Febri, 1600 gr Asfiksia Pasien lama

4 By Sri, 3100 gr Post Colostomi ai atresia ani

Pasien lama

Pasien jumlah

Pasien lama 11

Pasien baru 2

No Nama Diagnosis keterangan

5 By S Fatmawati, 3100 gr Asffiksia berat Pasien lama

6 By Haryudo, 1800 gr BBLR + RDS Pasien lama

7 By Dewi, 2800 gr RDS Pasien lama

8 By Ela, 800 gr BBLESR Pasien lama

No Nama Diagnosis keterangan

9 By Fadil, 3000 gr Post colostomi ai atresia ani

Pasien lama

10 By Heni, 3400 gr Asfiksia +BBLSR Pasien lama

11 By Sisi, 2800 gr Anemia Pasien lama

12 By Asni, 1600 gr RDS + BBLR Pasien Baru

13 By Ririn, 2800 gr Asfiksia Berat Pasien baru

Anamnesis

Identitas Bayi :Nama : By RirinJenis Kelamin : PerempuanBerat badan : 2800 gramMasuk tanggal : 24-09 2014

Identitas Orang Tua:Nama : Tn RitoUsia : 22 tahunAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Tani

Subjective

KU :Bayi lahir tidak langsung menangisRPS :Bayi perempuan lahir spontan di tolong dokter dengan

berat badan lahir 2800 gram tidak langsung menangis, ketuban saat lahir keruh, ketuban pecah sebelumnya tidak ada, APGAR skor 1/2, kemudian dilakukan langkah awal tindakan resusitasi bayi menangis, kulit bayi tampak kebiruan tidak ada.

Subjective

RPK :Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :Pasien masih dipuasakan

Riwayat Kehamilan Ibu: Periksa kehamilan untuk By. Ririn rutin setiap bulan, penyakit

selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, dan mendapat imunisasi TT 2 kali. Usia Kehamilan 38 minggu.

Subjective

Riwayat Persalinan :P1A0 lahir spontan ditolong dokter dengan BBL 2800 gram

Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi

Objective

Kesan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :Compos mentis

HR : 115 X/mP : 23 X/mSuhu : 36,2 C

Skor Downe : 0Skor Kremer : 0

Lingkar Kepala : 34cmLingkar Dada : 33cmPanjang Badan : 50cm

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor.

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P -

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Genitalia Penis tidak membesar, skrotum tidak membesar, tidak teraba benjolan, tidak teraba massa.

Anus ada

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Pemeriksaan refleks

Refleks Rooting - Sucking : ada (-)Refleks Moro : ada (-)Refleks palmer grasp : ada (-)Refleks Plantar grasp : ada (-)Reflek Tonic Neck : ada (-)

Assesment

- Neonatus Cukup bulan , Sesuai masa kehamilan

- Asfiksia Berat

Plan

- O2 1 Lpm - IVFD D 10% gtt X/m (mikro)- Inj vitamin K 1 mg- Salf mata gentamicin- Inj ampicilin 3 X 50 mg- Inj gentamicin 1 x 8 mg - R/ cek Haemoglobin, hematokrit, Leukosit dan

Trombosit

- Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan.

- Mencuci tangan setiap memegang bayi.

Terima Kasih