LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Kudus

Pembimbing :

dr. Satya Gunawan, Sp.S

Disusun oleh

Nama : Fransisca Cindy Liana

NIM : 406138093

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2014

PENDAHULUAN

SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi

pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat

menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor

intracranial.

Space-occupying lesion pada otak pada umumnya diakibatkan oleh keganasan tetapi

dapat pula disebabkan oleh kelainan lainya seperti abses dan hematoma. Hampir setengah dari

tumor intraserebral merupakan kelainan primer tetapi sisanya berasal dari luar CNS dan

metastasis.

Efek dari tumor dapat lokal, akibat dari kerusakan otak fokal dan manifestasinya dapat

memberi gambaran mengenai lokasi lesi tetapi bukan etiologinya. Mungkin dapat terdapat

gejala umum terkait peningkatan tekanan intrakranial atau kejang, perubahan perilaku, atau

tanda lokal palsu.

A. ETIOLOGI

1. Riwayat trauma kepala; 2. Faktor genetik; 3. Paparan zat kimia yang bersifat

karsinogenik; 4. Virus tertentu; 5. Defisiensi imunologi; 6. Congenital

B. KLASIFIKASI TUMOR

Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :

a. Jinak : Acoustic neuroma; Meningioma; Pituitary adenoma; Astrocytoma ( grade I )

b. Malignant : Astrocytoma ( grade 2,3,4 ); Oligodendroglioma; Apendymoma

Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :

a. Tumor intradural: Ekstramedular; Cleurofibroma; Meningioma intramedural;

Apendimoma; Astrocytoma; Oligodendroglioma; Hemangioblastoma

b. Tumor ekstradural : Merupakan metastase dari lesi primer

C. MANIFESTASI KLINIS

Peningkatan tekanan intracranial

a. Nyeri kepala : Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang

bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktivitas

yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.

b. Nausea dan muntah : Akibat rangsangan pada medual oblongata

c. Papil edema : Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

D. PATOFISIOLOGI

- Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan edema serebral

- Aktivitas kejang dan tanda – tanda neurologis fokal

- Hidrosefalus

- Gangguan fungsi hipofisis

Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia, infiltrasi

leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa hari atau minggu

dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista berisi pus. Kemudian rupture

maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul meningitis ( long, 1996 : 193 ).

Terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah

central nervus ( CNS ). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat

disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis ( Gangguan Fokal Akibat Tumor

Dan Peningkatan TIK ).

Tumor – tumor otak primer menunjukkan kira – kira 20 % dari penyebab semua

kematian kanker. Tumor – tumor otak jarang bermetastase ke otak, biasanya dari paru –

paru, payudara, cairan glastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, dan kulit

( melanoma ).

Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7 dengan

tingginya insiden pada pria usia dewasa tumor otak banyak dimulai dari sel gelia ( sel

untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula spinalis ) dan merupakan

supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum ) jelasnya neoplastik dalam palastik

menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya

peningkatan TIK.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor,

dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi tentang sistem vaskuler

MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otakdan

daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang menggunakan CT Scan

Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk

memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi

Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor

Elektroensefalografi ( EEG ): Mendeteksi gelombang otak abnormal

F. KOMPLIKASI

1. Gangguan fungsi neurologis

2. Gangguan kognitif

3. Gangguan tidur dan mood

4. Disfungsi seksual

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tergantung pada penyebab lesi :

Untuk tumor primer, jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna, namun umumnya

sulit dilakukan sehingga pilihan pada radioteraphi dan kemoteraphi, namun jika tumor

metastase pengobatan paliatif yang dianjurkan.

Hematom membutuhkan evakuasi

Lesi infeksi membutuhkan efakuasi dan terapi antibiotik

Pengobatan lain yang diperlukan meliputi :

o Dexametason, yang dapat menurunkan edema serebral

o Manitol, untuk menurunkan peningkatan TIK

o Antikonvulsan, sesuai dengan gejala yang timbul.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Karang Bener 03/04 Bae - Kudus

Dirawat di ruang : Cempaka 3, I

Nomor CM : 677 630

Masuk Bangsal : 6 November 2014

Dikasuskan : 8 November 2014

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF Tanggal MASALAH PASIF1. Cephalgia 8 November2. Caries dentis 8 November3. Hipertensi 8 November4. Buta mata kanan 8 November5. Hiperkolesterolemia 8 November6. Anemia penyakit kronik 8 November

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 8 November 2014 di Cempaka 3

KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala

KELUHAN TAMBAHAN : mata kanan buta, mual(+), muntah (+), nyeri gigi, kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang terasa sangat berat satu minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 tahun SMRS. Nyeri kepala disertai dengan berkurangnya penglihatan dan berakhir buta pada mata kanan, nyeri akibat gigi

bolong pada geraham bawah dan kelemahan pada kedua kaki sehingg tidak dapat berjalan, mual dan muntah (+), kejang (-).

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat Merokok (-) Riwayat Stroke (-)

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-)

3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF1. Status Present

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,2 C GDS : 346 Kepala : mesocephal Leher : simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax : Inspeksi : simetris, otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremius kiri

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : SDV +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung: : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : BU (+)

Perkusi: : timpani diseluruh kuadran abdomen

Palpasi :Supel

2. Status Psikis

Cara berpikir : baik, realistis

Afek :depresif

Tingkah laku : aktif

Ingatan : baik

3. Status Neurologi

A. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris : (+)

B. LeherSikap : nomalPergerakan : normalKaku kuduk : -

C. Nervus Cranialis1. Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus)

KANAN KIRIRefleks cahaya (-) (+)

Tajam penglihatan 0 >1/60Lapang penglihatan (-) Normal

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukanFunduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abducens)

KANAN KIRIPergerakan bulbus - Normal Nistagmus - -Eksoftalmus , endoftalmus Eksoftalmus -Pupil :

Bentuk Diameter

Anisokor4mm

Anisokor3 mm

Refleks akomodasi & konvergensi

- Baik

Diplopia - -

4. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRISensibilitas muka Dapat, sama dengan kiri Dapat, sama dengan kanan

Membuka mulut Dapat, simetris Dapat, simetris

Menggerakkan rahang Dapat, sama kuat Dapat, sama kuat

Menggigit Dapat, sama kuat Dapat, sama kuat

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRIRaut muka Simetris

Fissura palpebra SamaMengangkat alis Dapat

Mengerutkan dahi DapatMenutup mata + +Menyeringai + +

Bersiul/mencucu DapatMenggembungkan

pipi+ +

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRIDetik arloji baik Baik

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Kualitas suara NormalDisartria -Sengau -Menelan DapatMengejan Dapat

8. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRIMengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRIPergerakan lidah Normal Normal

Kedudukan lidah saat istirahat

Di tengah

Tremor lidah - -Artikulasi Normal Normal

D. Badan dan anggota gerak

1. BadanMotorik

Respirasi : spontan, thorako abdominal Duduk : dapat

Sensibilitas Taktil : +/+ Nyeri : sin (+)/dex(+) Termis : tidak dilakukan Diskriminasi : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

MOTORIK KANAN KIRIPergerakan Normal NormalKekuatan 5 5

Tonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS KANAN KIRITaktil (+)Nyeri (+) (+)

Termis Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Refleks fisiologis :

Bisep

Trisep

Reflex Patologis

Hoffman - trommer

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :

- Pergerakan

- Kekuatan

- Tonus

- Trofi

Normal2

NormotoniHipotrofi

Normal2

Normotonihipotrofi

Sensibilitas :

- Taktil

- Nyeri

- Thermi

- Diskriminasi

(+)(+)

Tidak dilakukanTidak dilakukan

(+)(+)

Tidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek fisiologis :

- Patella

- Achilles

Reflek patologis :

- Babinski

- Chadock

- Openheim

- Schaefer

- Gordon

- Klonus paha

(+)(+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(+) (+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

- Klonus kaki

4. Alat Vegetatif :

Miksi -Defekasi -

4. Pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan Orbita polos

- tampak massa isodens di retroorbita kanan, sinus maksila kanan, cavum nasi kanan,

ethmoid kanan, cavum sphenoid kanan, temporal kanan

- Destruksi tulang disekitar massa

- deviasi septum nasi ke kanan

- Nervus opticus, musculus rectus terdesak oleh massa

- Post kontras, tampak enhancement pada massa

Kesan : MASSA DI RETRO ORBITA KANAN, SINUS MAKSILA KANAN, CAVUM

NASI KANAN, ETHMOID KANAN, CAVUM SPHENOID KANAN DAN

TEMPORAL KANAN DENGAN DESTRUKSI TULANG DI SEKITAR MASSA

b. CT Scan kepala dengan kontras

- Tampak massa hipodens dengan oedema perifokal di temporal kanan sampai cavum

orbita kanan

- Post kontras : tampak ring enhancement pada massa di temporal kanan

- Tak tampak deviasi midline

- Sulcus ventrikel lateralis, 3 dan 4 normal

- Pons dan cerebellum normal

Kesan : MASSA RETRO ORBITA KANAN DENGAN METASTASIS KE TEMPORAL

KANAN

c. Hasil lab :

Hemoglobin 8.0 L MCH 23.8 L

Eritrosit 2.86 L MCHC 32.0 L

Hematrokit 21.3 L Ureum 17.3 L

Trombosit 1114 H Creatinin 0.8 N

Lekosit 22.8 H Kolesterol 271 H

Granula 76.9 H HDL Cholesterol 42 L

Limfosit 14.9 L LDL Cholesterol 174 H

Monosit 8.2 H Trigliserida 275 H

MCV 74.0 L Uric acid 3.4 L

IV. RINGKASAN

Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 8 November 2014 di Cempaka 3

KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala

KELUHAN TAMBAHAN : mata kanan buta, mual(+), muntah (+), kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang terasa sangat berat satu minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 tahun SMRS. Nyeri kepala disertai dengan berkurangnya penglihatan dan berakhir buta pada mata kanan, nyeri akibat gigi bolong pada geraham bawah dan kelemahan pada kedua kaki sehingg tidak dapat berjalan, mual dan muntah (+), kejang (-).

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,2 C GDS : 346

* CT scan orbita polos

Kesan : MASSA DI RETRO ORBITA KANAN, SINUS MAKSILA KANAN, CAVUM

NASI KANAN, ETHMOID KANAN, CAVUM SPHENOID KANAN DAN

TEMPORAL KANAN DENGAN DESTRUKSI TULANG DI SEKITAR MASSA

* CT scan kepala dengan kontras

Kesan : MASSA RETRO ORBITA KANAN DENGAN METASTASIS KE TEMPORAL

KANAN

V. ASSESMENT

Diagnosis Klinis : Cephalgia

Anopia occuli dextra

Paraparesis ekstremitas bawah

Paralisis N. III, N.IV, N.VI

Diagnosis Topis : massa retro orbita kanan dengan metastasis temporal kanan

Diagnosis Etiologi : Space occupying lession (Tumor metastasis intracerebral regio temporal kanan)

Tumor retro orbita

Paralisis n.cranialis III, IV, VI

Hiperkolesterolemia hipertrigliserida

Anemia penyakit kronik

Diabetes melitus

Hipertensi derajat I

VI. PLANNING

Initial Planning Diagnostic

Biopsi tumor otak

Initial Planning Therapies

Medikamentosa :

- infus RL 20 tetes/menit

- Inj. Ketorolac 2 x 1

- Inj. Ranitidine 2 x 1

- Inj. Manitol 1g/kg

- Inj. Dexamethasone 4 mg/hari

- Levemir 10 IU-0-0

- Simvastatin 1 tab x 20 mg

- Klorfibrat 2-4 caps x 500 mg

- Amlodipine 5mg tab 1-0-0

- MST 10g 1x1

- PRC 1 kolf

Non Medikamentosa :

- Diet RG II (1x2gr)

- Diet rendah lemak

- posisi kepala lebih tinggi

- restriksi cairan

- Konsul spesialis mata, spesialis penyakit dalam, spesialis bedah syaraf

Initial Planning Monitors

Vital signs, keadaan umum, serta perbaikan tanda dan gejala

Edukasi

Menjelaskan penyakit dan prognosis serta komplikasi yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

Mengedukasi keluarga agar selalu memberikan dukungan kepada pasien.

Memberikan nutrisi cukup dan rendah garam.

VII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Catatan Perkembangan (8 November– 11 November 2014)

Sabtu, 8 November 2014

S :sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi

O : KU : lemah

TD : 140/90 mmHg

GCS : E4M6V5

Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+

Motorik : gerakan +/+

Kekuatan Motorik Dextra Sinistra

Anggota gerak atas 5 5

Anggota gerak bawah 2 2

Refleks Fisiologis : +/+ +/+

Reflex Patologis : -/-

Vegetatif : BAB (-), BAK (-)

Cat:Hasil Lab (+)

CT scan orbita polos (+), CT scan kepala dengan kontras (+), bacaan (+)

Senin, 10 November 2014

S : sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi

O : KU : lemah

TD : 160/80 mmHg

GCS : E4M6V5

Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+

Motorik : gerakan +/+

Kekuatan Motorik Dextra Sinistra

Anggota gerak atas 5 5

Anggota gerak bawah 2 2

Refleks Fisiologis : +/+ +/+

Reflex Patologis : -/-

Vegetatif : BAB (-), BAK (-)

Selasa, 11 November 2014

S :sakit kepala, sesak napas, nyeri gigi

O : KU : lemah

TD : 150/90 mmHg

GCS : E4M6V5

Mata : pupil bulat, anisokor, diameter (dx)4mm/(sx)3mm, RC -/+

Motorik : gerakan +/+

Kekuatan Motorik Dextra Sinistra

Anggota gerak atas 5 5

Anggota gerak bawah 2 2

Refleks Fisiologis : +/+ +/+

Reflex Patologis : -/-

Vegetatif : BAB (-), BAK (-)

Cat:Pasien di rujuk RSDK