LAPORAN JAGA BANGSALKAMIS, 07 NOVOMBER
2013
Dokter Jaga : dr. NoviResiden Jaga : dr. SukaraCoass Jaga : Ayu & Erine
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki - laki TTL : 23 November 1957 (56 tahun) Alamat : Jl. Melawan, Rawamangun Agama : Islam Pendidikam : S1 Pekerjaan : PNS Status : menikah Jam masuk : 17.00
II. DATA DASAR
Anamnesis
Keluhan Utamamuntah disertai darah berwarna kecoklatan ± 10 kali sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah ± 10kali, sebanyak 1 gelas aqua berisi makanan bercampur darah berwarna kecokelatan ± 1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan. penurunan BB ± 5 kg. Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas lalu mual sejak 1 hari SMRS.
Sejak 3 bln SMRS . BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). Pasien tidak pernah menghitung jumlah minuman yang diminum dan jumlah urin yang keluar pasti. Gatal (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Pasien merasa lemas terutama 1 hari SMRS
Sering BAK tengah malam disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi konsumsi obat captopril 25 mg, 3x2 tablet diketahui sejak bulan agustus 2013
Riwayat rawat inap 3 bulan dengan keluhan yang sama.(sindrom uremikum dan CKD stage V)
Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat kolesterol disangkal Riwayat penggunaan NSAID disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-) Kolesterol (-) Penyakit jantung (-) Asma (-) Keganasan (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
• Tanda-Tanda Vital:– Tekanan Darah : 140/90 mmHg– Nadi : 100 x/menitit– Respirasi : 18 x/menit– Suhu : 36,3°C
• Berat badan : 49 kg• Tinggi badan : 162 cm• Index Massa Tubuh : 18,21 kg/m2
(Underweight)
Status Generalis
Kepala: normocephal Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-) THT : sekret (-), septum deviasi (-). faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1 Mulut : mukosa agak kering,,karies (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Status Generalis• Thoraks : normochest
– Cor : • Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : : iktus kordis tidak teraba• Perkusi :
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri • Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
– Pulmo : • Inspeksi : gerakan napas simetris, statis dan dinamis• Palpas i : fremitus taktil normal +/+• Perkusi : sonor +/+• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Status Generalis
• Abdomen:– Inspeksi : cembung, venektasi (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal– Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen– Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), massa (-)– Hepar : tidak teraba– Lien : tidak teraba– Ginjal : ballotemen (-), nyeri CVA (-)Turgor kulit 3 detik
• Ekstremitas : akral hangat,, CRT < 3”, edema (-)
Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2013)
Hematologi Saat ini Niliai normal Keterangan
Hb 7,7g/dL 11-16 gr/dL Menurun
Ht 22% 40-52% Menurun
Eritrosit 2,6 juta/µL 4,3-6 juta/µL Menurun
Leukosit 7420 µL 6000-10.800/µL Normal
Trombosit 175000 /µL 150.000-400.000 /µL
Normal
MCV 86 fl 80-96 fl Normal
MCH 30 pg 27-32 pg Normal
MCHC 34 g/dl 32-36 g/dl Normal
Gula darah sewaktu
133 mg/dl <14 mg/dl Normal
Hematologi Saat ini Nilai normal Keterangan
Kolesterol total 171 < 200 mg/dL Normal
Trigliserida 173 < 150 mg/dL Meningkat
Kolesterol HDL 20 28-63 mg/dL Menurun
Kolesterol LDL 116 < 100 mg/dL Meningkat
Ureum 222 20-50 mg/dL Meningkat
Kreatinin 9.2 0,5-1,5 mg/dL Meningkat
Asam Urat 6,7 3,4 – 7,0 mg/dL Normal
Glukosa Darah (Puasa)
88 70-100 mg/dL Normal
Glukosa Darah (2 jam PP)
167 <140 mg/dL Meningkat
Natrium (Na) 138 mmol/L 135-147 mmol/L Normal
Kalium (K) 6,1 mmol/L 3,5-5 mmol/L Meningkat
Klorida (Cl) 105 mmol/L 95-105 mmol/L Normal
USG Abdomen (28/08/2013)
Kesan Chronic KidneyDisease Bilateral
dengan contracted ginjal bilateral Organ-organ intra abdomen lainnya
dalam batas normal
Sinus rhytm Kesan: tidak ada kelainan EKG
EKG (07/11/2013)
III.RINGKASAN• Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah ± 10kali,
sebanyak 1 gelas aqua berisi makanan bercampur darah berwarna kecokelatan ±1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. penurunan BB ± 5 kg sejak 3 bulan. BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas lalu mual. Pasien merasa lemas sejak 1 hari SMRS
Dari pemeriksaan fisik KU/KES : Tampak Sakit Sedang/Composmentis TTV TD : 140/90 mmHg, N : 100 x /menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36,3 Pemeriksaan Fisik Mata : Conjungtiva anemik (+/+) Pemeriksaan Penunjang Lab : HB : 7,7 g/dL, Ht : 22%, Eritrosit : 2,6 juta/L, trigliserida : 173, kolesterol
HDL: 20, kolesterol LDL : 116, ureum: 222, kreatinin : 9,2, GD 2 pp: 167, K: 6,1
IV. DAFTAR MASALAH
Hematemesis e.c gastropati uremikum dd/ GERD. Dd/ ulkus peptikum
Hipertensi grade I terkontrol obat Anemia normositik normokrom Dislipidemia Hiperkalemia CKD stage V
V. PENGKAJIAN
1. Hematemesis e.c gastropati uremikum dd/ GERD dd/ ulkus peptikum
Ax : Muntah disertai darah berwarna kecokelatan ±1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas disertai mual.
2. Hipertensi grade I terkontrol obat - Ax: riwayat hipertensi diketahui sejak 3 bulan
lalu terkontrol obat captopril 25 mg 3x2tablet- Pf : TD: 140/90
3. Anemia mikrositik hipokrom - Ax: pasien merasa lemas - Pf : mata : conjungtiva anemis (+/+) - lab : Hb : 7,7 g/dL, Ht : 22 %, Eritrosit :2,6
juta/L, MCV :86, MCH :30, MCHC :84
4. Dislipidemia - lab: trigliserida : 173, kolesterol HDL: 20,
kolesterol LDL : 116
5. Hiperkalemia- lab: K: 6,1
6. CKD stage V - Ax: BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). - lab: ureum: 222, kreatinin : 9,2
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN
• Rencana Diagnostik– Endoskopi– Cek
DPL/ureum/kreatinin/profil lipid/ analisa gas darah/TTGO
• Rencana terapi:
- Pro HD
- Pasang NGT
- Diet rendah protein = 0,6 – 0,8 g/kgbb/hr
- diet lunak 1650 kkal– IVFD Amino fluid 500
cc/24 jam– IvFD RL 500 cc/12 jam– Inj. Omeprazole 2x40 gr
(IV)– Inj. Ondansentron 3x1 (IV)– Kalitik 1x1 sachet– Simvastatin 1x10 mg
(po)– Asam folat 1x3 tab (po)– Vit B12 3x1 tab (po)– CaCo3 3x1 tab (po)
Rencana EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit.
Prognosis
Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanactionam : malam
TERIMA KASIH