Lampiran II :

PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : …………………….NIP : …………………….NUPTK : …………………….Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVaJabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SD Negeri …………………

Menyatakan bahwa :Nama : Drs. Muhammad, M.PdNIP : NUPTK : Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/1 April 2008Jabatan : Guru MadyaUnit Kerja : SD Negeri ………………..

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

No URAIANHASIL PENILAIAN

KINERJANILAI KATEGORI

A. Melaksanakan proses Pembelajaran- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai

hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

1. Tahun pelajaran 2013/2014 37,1882. Tahun pelajaran 2014/2015

B. Melaksanakan proses Bimbingan- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai

hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah1. - Kepala Perpustakaan2. - Wali Kelas

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

…………………., 7 Juni 2014 Kepala Sekolah

…………………………………NIP. …………………