68
IMPLEMENTASI
Tanggal, 17 Maret 2015
TanggalWaktuImplementasiHasil
17 Maret 201520.00
21.00
22.00
23.0024.001. Memonitor status pernafasan2. Menganjurkan klien untuk istirahat3. Mengatur posisi tirah baring klien semifowler4. Memberikan terapi oksigen 4L/menit5. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
6. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
7. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
8. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
9. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
1. klien mengeluh sesak saat perubahan posisi2. klien tampak mengantuk dan ingin tidur3. klien tampak tidur dengan posisi semifowler4. klien terpasang oksigen via nasal kanul 4L/menit5. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg
6. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg
7. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg, balance cairan - 22 cc
8. N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65 mmHg, balance cairan - 30 cc
9. N: 100x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/62 mmHg, balance cairan 44 cc
Catatan PerkembanganTanggal, 18 Maret 2015. Jam: 24.00TanggalNo. DiagnoseSOAPParaf
17 Maret 20151S:
Klien mengatakan masih merasa lemah dan kadang sesak untuk beraktivitas
Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada
O:
Klien tampak lemah
Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tampak sering merubah posisi Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 96/60 mmHg, N: 94x/menit, RR: 36x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Catat adanya disritmia jantung Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis perifer
2S:
Klien mengatakan nyerinya berkurang
Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 4 Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat
O:
Klien tamapak meringis kesakitan
Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak gelisah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Anjurkan klien untuk beristirahat Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
3S: Klien mengatakan napasnya susah Klien mengatakan merasa sesak
O:
Klien tampak bernapas cepat
Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 36 x/menit
Saturasi O2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor espirasi dan status O2
4S:
Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri
O:
Klien tampak sesak saat beraktivitas
Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas Klien tampak melakukan istirahat dan tampak tidurA: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
IMPLEMENTASI
Tanggal, 18 Maret 2015
TanggalWaktuImplementasiHasil
18 Maret 201501.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.0010. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
11. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
12. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
13. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
14. memonitor TTV (N,RR,TD)
15. memonitor TTV (N,RR,TD)
16. membantu klien melakukan perawatan diri (memandikan)
17. mengatur posis nyaman klien
18. memonitor saturasi O2 klien
19. memonitor masukan nutrisi via oral
20. memonitor TTV klien
21. memberikan terapi obat oral CPG, Trizedon, Spironolactone dan sublingual ISDN sesuai program pengobatan22. memberikan terapi injeksi Ranitidine dan Furosemid 23. mengajarkan klien batuk efektif
24. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
25. menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul
26. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
27. menyarankan klien untuk istirahat
28. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
29. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
30. memberikan makanan pada klien
31. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
32. menganjurkna klien untuk istirahat
33. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
34. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
35. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
36. memonitor pola tidur klien
37. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
38. memberikan makanan pada klien
39. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
40. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
41. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
42. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
43. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
44. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
10. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg
11. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg
12. N: 102x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 105/67 mmHg, balance cairan - 22 cc
13. N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65 mmHg, balance cairan - 30 cc
14. N: 100x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/62 mmHg, balance cairan 44 cc
15. N: 95x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 98/67 mmHg balance cairan - 60 cc
16. Klien tampak bersih dan wangi
17. Klien tampak baring dengan posisi fowler
18. Saturasi O2 klien 96%
19. Klien makan bubur nasi sekitar 15 mg dan air putih sekitar 50 cc
20. N: 98x/menit, RR, 38 x/menit, TD: 108/62 mmHg balance cairan - 48 cc
21. Klien sudah menelan obat
a. CPG 75 mg via oral
b. Trizedon MR 1 tab via oral
c. Spironolactone 100 mg via oral
22. Klien mendapatkan injeksi Ranitidine 50 mg 2x1 amp via injeksi, Furosemid 1 amp via injeksi
23. Klien tampak mendemonstrasikan cara batuk efektif
24. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 55 cc
25. Klien mengangguk dan mengatakan akan melakukan tarik napas dalam jika nyeri tiba
26. N: 90x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/59 mmHg balance cairan - 50 cc
27. Klien tampak tidur
28. N: 103x/menit, RR: 42 x/menit, TD: 96/61 mmHg balance cairan - 80 cc
29. N: 99x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 105/66 mmHg balance cairan - 93 cc
30. Klien makan bubur sekitar 40 mg dan air putih 30 cc
31. N: 87x/menit, RR: 28 x/menit, TD: 99/76 mmHg balance cairan - 106 cc
32. Klien tampak istirahat
33. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 120 cc
34. N: 90x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 98/66 mmHg balance cairan - 122 cc
35. N: 89x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/72 mmHg balance cairan - 110 cc
36. Klien tidur siang sekitar 30 menit setiap kali tidur dan tidak teratur
37. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 115 cc
38. Klien makan dengan porsi 1/8
39. N: 108x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 109/68 mmHg balance cairan - 118 cc
40. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 115cc
41. N: 93x/menit, RR: 29 x/menit, TD: 99/67 mmHg balance cairan - 120 cc
42. N: 90x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 92/59 mmHg balance cairan - 122 cc
43. N: 98x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 99/76 mmHg balance cairan - 160 cc
44. N: 87x/menit, RR: 37 x/menit, TD: 96/62 mmHg balance cairan - 155 cc
Catatan PerkembanganTanggal, 18 Maret 2015. Jam: 24.00TanggalNo. DiagnoseSOAPParaf
18 Mater 20151S:
Klien mengatakan masih merasa lemah untuk beraktivitas
Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada
O:
Klien tampak lemah
Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tamapak meringis kesakitan
Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 98/65 mmHg, N: 94x/menit, RR: 29x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Catat adanya disritmia jantung Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis perifer
2S:
Klien mengatakan nyerinya berkurang
Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 3
Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat
O:
Klien tamapak meringis kesakitan
Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak sedikit gelisah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Anjurkan klien untuk beristirahat Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
3S:
Klien mengatakan pernapasannya tidak teratur dan cepat
Klien mengatakan napasnya pendek
Klien mengatakan merasa sesak
O:
Klien tampak bernapas cepat
Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 30 x/menit
Saturasi O2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor espirasi dan status O2
4S:
Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak
Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri
O:
Klien tampak sesak saat beraktivitas
Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas
Klien diprogramkan untuk bed rest total
Klien tampak melakukan bed rest total
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
IMPLEMENTASI
Tanggal, 19 Maret 2015
TanggalWaktuImplementasiHasil
19 Maret 201501.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.0024.0045. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
46. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
47. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
48. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
49. memonitor TTV (N,RR,TD)
50. memonitor TTV (N,RR,TD)
51. membantu klien melakukan perawatan diri (memandikan)
52. mengatur posis nyaman klien
53. memonitor saturasi O2 klien
54. memonitor masukan nutrisi via oral
55. memonitor TTV klien
56. memberikan terapi obat oral CPG, Trizedon, Spironolactone dan sublingual ISDN sesuai program pengobatan57. memberikan terapi injeksi Ranitidine dan Furosemid 58. mengajarkan klien batuk efektif
59. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
60. menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul
61. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
62. menyarankan klien untuk istirahat
63. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
64. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
65. memberikan makanan pada klien
66. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
67. menganjurkna klien untuk istirahat
68. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
69. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
70. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
71. memonitor pola tidur klien
72. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
73. memberikan makanan pada klien
74. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
75. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
76. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
77. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
78. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
79. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan
80. memonitor TTV (N,RR,TD) dan balance cairan45. N: 103x/menit, RR, 35 x/menit, TD: 103/67 mmHg
46. N: 102x/menit, RR, 36 x/menit, TD: 105/67 mmHg
47. N: 101x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 104/67 mmHg, balance cairan - 22 cc
48. N: 96x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/65 mmHg, balance cairan - 30 cc
49. N: 100x/menit, RR, 35 x/menit, TD: 98/62 mmHg, balance cairan 44 cc
50. N: 95x/menit, RR, 34 x/menit, TD: 100/67 mmHg balance cairan - 60 cc
51. Klien tampak bersih dan wangi
52. Klien tampak baring dengan posisi fowler
53. Saturasi O2 klien 96%
54. Klien makan bubur nasi sekitar 15 mg dan air putih sekitar 50 cc
55. N: 98x/menit, RR, 38 x/menit, TD: 108/62 mmHg balance cairan - 48 cc
56. Klien sudah menelan obat
d. CPG 75 mg via oral
e. Trizedon MR 1 tab via oral
f. Spironolactone 100 mg via oral
57. Klien mendapatkan injeksi Ranitidine 50 mg 2x1 amp via injeksi, Furosemid 1 amp via injeksi
58. Klien tampak mendemonstrasikan cara batuk efektif
59. N: 84x/menit, RR: 36 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 55 cc
60. Klien mengangguk dan mengatakan akan melakukan tarik napas dalam jika nyeri tiba
61. N: 90x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 100/59 mmHg balance cairan - 50 cc
62. Klien tampak tidur
63. N: 105x/menit, RR: 42 x/menit, TD: 96/60 mmHg balance cairan - 80 cc
64. N: 100x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 105/66 mmHg balance cairan - 93 cc
65. Klien makan bubur sekitar 40 mg dan air putih 30 cc
66. N: 87x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 100/76 mmHg balance cairan - 106 cc
67. Klien tampak istirahat
68. N: 88x/menit, RR: 34 x/menit, TD: 93/56 mmHg balance cairan - 120 cc
69. N: 90x/menit, RR: 30 x/menit, TD: 98/66 mmHg balance cairan - 122 cc
70. N: 89x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/72 mmHg balance cairan - 110 cc
71. Klien tidur siang sekitar 30 menit setiap kali tidur dan tidak teratur
72. N: 88x/menit, RR: 33 x/menit, TD: 92/56 mmHg balance cairan - 115 cc
73. Klien makan dengan porsi 1/8
74. N: 108x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 108/68 mmHg balance cairan - 118 cc
75. N: 88x/menit, RR: 35 x/menit, TD: 95/56 mmHg balance cairan - 115cc
76. N: 90x/menit, RR: 29 x/menit, TD: 99/67 mmHg balance cairan - 120 cc
77. N: 90x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 92/59 mmHg balance cairan - 122 cc
78. N: 98x/menit, RR: 32 x/menit, TD: 98/76 mmHg balance cairan - 160 cc
79. N: 84x/menit, RR: 37 x/menit, TD: 97/62 mmHg balance cairan - 155 cc80. N: 86x/menit, RR: 38 x/menit, TD: 97/62 mmHg balance cairan - 155 cc
Catatan PerkembanganTanggal, 19 Maret 2015. Jam: 24.00TanggalNo. DiagnoseSOAPParaf
19 Mater 20151S:
Klien mengatakan masih merasa lemah Klien mengatakan merasa nyeri pada area dada dan sesakO:
Klien tampak sesak Klien tampak tidak bisa beraktivitas duduk secara mandiri
Klien tamapak meringis kesakitan
Tidak ada asites dan udema ekstremitas
TTV klien
TD: 98/65 mmHg, N: 94x/menit, RR: 29x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Catat adanya disritmia jantung Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis perifer
2S:
Klien mengatakan nyerinya masih tetapi berkurang
Klien mengatakan tarik napas dalam dapat sedikit membantu meringankan nyeri
Klien mengatakan skala nyerinya 3
Klien mengatakan nyerinya timbul tak menentu dan mengganggu istirahat
O:
Klien tamapak meringis kesakitan
Klien tampak sering mengubah posisi untuk meringankan nyeri
Klien tampak tarik napas dalam saat terjadi nyeri
Klien tampak sedikit gelisah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Anjurkan klien untuk beristirahat Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
3S:
Klien mengatakan pernapasannya tidak teratur dan cepat
Klien mengatakan napasnya pendek
Klien mengatakan sesak
O:
Klien tampak bernapas cepat
Klien tampak sesak
Klien tampak gelisah
Frekuensi napas klien 30 x/menit
Saturasi O2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor espirasi dan status O2
4S: - Klien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena sesak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk memenuhi ADL secara mandiri
O: -Klien tampak sesak saat beraktivitas
-Klien tampak kesulitan untuk beraktivitas
-Klien diprogramkan untuk bed rest total
-Klien tampak melakukan bed rest total
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
Top Related