KUESIONER PENELITIANPEMANFAATAN PENOLONG PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARANGDAN DI DESA PASIR ANGIN KECAMATAN DARANGDAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2014

Nomor : _______A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nama :

No.PertanyaanJawaban

1Umur ............... thn

2Pendidikan terakhir1. Akademi perguruan Tinggi 2. SLTA3. SLTP4. SD5. Tidak sekolah

3Pekerjaan1. PNS2. Pegawai swasta3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu Rumah Tangga6. Lain lain ....

4Pendapatan.....................

5Paritas........................

B. SARANA KESEHATAN

No.PertanyaanJawaban

1Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu terdapat sarana pelayanan kesehatan ?( seperti rumah sakit, puskesmas, posyandu, polindes, praktek dokter/ bidan swasta )

......................

2Jika ada, bagaimana jarak tempat tinggal ibu ke sarana pelayanan tersebut ?1. Dekat ( 2km ) 2. Jauh ( > 2km )

3Berapa jumlah tenaga kesehatan di lingkungan tempat tinggal ibu ?

......................

C. KETERPAPARAN INFORMASI TENTANG PERSALINAN SEHAT OLEH PETUGAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN KELUARGA / KERABAT

NoPertanyaanJawaban

1

Apakah ibu pernah mendapatkan informasi/ penyuluhan tentang persalinan sehat dari petugas kesehatan ?1. Pernah 2. Tidak pernah

2Jika pernah , siapa yang memberikan informasi tersebut ?1. Dokter2. Bidan3. Lain lain ...

3Apakah keluarga / kerabat ibu mendukung ibu untuk melakukan persalinan sehat ?(dibantu oleh tenaga kesehatan)1. Mendukung 2. Tidak mendukung(ke pertanyaan no.5)

4Dukungan seperti apa yang diberikan ?1. Menganjurkan persalinan dilakukan oleh bidan 2. Mengantar ke tempat persalinan3. Memberi bantuan dana4. Lain lain ...

5Apa alasan mengapa keluarga tidak mendukung ?1. Masalah biaya 2. Kurang percaya terhadap bidan 3. Lain lain ...

D. PEMANFAATAN PENOLONG PERSALINAN

NoPertanyaanJawaban

1Pernahkah ibu memeriksakan kehamilan ?1. Pernah, di ....2. Tidak pernah

2Jika pernah , siapa yang memeriksakan kehamilan ibu ?1. Dokter2. Bidan 3. Lain lain ...

3Jika tidak pernah , apa alasan ibu ?1. Merasa sehat2. Tidak sempat3. Malas

4Siapakah yang menolong ibu saat bersalin (tergantung pada jumpah paritas)? 1. Tenaga kesehatan (bidan atau dokter) 2. Dukun beranak

5Berapa biaya persalinan?.............................

6Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut ?

.............................