KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI, HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006

PEMBAHASAN PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ? KONSEP DASAR PATIENT SAFETY PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN LEADERSHIP

1. What?

3. How?

2. Why?

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANTgl1. 12 -02-04 2. 23-04-04 3. 28 -04-04 4. 07-06-04 5. 11 -06-04 6. 15-06-04 7. 24 -06-04 8. 30-06-04 9. 07 -07-04 10. 12-07-04 11. 08 -07-04

Korban

Terlapor

KasusMeninggal saat melahirkan caecar Meninggal krn operasi pd usus Penggelapan M/R Operasi caecar mengakibatkan luka & cacat Gagal operasi hernia Hidrocepalus

LaporPolda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya Polda Sumatra Utara Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya

Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Wulan Yulianti Alm Lucy Maywati Jeremiah Mindo Sihombing Anissa Safitri Alm. Jajang Alm. Lucy Maywati RSCM Jkt RS Bersalin YPK Jkt RS Budi Lestari Bks RS Hermina, Bekasi RS Persahabatan Jkt RSCM Jkt

RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan

Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Medan cacat permanen Anissa Safitri Ngatmi Yayasan Amal Beduli Seribu, Jkt RS Persahabatan Jkt Perbuatan tdk menyenangkan krn memulangkan pasien Operasi kanker payudara

12. 14-07-0413. 18 -07-04 14. 18-07-04 15. 18 -07-04 16. 18-07-04

RohatiDr Jane P Srifika Modeong Rasyid Rahman Juhria Ratubahe

RS Darmais Jkt

Meninggal dunia akibat gagal operasi kanker payudara

Polda Metro JayaMabes Polri Mabes Polri Mabes Polri Mabes Polri

PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Raya, Sulawesi Utara RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Keracunan mercury & arsen Keracunan Mercury & arsen

17. 18 -07-04 18. 26-07-04 19. 09 -07-04 20. 12-08-04

Masna Stiman Revy Anastasia Revy Anastasia Rasyid Rahman

RS CM & RS MMC Jkt RS Cikini Jkt Apotik RS Cikini Jkt

Keracunan mercury & arsen Keracunan Obat Keracunan Obat

Mabes Polri Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya

Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim RS Karya Medika Jkt RS Islam Bogor RSCM Jkt RS Pasar Rebo Jkt Meninggal krn salah operasi usus Kelalaian medis yg berakibat cacat permanen Membiarkan pasien yg hrs dirawat Kelahiran yg mengakibatkan cacat Operasi usus Meninggal krn operasi usus Penyaderaan krn tdk mampu byr Penganiayaan mengakibatkan mata dan dada rusak parah Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya SATGA OPS Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Mabers Polri Polda Metro Jaya

21. 18 -08-04 22. 31-08-04 23. 03 -09-04 24. 03-09-04 25. 03 -09-04 26. 15-09-04 27. 16-09-04 28. 27-09-04 29. 28-09-04

Fellina Azzahra Again Isna Nauli Anggi & Anggeli Andreas

Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Fellina Azzahra Leonardus W Pete Wino Wiran RS K Medika Cibitung RSCM Jkt RS Silom Gleaneglas Polres Sorong Papua

Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt

30. 28-09-0431. 05-10-04 32. 05-10-04 33. 07-10-04

Parrel Davin H.A SinuratRizka Hudha Masita Ariani (Annisa)

RS Eva Sari Rawamangun Jkt

Lalai mengakibtakan org lain meninggal

Polda Metro JayaPolda Metro Jaya Dit Reskrim Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya

RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Klinik Bedah Plastik Bandung Kegagalan bedah plastik pd hidung Keracunan obat mengakibatkan Steven Johnson Syndrom

Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 RS harapan Kita Jkt

34. 20-10-04 35. 20-10-04 36. 06-11-04 37. 10-11-04 38. 14-01-05 39. 16-02-05 40. 24-02-05 41. 11-03-05 42. 11-03-05 43. 11-03-05 44. 12-05-05

Chealfiro M.P Sahat Parulian Fatimah Panca Satriya Hasan Kesuma Siti Zulaeha

RSCM Jkt RS Cikini Jkt RSCM Jkt Dr. Siti Fadillah S (Menkes RI) RSUD Pasar Rebo Jkt

Operasi Hemia Pencemaran nama baik Kelalaian mengakibatkan kematian Dugaan tindak pidana membuat perasaan tdk menyenangkan Kesalahan dlm operasi Kesalahan dlm operasi pd tulang belakang berakibat cacat Salah obat

Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Mabes Polri Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya SIAGA OPS Bandar Lampung SATGAS OPS Jabar

Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Martha Manulang Chris Tumi Erwin Said RS St Carolus Jkt

RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi RS Mitra Kemayoran Jkt RS Harun Jkt dr. GW Sp.B Kesalahan dlm operasi Pelaku tanpa seizin korban mengambil ginjal korban Melarang membawa anak ke RS Hasan Sadikin Bandung Pemberian vaksin polio yg tdk diakui WHO

Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Sandino Brata (Asisten I Sukabumi) Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Nabila

45. 26-05-05 46. 12-06-05

SATGAS OPS Jabar Polda Metro Jaya

Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia RS Pelabuhan Kelalaian Medis

47. 18 -06-05

Wagirin

Polda Metro Jaya Sumber : Dari berbagai sumber

BUHAROYAN NADAPDAP SH

(JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital : Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.(KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena : keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Pasien tidak cidera

Near Miss

(NM)

Medical Error-Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action Pasien tdk komplit cidera -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Proses of Care(Non Error)

Pasien cidera

Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimanaaman.

RS membuat asuhan pasien lebih

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan olehkesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru. Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.

MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN National Academy of Sciences : * National Research Council (1916) * National Academy of Engineering (1964) * Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok : A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional 3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273) 4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur 8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa) Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn paHRRI.Healthcare Risk Resources International

DI INDONESIA ?-The cockroach theory : For every one you see, hundreds more are hiding in the woodwork ! -Our hospital are very safe and couple of accidents are acceptable - Masih di daerah Blaming yang sangat costly dan menjauhkan pasien dari rumah sakit - Litigious Society defensive medicine

Mengapa Patient SafetyQuality Quality Quality

StructureCost: Invsment

Process of care

OutcomeCostly

: AE

Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based Standard-Guideline -Implementasi,Monitor -Patient Involvement Kepercayaan meningkatNico A. Lumenta/KKP-RS

Blaming-Pengaduan, Tuntutan -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif -Pertahanan RS : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik - Dsb

Kecurigaan meningkat

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM th 2000. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (WorldAlliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare organization) - Setiap tahun menetapkan National Patient Safety Goals(sejak 2002) - Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery - Maret 2005 mendirikan International Center for Patient Safety

WHO- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal First do no harm dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien

A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

Near Miss MISS!!

Accident ModelDefences

Management Decisions/ Organisational Processes

Background Factors: workload supervision equipment knowledge training

Unsafe Acts: mistakes omissions violations

Latent Failures

Work Active Failures Conditions

Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

7 LANGKAH BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim: Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

RS: Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf Tim: Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

RS: Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

RS: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim: Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS: Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim: Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS: Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim: Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

2

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT(KARS DEPKES)

Standar Keselamatan Pasien RS(KARS DepKes)

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasienKKP RS

1. 12. Manado 2. Padang 10. Banjarmasin 3. 4. 5. Bandung 7. Yogya 11.

6.8. 9.

Socialization and try out of HPS program in 12 cities June August 2006

Summary Of WHO/SEAR Regional Workshop on Patient Safety Patient safety must be built into all aspects of healthcare Patient safety is action-oriented Patient safety is a mindset and a behavior Patient safety requires a safe reporting environment Patient safety requires a partnership with patients, their families and communities

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN LEADERSHIP

QUALITY QUALITY SAFETY SAFETY

TO ERR IS HUMAN

Active failuresErrors

Latent Conditions

Near MissesEvent reporting

Patient harm

Transactional

Learning Transformational

Redesign

Safer patient careThe Patient Safety Hand Book

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL. Perubahan Budaya yang Diharapkan : Culture of Safety Blame-Free Culture Reporting Culture Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY SAFETY BEYOND QUALITYTernyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making PatientSafety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME FREE CULTURE

The Approach to ErrorINDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR

HUMAN FAILUREHRRI.Healthcare Risk Resources International

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif Pertanyaan pimpinan : Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?) Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ? Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need... support advice recognition of systems

nature of adverseevents sense of security about Investigation & improvement processesFallibility is part of the human condition We cant change the human condition We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTUREPELAPORAN INTERNAL RS : SISTEM PELAPORAN ALUR PELAPORAN FORMAT LAPORAN PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI: _ KTD/KNC _ FORMAT BAKU

Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistakeEveryone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved staff, families and patients can feel devastated. It isnt easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that youll be blamed or that your career will suffer. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here, some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them.

Medical error: NPSA NHS, 2005As I emptied the syringe, I realised with horror that Id picked up the wrong one

Chairman, British Medical Association

I made an incision over what I took to be a vein. As I hooked the vessel, I realised that it was the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

LEARNING CULTUREThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat themWe cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.Professor James Reason BMJ March 2000

Patients who experience an adverse event need..

Apology -- emphaty to know what happened advice about necessary treatment change to prevent recurrence ongoing support

Siklus Kegiatan Keselamatan PasienPatient Involvement/ Communication 6. 1.

Pelaporan Insiden2.

Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA

Implementasi & Measurement5.

Pelatihan Seminar

Yan RS yang lebih aman

Analisis/Belajar Riset3.

4.

Pengembangan Solusi

Panduan Pedoman Standar@PERSI, 2006

Untuk menciptakan perubahan Transformasional Leadership, bukan ManagershipWHY ?

diperlukan

Keberhasilan Transformasi : Peran Leadership 70 % - 90 % Peran Managership 10 % - 30 % ( Kotter )

Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu Pernyataan atau semacam Deklarasi tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety Isi pernyataan mengandung elemen : Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir Berlakukan Blameless Reporting Percepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION) DITIAP UNIT 3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN 4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS 5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN 6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat

RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd Party Payer : Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Oleh Menteri KesehatanSeminar Nasional Persi 21 Agustus 2005 JCC

KESIMPULAN DUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS : - Safer Care Quality (Safety Beyond Quality) - Hubungan Dokter-Pasien Partnership PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA - Safety Culture - Blame-Free Culture - Reporting Culture - Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

TERIMA KASIH

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN