Konsep Dasar Luka & ASKEP LUKA
KONSEP DASAR LUKA
A. PENEGERTIANLuka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan
menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hariLuka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentuLuka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma
benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)
uka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)
B. KLASIFIKASI LUKA Berdasarkan sifatnya :a. Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :
Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit
superfisialb. Luka kronis
Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.
Berdasarkan kehilangan jaringan.a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermisb. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermisc. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan
dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang Berdasarakan stadiuma. Stage 1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warnab. Stage 2
Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.
c. Stage 3Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak
d. Stage 4Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.
Berdasarkan mekanisme terjadinyaa. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam.
Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).
b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.
f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim
Berdasarkan penampilana. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembabb. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrousc. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri,
panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehate. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.
C. PROSES PENYEMBUHAN LUKAPenyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasiPenyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :
Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya
Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)
Fase penyembuhan luka terdiri dari1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)
Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .
2. Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.Tujuan utama fase ini adalah :
Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka) Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.
Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.
3. Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari – 3 tahun)Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.
D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA1. Primery Intention Healing
Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.
2. Delayed Primery Intention HealingTerjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.
3. Secondary HealingProses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.Tipe Penyembuhan Luka
1. Penyembuhan Primer Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka
superfisial. Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka
menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.
2. Penyembuhan sekunder Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh
bekuan darah & jar.nekrotik Ditandai dengan terdengannya :a) Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau
terlalu keringb) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkanc) eksudat, menebal atau dengan tanpa baud) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka
3. Penyembuhan Tertier Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen,
setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan
E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA1. Vaskularisasi2. mempengaruhi luka karena luka m’butuhkan peredaran darah yang baik untuk
pertumbuhan atau perbaikan sel3. Usia
Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka
4. AnemiaMemperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
5. PenyakitAdanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka
6. Nutrisimerupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah
7. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka
Efek Fisiologis Implikasi Keperawatan
USIA
Penuaan dpt menganggu semua tahap
penyembuhan luka
Perubahan vaskuler menganggu
sirkulasi kedaerah luka
Penurunan fungsi hati menganggu
sintesis faktor pembekuan
Instruksikan klien untuk berhati2 agar
tidak terjadi cedera
Bersiap untuk melakukan perawatan luka
untuk waktu yang lbh lama
Respons inflamasi lambat
Pembentukan antibodi & limfosit
menurun
Jaringan kolagen kurang lunak
Jaringan parut kurang elastis
Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada
orang yang merawat klien dirumah
MALNUTRISI
Semua fase penyembuhan luka
terganggu
Stres akibat luka atau trauma yang
parah akan meningkatkan
Beri diet seimbang yang kaya protein,
karbohidariat, lemak, vit.A & C serta
mineral (contoh zink, tembaga)
Beri kalori & cairan yang adekuat
kebutuhan nutrisi
OBESITAS
Jaringan lemak kekurangan suplai darah
untuk melawan infeksi bakteri & untuk
mengirimkan nutrisi serta elemen
seluler yang berguna dlm penyembuhan
luka
Observasi adanya tanda2 infeksi luka &
eviserasi pada klien dengan obesitas
GANGGUAN OKSIGENASITekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitelJika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan
Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 & asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka
MEROKOKMerokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringanMerokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan hiperkoagulasiMerokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan oksigen ke dlm jaringanOBAT-OBATANSteroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagenObat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasiPenggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya superinfeksiObat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah leukosit, & mggu respon inflamasiDIABETESPenyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringanDiabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan
Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka
Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelasVit. A dengan bekerja melawan efek steroid
Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit potong atau lukaBeri tindakan pencegahan berupa perawatan kakiKontrol gula darah utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes
Hiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihanRADIASIProses p’bentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn t’jadi pada jar kulit yang tidak teradiasiJar. mudah rusak & kekurangan oksigenSTRES LUKAMuntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan lukaTekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagen
Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi
Kontrol mual dengan pemberian
antiemetik
Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran
cairan yang keluar utk mencegah
akumulasi sekresiInstruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk
Manajemen Luka yang tidak Tepat
Psikososial- Buruknya pemahaman & penerimaan
trhd program pengobatan- Kecemasan yang berkaitan dengan
perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi & body image
- Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat- Gunakan antiseptik solution dengan
tepatBerikan pemahaman yang baik kepada klien
F. FAKTOR PENYULIT1. Faktor Petuga Kesehatana. Cara insisi luka2. Factor Pasiena. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjutb. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah
terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa
kolagen.d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasie. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagenf. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkang. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.
G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa
nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit
2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka
3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat
4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab
H. PERDARAHAN PADA LUKA1. Pengertian Keluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh Peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami
kerusakan (benturan fisik, sayatan)2. Klasifikasi sumber perdarahan
a. Perdarahan rambut (kapiler)Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.
b. Perdarahan VenaDpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematian
c. Perdarahan nadi (arteri)Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi & berwarna merah terang
3. Jenis2 Perdarahan
a. Perdarahan Luar
Perdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka t’buka
b. Perdarahan Dalam
- Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak
- Kadang2 t’lihat berada dibawah p’mukaan kulit tampak memar
- Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup
4. Penanganan
a. Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :
- Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban
- Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan
- Cucilah tangan segera setelah selesai merawat
- Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh
korban
b. Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)
1). Penekanan Langsung
- Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka
- Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang
- Umumnya perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.
- Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama
2). Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )
3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)
Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai & tempat yang sering dilakukan
adalah :
Arteri Temporalis : Depan telinga………….luka pada kulit kepala
Arteri Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm dagu……perdarahan sekitar
hidung & daerah mulut
Arteri Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek sewaktu
jalan napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada kedua arteri karotis
secara bersamaan
Arteri sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang
dibelakang dan kira2 setengah panjang klavikula
Arteri Brakhialis : 1/3 jarak bahu & sikut antara biseps & triseps
Arteri Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara keras
Arteri Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada
daerah anterior yang berhadapan)
4). Tornikuet
* Penangan perdarahan hebat
* Dilepaskan tiap 5 menit setiap 20 menit pemasangan & dilepaskan setelah 2
jam
* Kerugian pemasangan
Nyeri yang bertambah
Jika terlalu kencang maka jaringan pada luka akan menjadi rusak terutama saraf &
pembuluh darah
Bila tidak kencang maka perdarahan akan meningkat
Tornikuet kemungkinan akan terus terpasang & akan terlupakan
* Petunjuk pemasangan
Gunakan balutan yang sesuai -- Dipasang pada daerah luka & dikencangkan secukup
* Catat waktu pemasangan
* Jangan gunakan simpul mati, kirim korban secepatnya
c. Perawatan Perdarahan
Pada perdarahan besar
Jangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka
Tekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)
Pertahankan dan tekan cukup kuat
Rawat luka setelah perdarahan terkendali
Pada perdarahan ringan/terkendali
Gunakan tekanan langsung dengan penutup luka
Tekan sampai perdarahan terkendali
Pertahankan penutup luka & balut
Sebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertama
Pada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :
Baringkan & istirahatkan penderita
Buka jalan napas & pertahankan
Periksa berkala pernapasan & denyut nadi
Perawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok
Jangan beri makan & minum
Rawatlah cedera berat lainnya bila ada
Bila ada berikan oksigen
Rujuk ke fasilitas kesehatan
TEKHNIK PERAWATAN LUKAA. Prinsip-prinsip perawatan luka1. Pembersihan & pencucian luka Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu
ditekan & digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%.
Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.
cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).
2. Memilih pembalutPembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan dengan kondisi/keadaan luka.
contoh pembalut : Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika
bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah kontaminasi bakteri pseudomonas.
Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari
infeksi → Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena →
mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.
3. Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) → memulai perawatan dari awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah selalu menjaga kebersihan → mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit disekitar lukaB. Luka baru
Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau kasa steril.
Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka → proses penyembuhan cepat
Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya ditutup dengan kasa steril
Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air
C. Luka Basah1. M’hilangkan nanah
Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah → mengurangi pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau basah bisa diganti beberapa kali
2. Menjaga kelembaban lukaStlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan → keluarnya cairan bening (tahap penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka dengan kasa steril.
3. Menunjang masa penyembuhanPenyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang mendasari terbentuknya luka kronis. → faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka
PERAWATAN LUKA1. Pengertian
Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka
2. Perawatan luka terdiri atasa. Mengganti balutan keringb. Mengganti balutan basah-keringc. Irigasi lukad. Perawatan dekubitus3. Tujuana. Menjaga luka dari traumab. Imobilisasi lukac. Mencegah pendarahand. Mencegah kontaminasi oleh kumane. Mengabsorbsi dariainasef. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis4. Indikasia. Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternalb. Ada rembesan eksudatc. Ingin mengkaji keadaan lukad. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik
TEKHNIK PERAWATAN LUKA
1. PengertianAdalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)
2. Tujuana. Memberikan rasa nyamanb. Mempercepat proses penyembuhanc. Mencegah terjadinya infeksi silang
3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka1. Sodium Klorida 0,9 %Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an
ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga
kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan povodine-iodine.Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang
dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).
IndikasiDilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar
4. Persiapana. Persiapan Alat1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril) Pinset anatomis Pinset chirurgis Arteri klem Kain khasa Kapas alkohol/kapas bensin Bengkok/ Nierbeken Waskom kecil Gunting lurus Handscoen/sarung tangan
2). Alat-alat tidak steril Gunting biasa Pembalut sesuai kebutuhan Plester Botol berisi alkohol 70% Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2
Obat desinfektan : bethadine, rivanol Sabun Tempat sampah Sampiran bila perlu
b. Persiapan Pasien1). Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan2). Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan
5. Prosedur Pelaksanaan
1). Memberi salam2). Cek nama pasien3). Alat-alat dibawa kedekat pasien4). Pasang sampiran bila perlu5). Perawat mencuci tangan6). Pasang handscoen7). Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar
(sirkumler) dari dalam kearah luar luka 1 cm dari tepi luka8). Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti
diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah9). Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih10). Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)11). Luka diplester dengan rapi12). Pasien dirapikan kembali13). Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula14). Perawat mencuci tnagan15). Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan
keperawatan (buku laporan)
6. Hal-hal yang harus diperhatikan1). Pertahankan teknik aseptik2). Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak
pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)3). Bersihkan jaringan mati/nekrosis4). Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka5). Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)6). Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu7). Bekerja secara rapi, cepat dan teratur8). Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)9). Perhatikan keadan umum pasien
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
A. PENGKAJIAN LUKA
1. Anamnesa
Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit
Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
Keluhan utama
Riwayat kesehatan → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status
kes.keluarga & status p’kembangan
Aktivitas sehari-hari
Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit
Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode
inspeksi & palpasi.
a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
Adanya perdarahan
Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan
berkurang)
Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang
merupakan indikasi terbentuknya keloid.
b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah,
pecahan kaca atau benda asing lain
c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka
B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN
Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan
Contoh diagnosa Keperawatan NANDA
a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia
* Efek tekanan * Sekresi & ekskresi
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Imobilisasi fisik
* Paparan sekresi
c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan :
* Malnutrisi
* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
d. Nyeri yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah
e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan : * Nyeri luka operasi
f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :
* Ketidakmampuan menelan makanan
g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :
* Nyeri insisi abdomen
h. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
* Gangguan aliran arteri
* Gangguan aliran vena
i. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :
* Persepsi thd jaringan parut
* Persepsi thd dariain operasi
* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan :
1. Meningkatkan hemostasis luka
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mendengankan kembali fungsi normal
7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)
Rencana tindakan
1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka
tetap dalam keadaan bersih
2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan
perawatan luka secara aseptik
D. EVALUASI
1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose
penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka
dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik
2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukanselama
mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri
perawatan lukanya
3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka
& membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian
4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan
Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan lukaAKTVITAS
PENGKAJIANBATASAN KARAKTERISTIK DIAGNOSA
KEPERAWATANInfeksi permukaan kulit
Terdengan luka, dariainase dari luka berwarna kuning & berbau busuk, tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap berada di tempatnya
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi
Infeksi adanya tanda2 penyembuhan luka
Tedengan dariainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah operasi, tepi luka tidak saling berdekatan
Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi
Ukur suhu, nadi & jumlah sel putih klien
Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3
Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit
Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi
TUJUAN HASIL YANG DIHARAPKA
NINTERVENSI RASIONAL
Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada 20 april
Luka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase at maserase pada 18 aprilTepi luka saling berdekatan
Jaga agar luka tetap bersih & keringGanti balutan sesuai program termasuk debridemen & pemberian obat2an
Intruksikan klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & merawat luka.Minta klien mendemonstrasikannya kembali
Penyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih & lembab untuk proses epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992)
Pengkajian luka & kulit di sekitarnya secara teratur & akurat merupakan hal yang penting dlm rencana asuhan keperawatan untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )
Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit
TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG DIHARAPKAN
Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik
Inspeksi permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariainObservasi kondisi luka & karakter dariainase
Luka bersih & utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasiTepi luka saling mendekat
Top Related