8/17/2019 KNC Double Check Obat
1/2
Check
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)
bila
sesuaidg
pasanan
Ket.
Bila
adakesalah
an
TTD
Peneri
maPenyer
ah
Beri
(√)
bilasesuai
dg
pasan
an
Ket.
Bila
adakesalah
an
TTD
Peneri
maPenyer
ah
Beri
(√)
bilasesuai
dg
pasan
an
Ket.
Bila
adakesalah
an
TTD
Peneri
maPenyer
ah
Bena
r
Pasie
nBena
r
Obat
Bena
r
Dosis
Benar
Jumla
h
Chec
k
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)
bilasesuai
dgpasanan
Ket.
Bilaada
kesalahan
TTD
Penerima
Penyerah
Beri
(√)bila
sesuaidg
pasan
an
Ket.
Bilaada
kesalahan
TTD
Penerima
Penyerah
Beri
(√)bila
sesuaidg
pasan
an
Ket.
Bilaada
kesalahan
TTD
Penerima
Penyerah
Bena
r
Pasien
Bena
r
ObatBena
r
DosisBena
r
Jumla
h
Check
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)
bila
sesuai
dg
pasanan
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
TTD
Peneri
ma
Penyer
ah
Beri
(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
TTD
Peneri
ma
Penyer
ah
Beri
(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
Bena
r
PasienBena
r
Obat
Bena
r
DosisBena
r
Jumla
h
Check
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)
bila
sesuaidg
pasanan
Ket.
Bila
adakesalah
an
TTD
Peneri
maPenyer
ah
Beri
(√)
bilasesuai
dg
pasan
an
Ket.
Bila
adakesalah
an
TTD
Peneri
maPenyer
ah
Beri
(√)
bilasesuai
dg
pasan
an
Ket.
Bila
adakesalah
an
Benar
PasienBenar
Obat
Benar
Dosis
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRIJl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1-7 Telp. (0354) 682170 684172 !a". (0354) 681173
# $ % I & I - 6 4 1 0 2 - I ' % ' $ I *
www.rsbaptiskediri.com
ID!TIT"#DOUBLE CHECK PENERIMAAN
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRIJl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1-7 Telp. (0354) 682170 684172 !a". (0354) 681173# $ % I & I - 6 4 1 0 2 - I ' % ' $ I *
Email: [email protected] - Website :
ID!TIT"#DOUBLE CHECK PENERIMAAN
http://www.rsbaptiskediri.com/http://www.rsbaptiskediri.com/mailto:[email protected]:[email protected]://www.rsbaptiskediri.com/mailto:[email protected]://www.rsbaptiskediri.com/mailto:[email protected]
8/17/2019 KNC Double Check Obat
2/2
Benar
Jumlah
Check
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)
bila
sesuai
dg
pasanan
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
TTD
Peneri
ma
Penyer
ah
Beri
(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
TTD
Peneri
ma
Penyer
ah
Beri
(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.
Bila
ada
kesalah
an
TTD
Peneri
ma
Penyer
ah
Benar
Pasien
BenarObatBenar
DosisBenar
Jumlah
Check
Tgl : Tgl : Tgl :
Beri (√)bila
sesuai
dg
pasanan
Ket.Bila
ada
kesalah
an
TTDPeneri
ma
Penyer
ah
Beri(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.Bila
ada
kesalah
an
TTDPeneri
ma
Penyer
ah
Beri(√)
bila
sesuai
dgpasan
an
Ket.Bila
ada
kesalah
an
TTDPeneri
ma
Penyer
ah
BenarPasienBenar
ObatBenar
DosisBenar
Jumlah