Download - ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Transcript
Page 1: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas pimpinan dan tuntunanya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus dengan judul Ketuban Pecah Dini & Diabetes Melitus Gestasional sebagai salah satu syarat dalam menjalani Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto. Melalui ini juga penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Kol. Dr. Toto Imam S, SpOG, K.onk sebagai Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto

2. dr. Febriansyah Darus, SpOG sebagai ketua coordinator mahasiswa kepaniteraan obstetri dan ginekologi RSPAD Gatot Soebroto

3. dr. Sanny Santana, SpOG sebagai pembimbing dan moderator presentasi kasus penulis4. Teman-teman kepaniteraan Obstetri & Ginekologi periode 21 maret 2011 – 28 mei

2011

Terimakasih atas semua bantuan, bimbingan dan masukan yang diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan makalah presentasi kasus ini. Penulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga saran, kritik dan masukan sangat diterima dengan tangan terbuka. Semoga makalah ini dapat berguna tidak hanya bagi penulis tetapi juga bagi semuanya.

Jakarta, 26 April 2011

Martha Yuanita Loru

Page 2: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum proses persalinan. Ketuban pecah dini sendiri dibagi menadi dua yaitu ketuban pecah dini preterm dimana selaput ketuban pecah sebelum usia <37minggu dan ketuban pecah dini aterm dimana ketuban pecah pada usia kehamilan >37minggu. Insidens KPD sendiri terjadi pada 8-10% pada kehamilan aterm dan pada kehamilan preterm terjadi pada 2-4% kehamilan tunggal dan 7-10% pada kehamilan kembar. Terjadinya KPD disebabkan oleh banyak factor baik secara internal maupun secara eksternal. Dari factor internal bisa berupa kelainan anomaly uterus, inkompetensi serviks, polihidramnion, kehamilan kembar, sedangkan dari factor eksternal bisa dipengaruhi oleh adanya infeksi pada ibu dan defisiensi vitamin C serta defisiensi seng.

Komplikasi dari ketuban pecah dini dapat ditemukan baik pada ibu maupun pada janin. Komplikasi yang terjadi pada ibu bisa berupa infeksi intra uterine dan bahaya sepsis, peningkatan insidens bedah sesar dan juga endometrisis pasca persalinan. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin adalah sindrom gawat napas akibat hipoplasia paru, deformitas skeletal dan perdarahan intraventrikel. Oleh karena insidens yang tinggi dan komplikasi yang berbahaya maka diagnosis yang tepat dan cepat pada keadaan ketuban pecah dini sangat diperlukan untuk dapat melakukan penatalaksanaan yang baik dan tepat sehingga baik mortalitas maupun morbiditas dari janin dan ibu dapat menurun.

Disisi yang lain juga Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) merupakan suatu keadaan yang sering terjadi selama kehamilan dengan angka kejadian yang berkisar antara 3-5% dari semua kehamilan. DMG merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang terjadi atau pertama kali terdeteksi pada kehamilan. DMG merupakan suatu keadaan yang menjadi suatu kondisi yang harus di skrinning pada semua ibu hamil karena angka kesakitan pada ibu lebih tinggi dibandingkan populasi normal dan angka kesakitan dan perinatalnya meningkat. Mengingat akan bahaya tersebut maka DMG harus dideteksi sejak awal kehamilan dan memerlukan pengelolaan yang baik sehingga dapat memberikan hasil yang baik juga bagi ibu dan janin.

Tujuan Penulisan

1. Mampu menganalisis kasus kehamilan dan persalinan serta menentukan ada tidaknya komplikasi dari ketuban pecah dini dan diabetes mellitus gestasional sehingga diharapkan mampu mendiagnosis secara dini baik gejala maupun tanda yang ada pada pasien.

2. Mampu mengetahui manajemen pada kehamilan dengan ketuban pecah dini preterm dan Diabetes mellitus Gestasional.

Page 3: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nomor CM : 36.10.09

Nama : Ny. Y

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kodam, Bekasi

ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 26 Maret 2011 Pk. 13.00 WIB Keluhan utama:

Keluar air-air sejak 4 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan G3P0A2 Hamil 32 minggu. Pasien mengeluh keluar air-air dari kemaluannya sejak 4 jam yang lalu. Air-air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Pasien mengaku tidak dapat menahan keluarnya air-air tersebut. Pasien mengaku sebelumnya mengalami keputihan dan sebelum keluar air-air pasien mengaku naik turun tangga sebanyak 4 kali di rumah untuk bersih-bersih rumah. Pasien menyangkal adanya perdarahan, demam. Kontraksi dirasakan pasien dan tidak teratur. HPHT: 17 Agustus 2010. Taksiran Partus (TP): 24 Mei 2011.

Perangai Pasien :Kooperatif

Riwayat Haid :o Menarche : Usia 11 tahuno Haid : Teraturo Siklus : 28 hario Lama haid : ± 7 hario Banyaknya haid : ± 3x ganti pembalut/hario Nyeri haid : Tidak ada

Riwayat KB :Menggunakan KB suntik 3 bulan. Sejak Mei 2010 tidak menggunakan KB lagi.

Riwayat pernikahan :o Menikah usia 21 tahun dan sudah menikah selama 4 tahun. o Pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.

Page 4: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Riwayat Obstetri :1. Mei 2007, abortus usia 3 bulan, dikuret2. Februari 2010, abortus usia 3 bulan, dikuret3. Kehamilan ini

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi disangkal.

Catatan penting selama Asuhan Antenatal :Ibu dengan Diabetes Melitus Gestasional. Sudah dikonsul ke bagian gizi dan dianjurkan untuk diet 1900kkal/hari dan cukup serat. Riwayat keputihan (+).

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generaliso Keadaan umum : Baiko Kesadaran : Compos Mentiso Tinggi Badan : 150 cmo Berat Badan : 59 kgo IMT : 25,54o Tekanan Darah : 120/80 mmHgo Nadi : 80x/menit, teraturo Pernapasan : 20x/menit, teraturo Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-o Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)o Paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-o Abdomen : Membuncit sesuai kehamilano Ekstremitas : Akral hangat, udema (-)

Status Obstetrikuso Periksa Luar :

TFU : 26 cm Punggung kanan (puka) Taksiran Berat Janin Klinis (TJBK) : 2015 gram Kontraksi : (+), reguler DJJ : 140 dpm, reguler

o Inspekulo : Inspeksi : Vulva dan vagina tenang

Page 5: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Portio licin, ostium terbuka 1 cm, flour albus (+), fluksus (-), valsava (+), tampak cairan mengalir dari ostium

o Periksa Dalam :Portio kenyal, arah belakang, panjang: 3cm, pembukaan 1 cm, ketuban (-), kepala Hodge I

o Pelvimetrik Klinis: Promontorium tidak teraba Linea inomonata teraba ½ - ½ Dinding samping luas Saccrum konkaf Spina tajam D1 > 9,5cm AP > 90o

Kesan: panggul normal – sedang. Imbang Feto Pelvik (IFP): baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

03/11/2010USGHasil pemeriksaan:

o Janin tunggal hidup intra uterineo CRL 4,54 cm, sesuai dengan kehamilan 12 minggu

02/01/2011USGHasil pemeriksaan:

o Janin : Janin tunggal hdup intra uterino Placenta : Berimplantasi di korpus depano Amnion : kesan relative cukupo Biometri : BPD 48 mm, HC 173 mm, AC 147mm, FL 32 mm, HL 32 mm, CD

20mm (sesuai hamil 19 minggu 1 hari)o Jantung : DJJ 152 dpm, regular. Gambaran 4 CV normalo Anomali : Saat ini tidak tampak anomali mayoro Doppler : Tidak dilakukano Aktivitas : Baik

Penilaian : Janin tunggal hidup intrauterine dan biometri sesuai hamil 20 minggu

Saran : ANC teratur

14/03/2011Lab kimia

Page 6: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan27/12/2010 14/03/2011

GTTGlukosa puasa 75 87 <100 mg/dLGlukosa 2 jam 85 150 <140 mg/dL

16/03/2011HbA1c Hasil: 4 Nilai normal: Baik <6.5; Sedang: 6.5 – 8; Buruk: >8

26/03/2011USG VK

o Janin presentasi kepala tunggal hidupo BPD : 84 mm ~ hamil 31 mingguo HC : 291 mm ~ hami 31 mingguo AC : 288 mmo FL : 60 mm ~ hamil 31 mingguo ICA : 7o Placenta berimplantasi di korpus depan

Kesimpulan: hamil 31 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup, air ketuban berkurang

DIAGNOSIS KERJA

Ibu : 1. G3P1A2 Hamil 31 minggu 4 hari, ketuban pecah 4 jam, kontraksi (skor tokolisis

= 7), air ketuban berkurang2. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Janin : Tunggal, Hidup intrauterine, Presentasi kepala

PROGNOSIS

Ibu : Ad Bonam Janin : Dubia

PENATALAKSANAAN AWAL

Rencana Diagnostiko Cek DPL, UL, GDSo Observasi TNP/jam, suhu/4 jamo Observasi tanda-tanda vital dan kompresi tali pusato CTGo Observasi DJJ/jamo Observasi kontraksi/jamo USG Feto Maternal

Page 7: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Rencana Terapio Tokolisis dengan nifedipin 10mg sublingual 4x, maintenance nifedipin tablet

4x10mgo Pematangan paru dengan dexametason 2x6mg selama 2 hario Ceftriaxon 1x2gr IVo Diet DM 1900kkal, cukup serat

Rencana Pendidikano Menjelaskan saat ini usia kehamilan baru 32 minggu, ketuban sudah pecah. Saat

ini direncanakan untuk pemberian antibiotic dan pematangan paru.

CATATAN KEMAJUAN PERAWATAN (S.O.A.P)

26/03/2011, pk.20.00 WIB

S : Mules (-)

O : KU: baik, Compos mentis.

TD: 120/70 mmHg, FN: 88x/menit, FP: 20x/menit, Suhu:36,5oC

Status generalis : Dalam batas normal

Status obstetrikus: His (-), kontraksi (-), DJJ (+) 137dpm

Inspeksi: vulva dan urethrae tenang, perdarahan (-)

DPL: Hb: 11,4gr/dL, Ht: 35%, Leukosit: 9500/uL, Trombosit: 208.000/uL

GDS : 86 mg/dL

Urinalisa : Dalam batas normal

CTG Pk.13.00 WIB dengan hasil:

Frekuensi dasar : 150 dpm Variabilitas : 5 – 15 dpm Akselerasi : (+) Deselerasi : (-) His : (-) Gerak Janin : (+)

Kesan : Reassuring

A :

1. Bebas kontraksi pada G3P0A2 Hamil 32minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup, riwayat kontraksi – Skor tokolisis = 7

2. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Page 8: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

3. Ketuban pecah 11 jam

P :

Rencana Diagnostiko Observasi TNP/jam, suhu/4jamo Observasi kontraksi dan DJJ/jamo Cek DPL/hari, LEA/hario Observasi tanda-tanda vital dan kompresi tali pusato USG konfirmasi tanggal 28/03/2011

Rencana Terapio Tokolisis dengan nifedipin 4x10mgo Dexametason 2x6 mg IVo Ceftriaxon 1x2gr IVo Diet DM 1900 kkal

27/03/2011 pk. 07.00 WIB

S : mules (-), demam (-)

O : KU: baik, Compos mentis

TD: 110/70 mmHg, FN: 87x/menit, FP: 20x/menit, Suhu: 36,3oC

Status generalis lainnnya : Dalam batas normal

Status obstetrikus: His (-), kontraksi (-), DJJ (+) 139 dpm

Inspeksi: vulva dan urethrae tenang, perdarahan (-)

CTG Pk.13.00 WIB dengan hasil:

Frekuensi dasar : 135 dpm Variabilitas : 5 – 15 dpm Akselerasi : (+) Deselerasi : (-) His : (-) Gerak Janin : (+)

Kesan: Reassuring

A :

1. Bebas kontraksi 11 jam pada G3P0A2 hamil 32 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup.

2. DMG, gula darah terkontrol dengan diet 1900kkal3. Ketuban pecah 22 jam

Page 9: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

P :

Rencana Diagnostik:o Observasi TNP/jam, suhu/4jamo Observasi kontraksi dan DJJ/jamo Cek DPL/hari, LEA/hario Observasi tanda-tanda vital dan kompresi tali pusato USG konfirmasi tanggal 28/03/2011

Rencana Terapio Tokolisis dengan nifedipin 4x10mgo Dexametason 2x6 mg IV selama 2 hario Ceftriaxon 1x2gr IVo Diet DM 1900 kkalo Cairan 3000ml/24jamo Rawat di ruangan lt 1 obstetri

Diskusi dengan dr. Rizka, SpOG:

Pasien ini dengan G3P0A2 hamil 32 minggu, ketuban pecah, Taksiran berat janin 2100gram, DMG, setelah selesai pematangan paru 2 hari harus dinilai lagi kondisi ibu dan janinnya, apakah harus diterminasi atau tidak. Tidak bisa ditentukan sekarang apakah setelah selesai pematangan paru akan diterminasi ataukah konservatif.

27/03/2011 pk. 08.00 WIB

S : mules (-), keluar air-air sedikit

O : KU: baik, CM

TD: 120/70mmHg, FN: 88x/menit, FP: 20x/menit, Suhu: 36oC

Status generalis: dbn

Status obstetrikus: his (-), kontraksi (-), Inspeksi: vulva dan uretra tenang, perdarahan-

A :

1. Bebas kontraksi 17 jam pada G3P0A2 Hamil 32 minggu2. Ketuban pecah 22 jam

P :

Konservatifo Ceftriaxon 1x2 gr IV sampai dengan bayi lahiro Nifedipin 4x10mgo Dexametason 2x6mg IV (selama 2 hari)o Pemeriksaan DPL/hari

Page 10: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

o Cairan 3L/hario Terminasi kehamilan pasca pematangan paru

28/03/2011 pk. 06.30 WIB

S : mules (-), keluar air-air (+) sedikit, demam (-), anyang-anyangan (-), gusi bengkak (+)

O : KU: baik, compos mentis

TD: 120/70mmHg, FN: 88x/menit, FP: 16x/menit, Suhu: 36,7oC

Status generalis : Dalam batas normal

Status obstetrikus: kontraksi (-), DJJ (+) 132 dpm

Inspeksi: vulva dan urethrae tenang

A :

1. Bebas kontraksi 1 hari pada G3P0A2 Hamil 32 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup.

2. Ketuban pecah 1 hari

P :

Rencana diagnostic:o Observasi Tanda vital, kontraksi, DJJo DPL/ hari, UL, GDS

Rencana therapy konservatif:o Ceftriaxon 1x2 gr sampai dengan bayi lahiro Nifedipin 4x10mgo Dexamethasone 2x6mg IV (sudah selesai)o Cairan 3000ml/24 jamo Rencana terminasi setelah pematangan paruo Vitamin C 2x400mg IV

Diskusi dengan dr. Judi JE, SpOG

Dengan G2P0A2 Hamil 32 minggu pasca pematangan paru, selama tidak ada tanda-tanda infeksi, maka dipertahankan se-viable mungkin. Cek CRP, DPL dan LEA setiap hari. Kultur vagina. Sarankan pasien untuk hidrasi cukup (2.5 – 3 L/hari) dan berikan Vitamin C.

Page 11: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

29/03/2011 pk. 01.45 WIB

S : dilaporkan dari ruangan dengan mules berulang, demam (-)

O : CM, FN: 88x/menit, FP: 14x/menit, Suhu:afebris

Status generalis: dbn

Status obstetric: kontraksi irregular, DJJ: 130dpm

Inspeksi: vulva dan uretra tenang

VT: portio kenyal, belakang, tebal 3cm, 1cm, ketuban (-), kepala HIφ

CTG: reassuring, his (-)

A :

1. Kontraksi berulang pada G3P0A2 Hamil 32 minggu, KPD 2 hari (Skor tokolisis = 6)2. DMG terkontrol

P :

Bedrest Cairan 2500 – 3000 cc/24 jam Nifedipin 10mg setiap 20 menit sampai dengan 4x (maintenance 4x10mg) Vitamin C 2x400mg Antibiotik: ceftriaxon 1x2gr IV Diet 1900 kal Cek DPL, CRP, LEA setiap hari dan kultur vagina

29/03/2011 pk. 05.30 WIB

S : mules berkurang

O : CM, FN: 84x/menit, FP: 18x/menit, Suhu:afebris

Status generalis: dbn

Status obstetric: kontraksi (-), DJJ: 137dpm, Inspeksi: vulva dan uretra tenang

Laboratorium: LEA +1

A :

1. G3P0A2 Hamil 32 minggu, KPD 2 hari2. Bebas kontraksi 2 jam

P :

Page 12: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Lanjutkan konservatif dan Bed rest Cairan 2000 – 3000cc/24 jam Nifedipin 4x10mg Vitamin C 2x400mg Ceftriaxon 1x2gr IV Cek DPL, LEA, CRP

29/03/2011 pk. 09.30 WIB

S : mules (+), gerak janin (+) aktif

O : Baik, CM, TD: 110/70mmHg, FN: 88x/menit, FP: 20x/menit, Suhu: afebris

Status generalis: dbn

Status obstetric: kontraksi(-), DJJ: 138dpm, Inspeksi: vulva & uretra tenang, perdarahan(-)

A :

1. G3P0A2 Hamil 32 minggu, KPD 2 hari2. Bebas kontraksi 7 jam

P :

Lanjutkan konservatif dengan cek DPL setiap hari Nifedipin 4x10mg Vitamin C 2x400mg Ceftriaxon 1x2gr IV Cairan 2000 – 3000cc/24 jam Bedrest dan rawat ruangan USG FM besok

30/03/2011 pk. 08.30 WIB

S : mules (+) dan makin sering

O : TSS, CM, TD: 120/70mmHg, FN: 103x/menit, FP: 18x/menit, Suhu: 37,9 oC

Status generalis: dbn

Status obstetric: His 3x/10’/35”, sedang relaksasi baik

Inspeksi: vulva dan uretra tenang

Inspekulo: portio licin, ostium uteri eksterna terbuka, ketuban (-)

Page 13: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

VT: portio lunak, axial, 3cm, tebal 1cm, ketuban (-), Hodge I-IIφ

DPL: Hb: 10,2 gr/dL, Ht: 31%, Leukosit: 21100/uL, Trombosit: 205.000/uL

CRP Semi kuantatif : 24 mg/ L (Normal: < 6 mg/L)

CTG dengan hasil:

Frekuensi dasar : 161 dpm Variabilitas : 5 - 25 dpm Akselerasi : (-) Deselerasi : (+) His : (+) Gerak Janin : (+)

Kesan: Reassuring

A : G3P0A2 HAmil 32 minggu, KPD 3 hari, JPKTH dengan kontraksi berulang

P :

Observasi TV, kontraksi, DJJ Observasi tanda-tanda infeksi intra uterin dan kompresi tali pusat Vitamin C 2x400mg IV Ceftriaxon 1x2gr IV Cairan 2000 – 3000cc/24 jam Cek CRP dan kultur vagina

Diskusi dengan dr. Bintari, SpOG

Mengingat pasien dengan diagnosis G3P0A2 hamil 32 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup dengan ketuban 3 hari, infertilitas 4 tahun dan Taksiran berat janin 2000gr. Penatalaksanaan selanjutnya akan diberikan melalui informed consent kepada keluarga apakah setuju dengan operasi atau lahir normal dengan resiko infeksi dan resiko bayi premature sehingga membutuhkan perawatan yang lebih lanjut.

30/03/2011 pk. 11.30 WIB

Berlangsung SCTPP dan lahir bayi laki-laki, BB: 1600gram, APGAR score 7/8. Perdarahan ± 400cc dan urin ± 150cc.

Instruksi post op:

Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan Mobilisasi bertahap Realimentasi dini Hygiene vulva, perineum dang anti verban hari III

Page 14: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Foley Cathteter 1x24 jam Diet TKTP IVFD oksitosin 20 IU/500 RL sampai dengan 12 jam post operasi Ceftriaxon 1x2gr IV Profenid 3x1 suppositoria

31/1/2011 pk. 05.30 WIB

S : nyeri pada bekas operasi (+)

O : CM, TD: 90/50 mmHg, FN: 84x/menit, FP: 21x/menit, Suhu: 36,2oC

Status generalis: dbn

Status obstetric: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi(+) baik, I: v/u tenang, perdarahan(-)

Bayi: dirawat di ruang peristi dan dipasang headbox oxygen

A : Nifas hari I P1A2 post SC a/i Ketuban pecah 3 hari dan infertilitas 4 tahun

P :

Observasi TV, kontraksi dan perdarahan Diet TKTP dan Mobilisasi aktif Hiegene vulva dan perineum Ceftriaxon 1x2gr IV Metronidazole 3x500mg Asam mefenamat 3x500 mg Sangobiad 1x1

01/04/2011 pk. 07.00 WIB

S : Nyeri pada bekas operasi (+), pusing (+)

O : CM, TD: 100/60 mmHg, FN: 60x/menit, FP: 20x/menit, Suhu: afebris

Status generalis: dbn

Status obstetric: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi(+) baik, I: v/u tenang, perdarahan (-)

GDS : 103 mg/dL

A : Nifas hari II P1A2 post SC a/i Ketuban pecah 3 hari dan infertilitas 4 tahun

Page 15: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Bayi meninggal et causa Respiratory distress syndrome

P :

Observasi TV, kontraksi dan perdarahan Diet TKTP Hiegene vulva, perineum dan luka operasi Mobilisasi bertahap Ceftriaxon 1x2gr IV Metronidazole 3x500mg Sutamir 2x80mg Asam mefenamat 3x500 mg Sangobiad 1x1

02/04/2011 pk. 07.00 WIB

S : Nyeri pada bekas operasi (+)

O : CM, TD: 100/60 mmHg, FN: 80x/menit, FP: 20x/menit, Suhu: afebris

Status generalis: dbn

Status obstetric: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) baik,

Inspeksi: v/u tenang, perdarahan (-), luka operasi baik

Lab: Hb=8,7 gr/dL, Ht= 28%,eritrosit: 3,4juta/uL, Leukosit= 13.500/uL,

Trombosit= 261.000/uL, MCV= 83fl, MCH= 26fl, MCHC= 31fl, GDS = 103mg/dL

A :

1. Nifas hari III P1A2 post SC a/i Ketuban pecah 3 hari dan infertilitas 4 tahun

P :

Rawat jalan dan Mobilisasi aktif Diet TKTP Hiegene vulva, perineum dan luka operasi Cefadroxil 2x500mg Hemobin 1x1 dan Asam mefenamat 3x500mg

Page 16: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

KETUBAN PECAH DINI

Definisi

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum proses persalinan dimulai.1

Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.2

Fisiologi selaput dan cairan amnion

Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan epitel kuboid yang asalnya dari ektoderm. Jaringan ini berhubungan dengan lapisan interstisial mengandung kolagen I, III dan IV. Bagian luar dari selaput ini adalah jaringan mesenkhim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan dengan korion leave. Lapisan dalam amnion berupa mikrovili yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolik. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metaloproteinase-1.1

Sel mesekhim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan itu menghasilkan sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 yang berfungsi untuk melawan bakteri. Disamping itu selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif dan vasorelaksan. Dengan demikian, selaput amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh lokal. Selaput amnion juga meliputi tali pusat. Pada kehamilan dikorionik-diamniotik terdapat selaput amnion dari masing-masing yang bersatu. Namun, ada jaringan korion leave ditengahnya, sedangkan pada kehamilan kembar dikorionik-monoamniotik (kembar satu telur) tidak akan ada jaringan korion diantara kedua amnion. 1

Masalah pada klinik ialah pecahnya ketuban berkaitan dengan kekuatan selaput. Pada perokok dan infeksi terjadi perlemahan pada ketahanan selaput ketuban selaput hingga pecah. Pada kehamilan normal hanya ada sedikit makrofag. Pada saat kelahiran, leukosit akan masuk kedalam cairan amnion sebagai reaksi terhadap peradangan. Pada kehamilan normal tidak ada IL-1B, tetapi pada persalinan preterm IL-1B akan ditemukan. Hal ini berkaitan dengan terjadinya infeksi. Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion merupakan pelindung dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium, ureum, kreatinin tidak berbeda dengan kadar pada serum ibu,

Page 17: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

artinya kadar di cairan amnion merupakan hasil difusi dari ibunya. Cairan amnion mengandung banyak sel janin (lanugo, verniks kaseosa). Fungsi cairan amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti fosfat dan seng. 1

Selaput amnion yang meliputi permukaan plasenta akan mendapat difusi dari pembuluh darah korion di permukaan. Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rata ialah 800ml, cairan amnion memiliki pH 7,2 dan massa jenis 1,008. Setelah 20 minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Sebelumnya cairan amnion juga banyak berasal dari rembesan kulit, selaput amnion dan plasenta. Janin juga meminum cairan amnion (diperkirakan 500ml/hari). Selain itu, cairan ada yang masuk ke paru sehingga penting untuk perkembangannya. 1

Insidens2

Insidens KPD sendiri terjadi pada 8-10% pada kehamilan aterm dan pada kehamilan preterm terjadi pada 2-4% kehamilan tunggal dan 7-10% pada kehamilan kembar.

Etiologi3

Menjelang usia kehamilan cukup bulan, kelemahan fokal terjadi pada selaput janin diatas os servikal internal yang memicu robekan di lokasi ini.

Beberapa proses patologis (termasuk perdarahan dan infeksi) dapat menyebabkan ketuban pecah dini preterm.

Faktor Resiko4

1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini

2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase)

3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli

4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. (ANDALAS)

7. Faktor lain yaitu: Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

Page 18: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Patofisiologi1

Selaput ketuban terdiri adatas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri dari beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkhim dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi untuk meghasilkan cairan ketuban dan melindungi janin dari infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion dan apoptosis membrane janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan rotein hormone yang merangsang aktivitas matrix degrading enzyme.

Normalnya terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstra selular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstra seluler dan membrane janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesarn uterus, kontraksi uterus dan gerakan janin. Ketuban pecah pada kehamilan preterm disebakan oleh adanya factor eksternal misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Infeksinya bisa disebabkan oleh bakteri yang High virulensi seperti Bacteroides maupun bakteri Low virulensi seperti Lactobacillus. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Diagnosis4

Diagnosis KPD yang tepat sangat penting untuk menentukan penanganan selanjutnya. Oleh karena itu usaha untuk menegakkan diagnosis KPD harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Cara-cara yang dipakai untuk menegakkan diagnosis menurut Departemen Kesehatan (1996) adalah :

1. Anamnesis Pasien mengetahui cairan yang keluar atau tidak Cairan keluar terus atau tidak Warna cairan yang keluar

2. Pemeriksaan fisikPeriksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi,

pernafasan dan suhu badan. Apa ada tanda infeksi seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat.

3. Pemeriksaan obstetrik

Page 19: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Pemeriksaan palpasi untuk menentukan umur kehamilan dan mengetahui ada tidaknya kontraksi uterus.

Menentukan kondisi janin yaitu jumlah janin, letak, presentasi dan taksiran berat janin.

Dengan pemeriksaan auskultasi ditentukan janin hidup ada, gawat janin atau tidak, atau mungkin janin mati.

Inspeksi vulva Apa ada cairan yang keluar dan bila ada tentukan warnanya. Apa terlihat tali pusat, bila ada perhatikan dengan teliti adakah pulsasi

pada tali pusat. Pemeriksaan dengan spekulum.

Pemeriksaan dalam spekulum digunakan untuk melihat porsio masih tertutup atau sudah terbuka.

Adakah air ketuban mengalir dari porsio dan perhatikan warnanya. Jika tidak tampak keluar cairan maka fundus uteri ditekan, penderita

diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior

Pemeriksaan dalam Pada kehamilan aterm dapat dilakukan periksa dalam untuk

menentukan besar pembukaan dan menilai skor pelvic. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak

perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.

4. Pemeriksaan penunjang Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5 sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. Sedangkan tes negative palsu dapat terjadi jika cairan yang dianalisis terlalu sedikit.

Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

USGPemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri, konfirmasi usia kehamilan, letak janin, berat janin dan derajat maturasi plasenta. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan

Page 20: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

pemeriksaan sedehana. USG bukan merupakan alat utama untuk mendiagnosis ketuban pecah.

Cardiotokografi (Non-stress test)Bila ada infeksi intra uterine atau peningkatan suhu tubuh ibu maka akan terjadi takikardi janin.

LaboratoriumBila leukosit >15.000/uL atau tes LEA +3, mungkin ada infeksi

Tes evaporasiCairan endoserviks dipanaskan hingga kandungan airnya menguap. Jika yang terlihat adalah residu berwarna putih berarti telah tejadi ketuban pecah. Namun jika residu yang tersisa berwarna coklat berarti selaput ketuban masih intak.

Flourescein atau pewarnaan intraamniotikDengan menyuntikkan sodium flourescein atau pewarna seperti evans blue, methilen blue, indigo carmine atau flourescien ke dalam kantung amnion melalui amniosentesis. Jika zat tersebut kemudian ditemukan pada tampon yang dipasang di vagina maka diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan.

Tes diamin oksidaseDiamin oksidase adalah enzim yang diproduksi oleh desidua yang berdifusi ke dalam cairan amnion. Pengukuran diamin oksidase pada vagina merupakan diagnosis yang akurat ketuban pecah.

Fibronektin fetalFibronektin fetal merupakan glikoprotein yang banyak ditemukan pada cairan amnion. Zat ini dapat dideteksi pada endoserviks atau vagina dengan pemeriksaan ELISA.

Tes alfa feto proteinAlfa Feto Protein (AFP) terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam cairan amnion sehingga dengan ditemukannya AFP pada cairan vagina merupakan diagnosis yang akurat untuk ketuban pecah.

Komplikasi1

Persalinan prematureSetelah ketuban pecah biasanya selalu diikuti dengan persalinan. Periode laten yaitu periode antara pecahnya ketuban sampai dimulainya persalinan tergantung dari usia kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50% pesalinan terjadi dalam 24 jam. Pada kehamilan < 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

InfeksiResiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini premature, infeksi lebih sering terjadi dibandingkan dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm. Secara umum, insidens infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Tanda-tanda infeksi intra uterine adalah peningkatan suhu ≥38oC, leukositosis ≥ 15.000/uL dan takikardia janin-ibu.

Page 21: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Hipoksia dan asfiksiaDengan pecahnya ketuban maka terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi hipoksio atau asfiksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dengan derajat oligohidramnion. Semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

Sindrom deformitas janinKetuban pecah dini yang terjadi terlalu awal menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota tubuh janin serta hipoplasia pulmonar.

Penatalaksanaan

Dalam penatalaksanaan ketuban pecah dini ada beberapa hal dasar yang harus dilakukan sebelum melakukan tindakan yaitu:

Memastikan diagnosis Menentukan usia kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin Tanda-tanda inpartu dan gawat janin

Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar maka pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis dan gawat janin maka kehamilan diterminasi. Bila ketuban pecah pada kehamilan premature maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih komprehensif. Secara umum, penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaanya bergantung pada usia kehamilan. 1

Secara umum, terdapat 2 jenis penanganan dan penatalaksanaan pada kasus ketuban pecah dini yaitu: 1

KonservatifRawat di Rumah Sakit, berikan antibiotic ( ampicilin atau eritromisin 4x500mg dan metronidazol 2x500mg selama 7 hari.

Jika usia kehamilan < 32 – 34 minggu maka pasien dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak lagi keluar.

Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi dan tes busa negative maka diberikan dexametason IM 5mg setiap 6 jam sebanyak 4x, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi kehamilan pada usia kehamilan 37 minggu

Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi maka berikan tokolitik (salbutamol), dexametason IM 5mg setiap 6 jam sebanyak 4x dan induksi persalinan setelah 24 jam

Page 22: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu dan ada infeksi maka beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin).

Pada usia kehamilan 32 – 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

Aktif Pada kehamilan ≥37 minggu dan taksiran berat janin (TBJ) ≥ 2500gram,

keadaan ibu dan janin baik, skor pelvic ≥ 5 dan ICA > 5 maka dilakukan induksi dengan oksitosin. Dapat pula diberikan misoprostol 25µg - 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila gagal maka dilakukan seksio sesarea.

Pada kehamilan ≥37 minggu dan taksiran berat janin (TBJ) ≥ 2500gram, skor pelvic < 5, ICA ≤ 5, keadaan ibu dan janin kurang baik ( terdapat tanda-tanda infeksi intra partum, NST non-reaktif atau CST postif, terdapat indikasi obstetric) dan ketuban pecah ≥12 jam maka berikan antibiotic dosis tinggi dan kehamilan diakhiri dengan seksio sesarea.

Berdasarkan Standar Pelayanan Medik POGI, penatalaksanaan ketuban pecah dini bergantung pada usia gestasi saat terjadi KPD. Pada kehamilan > 35minggu prinsipnya adalah lahirkan janin dan berikan antibiotik sebagai profilaksis. Bila KPD terjadi pada usia gestasi 32 – 35 minggu tata laksananya adalah pemberian antibiotik, induksi pematangan paru dengan betametasone atau dexametasone 12 mg IV, tokolisis dan jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta sehingga air ketuban menjadi sedikit dilakukan amniofusi. Dilakukan ekspektatif bila paru telah matang. Pada kehamilan yang <32 minggu diberikan terapi antibiotik, induksi pematangan paru dengan dexametasone atau betametasone 12mg IV bila kehamilan >28 minggu, tokolisis dan jika air ketuban sangat sedikit lakukan amniofusi. Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan 33-35 minggu bila tidak ada infeksi.

Tata laksana Ketuban Pecah Dini preterm berdasarkan Standar Pelayanan Medik RSPAD adalah Rawat inap segera. Perawatan diperlukan untuk evaluasi keadaan ibu dan janin serta perencanaan tatalaksana. Tujuan terapi pada KPDP adalah kuratif. Macam terapi yang diberikan adalah antibiotika berspektrum luas : eritromisin 4 x 250 mg selama 1 minggu (dapat diganti setelah ada hasil kultur dan uji kepekaan kuman), kortikosteroid : kalmethasin 12 mg IM sebanyak dua kali pemberian dengan interval 24 jam, tokolitik (bila ada kontraksi) : nifedipine 3 x 10 mg, vitamin C : 500 mg per hari per oral, tirah baring,dan cukup minum. Bila Ketuban pecah pada kehamilan < 37 minggu dan TBJ < 2500 gram. Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan uji lakmus, uji LEA, USG dan Non stressed Test (NST). Bila usia kehamilan < 28 minggu maka dilakukan Informed Consent mengenai prognosis janin yang ad malam. Bila usia kehamilan antara 28 – 37 minggu, nilai keadaan ibu dan janin. Bila keadaan ibu dan jani baik maka pilihan terapinya adalah konservatif dengan pemberian steroid untuk pematangan paru dan kehamilan dipertahankan hingga viable. Bila ditemukan keadaan ibu dan janin dalam keadaan infeksi maka segera dilakukan terminasi.5

Page 23: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Definisi

Diabetes melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada waktu hamil. Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal. 6

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan dengan diabetes sangat bervariasi. Pada ibu akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia, seksio sesarea dan terjadinya diabetes melitus tipe 2 di kemudian hari. Sedangkan pada janin akan meningkatkan resiko terjadinya makrosomia, trauma persalinan, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, hiperbilirubinemia neonatal, sindroma distress neonatal (RDS) serta meningkatnya mortalitas atau kematian janin. 6

Patofisiologi

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan, corticotropin releasing hormon, placenta lactogen dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes melitus gestasional apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan. 6

Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan DM biasanya le ih besar dan bisa juga terjadi pembesaran dari organ-organ (hepar, kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat. Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan resiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan tetapi tidak terkontrol dengan baik maka janin beresiko mempunyai kelainan congenital. 6

Page 24: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

FAKTOR RESIKO DMG 6,7

Riwayat Kebidanan :

Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi dengan berat badan lahir > 4000 gram Abortus > 2 kali berturut-turut Pernah preeklamsia dan Polihidramnion

Riwayat ibu :

Pernah diabetes gestasional pada kehamilan sebelumnya Riwayat DM dalam keluarga Usia ibu > 30 tahun Ibu dengan obesitas atau kegemukan Infeksi saluran kencing dan kandidiosis vagina yang berulang pada kehamilan.

Kriteria Diagnosis2,8

Sebaiknya sebelum hamil seorang wanita sudah diperiksa kadar glukosa darahnya agar dapat diketahui adanya DM dan kadar glukosa darah dapat dikendalikan sebelum hamil. Penapisan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan hasil tes negatif yang terlalu tinggi. Sebaliknya penapisan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka dengan DMG.

Beberapa peneliti menganjurkan penapisan dimulai pada minggu gestasi ke 24-26. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat mencurigakan seperti sering abortus, melahirkan bayi besar, riwayat ibu DM atau pernah DMG pada kehamilan sebelumnya sebaiknya penapisan dilakukan lebih awal dan diulang kembali pada minggu gestasi ke 26 apabila hasil tes awal negative. Dianjurkan melakukan pemeriksaan penapisan DMG pada semua ibu hamil pada kunjungan pertama, bila hasilnya negatif diulang pada minggu gestasi 24-26.

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan persiapan TTGO pada umumnya. Pasien harus makan mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya, kemudian semalam sebelum hari pemeriksaan harus berpuasa selama 8-12 jam. Setelah persiapan dalam keadaan berpuasa, pada pagi hari diambil contoh darah, kemudian diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air. Contoh darah berikutnya diperiksa 2 jam setelah beban glukosa. Contoh darah yang diperiksa adalah plasma vena.

Page 25: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Dinyatakan positif apabila hasil glukosa puasa >126 mg/dl dan 2 jam > 200 mg/dl. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah puasa < 126 mg/dl dan 2 jam 200 mg/dl juga disebut diabetes melitus. Sedangkan bila kadar glukosa darah puasa < 126 mg/dl, tetapi kadar glukosa darah 2 jam antara 126-199 mg/dl disebut tes toleransi glukosa terganggu (TGT). Khusus untuk wanita hamil, mereka yang tergolong TGT harus diobati sebagai DM.

PENATALAKSANAAN DMG 6

Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetri ginekologi, spesialis anak dan ahli gizi. Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian perinatal. Ini hanya dapat dicapai apabila keadaan normoglikemia dapat dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan dengan diabetes melitus meliputi :

Pengendalian kadar gula darahPenatalaksaan medis pada DMG ditujukan untuk mencapai sasaran

normoglikemia. Sasaran normoglikemia DMG adalah kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl. Untuk mencapai sasaran tersebut dapat dilakukan:

Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan Pemantauan glukosa darah sendiri di rumah Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan

makanSegera setelah pasien didiagnosis DMG, dilakukan pemeriksaan glukosa darah

puasa dan 2 jam sesudah makan untuk menentukan langkah penatalaksanaan. Bila kadar glukosa darah puasa 130 mg/dl pada pasien langsung diberikan insulin di samping perencanaan makan, terutama pada penderita yang diagnosis dibuat setelah minggu ke 28 gestasi. Bila glukosa darah puasa < 130 mg/dl, dimulai dengan perencanaan makan saja.

Perencanaan Makan 8 Sesuai prinsip penatalaksanaan DM, perencanaan makan merupakan tahap awal

yang penting pada penatalaksanaan DMG. Tujuan perencanaan makan adalah: mencapai normoglikemia pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimalPerencanaan makan pada DMG tidak semata-mata untuk mencapai

normoglikemia, tetapi jumlah kalori maupun komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar menghasilkan bayi yang sehat.

Jumlah Kalori dan Komposisi Makanan 8

Untuk menentukan jumlah kalori yang diperlukan ada beberapa cara yang dipakai. Pada umumnya untuk DMG dianjurkan 35 Kal/kg BB ideal, kecuali pada penderita gemuk, perlu dipertimbangkan kalori yang sedikit rendah. Cara yang dianjurkan adalah Berat Badan Idaman (Broca) = (TB - 100) – 10%. Kebutuhan kalori merupakan jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

Page 26: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

kalori basal 25 kal/kg BBI kalori untuk kegiatan jasmani 10-30% penambahan kalori untuk kehamilan 300 - 500 kal.Komposisi makanan yang dianjurkan = untuk pasien DM pada umumnya.

Demikian juga pembagian porsi makanan selama sehari. Untuk menjamin pertumbuhan janin yang baik , kebutuhan protein ibu hamil dianjurkan 1-1,5 g/kgBB.

Insulin 7

Bila dengan pengaturan perencanaan makan selama 2 minggu tidak tercapai sasaran normoglikemia yaitu glukosa darah plasma puasa < 105 mg/dl dan 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, insulin harus segera dimulai. Pada umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin. Pada DMG dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari cukup diberikan suntikan insulin kerja menengah sebelum tidur malam hari. Pada pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja cepat dan kerja menengah, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5 – 1,5 unit/kg bb; 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya pada keadaan tertentu bila kadar glukosa belum terkendali dengan pemberian 2 kali, perlu diberikan insulin 4 kali sehari yaitu 3x insulin kerja cepat setengah jam sebelum makan dan insulin kerja menengah pada malam hari sebelum tidur.Berbagai macam insulin yang dapat diperoleh di pasaran:

Insulin kerja cepat : Humulin R (40 IU, 100 IU) Actrapid Human 40, 100

Insulin kerja menengah : Humulin (40 IU, 100 IU) Monotard Human 40,100 Insulatard human 40,100

Insulin kerja campuran : Humulin 30/70 (40 IU, 100 IU) Mixtard 30/70

Rangkuman langkah-langkah pemeriksaan kadar gula darah dan protokol tindakan terdapat dalam table di bawah ini.

Page 27: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Tabel. Protokol terapi insulin yang direkomendasikan Pemantauan kesejahteraan janin6

UltrasonografiPemeriksaan ini digunakan untuk mengevaluasi pertumbuhan janin,

penentuan usia kehamilan, mendeteksi kelainan kongenital, hidramnion dan adanya mikrosomia.

KardiotokografiSebaiknya dilakukan mulai trimester II kehamilan, dimana dapat terjadi

kematian janin mendadak. Bila hasil NST janin non reaktif, lanjutkan dengan pemeriksaan CST. Pada janin yang tidak sejahtera akan terjadi deselerasi setelah timbulnya kontraksi. Pemeriksaan ini dilakukan sejak usia gestasi 28 minggu dan dilakukan 1x/minggu. Pada kasus yang terkendali, pemeriksaan NST dapat dilakukan pada usia gestasi 32-34 minggu.

Gerakan janinDapat dilakukan oleh penderita sejak usia kehamilan 28 minggu.

Normalnya 10 kali/12 jam. Kematangan Paru

Penilaian dapat dilakukan dengan amniosentesis dan pemeriksaan rasio Lesitin-Sfingomielin atau mencari adanya fosfatidilgliserol. Rasio L/S > 2 atau didapatkannya fosfatidilgliserol menunjukkan paru-paru janin sudah matang.

FDJP (Fungsi Dinamik Janin Plasenta)Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor FDJP. Skor < 5

merupakan tanda gawat janin dan harus diterminasi segera dengan SC. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Janin yang sehat (skor FDJP > 9) dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa.

Penatalaksanaan obstetricBila kadar gula darah ibu terkontrol dan janin sejahtera tidak perlu dilakukan

rawat inap, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normal 10x/12 jam). Namun pasien DMG dengan komplikasi (hipertensi/preeklamsia, nefropati, kelainan vaskuler, infeksi seperti glomerulonefritis, moniliasis) dan kadar gula darah tak terkontrol, harus dirawat sejak minggu kehamilan ke 34. Pasien DMG yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin. Pada kasus IDDM persalinan lebih aman bila ditunggu hingga aterm, mengingat morbiditas janin yang tinggi, terutama risiko terjadinya gagal nafas. Bila kadar gula darah ibu terkontrol dan janin sejahtera tidak ada indikasi untuk melakukan induksi sebelum usia kehamilan 40 minggu, bahkan kini ditunggu 1-2 minggu lewat waktu.

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan pengukuran tinggi fundus uteri, mendengarkan DJJ dan secara khusus memakai USG dan CTG. Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor FDJP. Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini

Page 28: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, PJT dan gawat jain merupakan indikasi untuk melakukan persalinan dengan SC. Pada saat SC penatalaksanaan ibu DMG sama seperti lazimnya pasien DM dengan pembedahan. Janin yang sehat (skor FDJP > 9) dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Bila diperlukan terminasi kehamilan, harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan masih < 38 minggu).

Page 29: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

BAB IVANALISIS KASUS

Pasien G3P0A2 hamil 32 minggu datang ke RSPAD dengan keluhan keluar air-air sejak 4 jam SMRS. Dari inspekulo didapatkan hasil berupa portio licin, ostium terbuka 1 cm, valsava (+) dan tampak cairan ketuban keluar dari ostium uteri eksterna (OUE). Dari pemeriksaan dalam, hasilnya adalah portio kenyal, posterior, ostium terbuka ± 1cm dan ketuban dinyatakan (-). HPHT tanggal 17 agustus 2010. Dari data anamnesis dan pemeriksaan obstetri dapat disimpulkan bahwa pasien hamil 32 minggu + 4 hari dengan ketuban pecah dini preterm belum inpartu.

Dari hasil anamnesis awal pasien mengaku mengalami keputihan beberapa hari sebelum ketubannya pecah dan dari pemeriksaan inspekulo terlihat adanya flour albus. Pada pemeriksaan lanjutan tanggal 28 maret 2011 pasien mengeluh gusinya bengkak dan juga mengaku bahwa giginya memang berlubang sudah lama dan sakit. Dalam hal ini pasien mempunyai faktor predisposisi yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini yaitu adanya keputihan dan juga periodontitis, dimana pada keadaan infeksi terjadi peningkatan interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Peningkatan ini menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Dari riwayat obstetri, pasien dua kali mengalami abortus dan dikuret. Ini merupakan faktor resiko juga karena ada kemungkinan terjadi inkompetensia serviks karena ostium serviks dapat selalu terbuka.

Pasien teratur melakukan Ante Natal Care (ANC) di RSPAD GS. Dari hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan TTOG pada usia kehamilan 30 minggu ditemukan kadar gula darah puasa 87mg/dL dan gula darah 2 jam post pembebanan glukosa (TTOG) sebesar 150mg/dL. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal menderita diabetes melitus dan pada pemeriksaan GDP sebelum hamil diperoleh hasil GDP 78mg/dL dan pada usia kehamilan 19 minggu GDP dan hasil TTOGnya 75/85 mg/dL. Dinyatakan positif DM apabila hasil glukosa puasa >126 mg/dl dan 2 jam > 200 mg/dl. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah puasa < 126 mg/dl dan 2 jam 200 mg/dl juga disebut diabetes melitus. Sedangkan bila kadar glukosa darah puasa < 126 mg/dl, tetapi kadar glukosa darah 2 jam antara 126-199 mg/dl disebut tes toleransi glukosa terganggu (TGT). Khusus untuk wanita hamil, mereka yang tergolong TGT harus diobati sebagai DM. Oleh sebab itu pada pasien ini, selain terdiagnosis dengan KPD preterm juga didiganosis dengan Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Dengan diagnosis awal berupa G3P0A2 Hamil 32minggu dengan KPD dan DMG, maka penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah tokolisis dengan nifedipin tablet 4x10mg, pematangan paru dengan dexametason 2x6mg selama 2 hari, antibiotik Ceftriaxon 1x2gr IV, cairan 3000ml/24jam, vitamin C 2x400mg IV, diet DM 1900kkal, cukup serat, setelah itu rencana terminasi setelah pematangan paru

Page 30: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Bila dibandingkan dengan penatalaksanaan KPD berdasarkan POGI maka bila KPD terjadi pada usia gestasi 32 – 35 minggu tata laksananya adalah pemberian antibiotik, induksi pematangan paru dengan betametasone atau dexametasone 12 mg IV, tokolisis dan jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta sehingga air ketuban menjadi sedikit dilakukan amniofusi. Dilakukan ekspektatif bila paru telah matang.

Sedangkan berdasarkan standart pelayanan medik RSPAD Gatot Soebroto maka penatalaksanaannya berupa antibiotika berspektrum luas : eritromisin 4 x 250 mg selama 1 minggu (dapat diganti setelah ada hasil kultur dan uji kepekaan kuman), kortikosteroid : kalmethasin 12 mg IM sebanyak dua kali pemberian dengan interval 24 jam, tokolitik (bila ada kontraksi) : nifedipine 3 x 10 mg, vitamin C : 500 mg per hari per oral, tirah baring,dan cukup minum. Bila Ketuban pecah pada kehamilan < 37 minggu dan TBJ < 2500 gram, pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan uji lakmus, uji LEA, USG dan Non stressed Test (NST). Bila usia kehamilan antara 28 – 37 minggu, nilai keadaan ibu dan janin. Bila keadaan ibu dan janin baik maka pilihan terapinya adalah konservatif dengan pemberian steroid untuk pematangan paru dan kehamilan dipertahankan hingga viable. Bila ditemukan keadaan ibu dan janin dalam keadaan infeksi maka segera dilakukan terminasi.5

Jika ditinjau dari tata laksana ketuban pecah dini berdasarkan buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo maka jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi dan tes busa negative maka diberikan dexametason IM 5mg setiap 6 jam sebanyak 4x, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi kehamilan pada usia kehamilan 37 minggu Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu dan ada infeksi maka beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Pada usia kehamilan 32 – 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

Untuk masalah DMG-nya pasien dikonsulkan ke bagian gizi dan dari bagian gizi menetapkan jumlah kalori yang dapat dikomsumsi oleh pasien adalah sebesar 1900kkal yang berasal dari perhitungan cara Broca yaitu BB Ideal = (TB – 100) – 10% dari BB sekarang.

Kebutuhan basal wanita = 25 kalori/kgBB ideal BB ideal = (150 – 100) – (10% x 59kg)

= 44, 1 Kebutuhan basal = 44,1 x 25 kalori

= 1102,5 kalori Koreksi atau penyesuaian

Aktivitas ibu (bekerja) = + 30% dari kebutuhan basal= 330,75 kalori

Kalori untuk kehamilan trimester III = 500 kalori Total Kalori diet per hari = 1102,5 + 330,75 + 500

= 1933,25 kalori ~ 1900 kalori

Page 31: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

Dengan jumlah kalori 1900 per hari gula darah pasien terkontrol sehingga untuk penatalaksanaan DMG selanjutnya dilakukan dengan pengaturan jumlah kalori pasien sebesar 1900 kalori.

Pada tanggal 30/03/2011 berlangsung SCTPP pada ibu dengan diagnosis G3P0A2 HAmil 32 minggu, KPD 3 hari, JPKTH dengan kontraksi berulang. Penulis merasa kurang setuju dengan diagnosis tersebut karena berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditemukan hasil suhu: 37.9 oC, Nadi :103x/menit, Leukosit: 21100/uL, CRP Semi kuantatif : 24 mg/ L dan CTG dengan hasil: frekuensi dasar 161 dpm maka penulis lebih mengarah kepada diagnosis kerja berupa G3P0A2 hamil 32minggu dengan infeksi intra uterin. Prinsip penatalaksanaan kehamilan dengan IIU adalah segera terminasi kehamilan. Prinsip pemilihan metode persalinan pervaginam maupun SCTPP didasarkan pada keadaan ibu dan janin. Pada kasus ini dimana keadaan janin dan ibu kurang baik dengan pembukaan hanya 3cm maka pilihan SCTPP merupakan metode persalinan terpilih.

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULANKetuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum waktu

persalinan. Pada kasus ini terjadi KPD dengan jenis Ketuban pecah dini preterm dimana usia kehamilan < 37 minggu. Ketuban pecah ini merupakan faktor utama terjadinya infeksi intra uterin, persalinan premature dan Respiratory Distress Syndrome pada bayi akibat hipoplasia paru. Sehingga penatalaksanaan utamanya adalah dengan pematangan paru, antibiotik sebagai profilaksis infeksi dan terminasi segera setelah ditemukan tanda-tanda infeksi intra uterin.

B. SARAN

Apabila ditemukan kasus seperti ini di kemudian hari maka perlu dilakukan pemantauan dan penatalaksanaan yang tepat dan cepat guna mencegah terjadinya komplikasi-komplikasi yang membahayakan ibu dan janin.

Page 32: ketuban pecah dini dan diabetes melitus gestasional

DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjo, Sarwono., Ketuban Pecah Dini dalam Ilmu Kebidanan, edisi keempat, PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 677-81.2. Norwitz Errol, Schorge,Jhon,. Ketuban Pecah Dini dalam At a Glance Obstetri &

Ginekologi, edisi kedua. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2008, hal 118-19.3. Hacker Neville.F., Moor J.George, Ketuban Pecah Dini dalam Esensial Obstetri dan

Ginekologi, edisi 2, Hipokrates, Jakarta, 2001, hal : 304 – 306.4. Manuaba ida ayu, dkk. Buku ajar patologi obstetric. EGC.2008, hal 119.5. Standar Pelayanan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad. Jakarta, 2008.6. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit Endokrin- Diabetes dalam Kehamilan. Dalam

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T., PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, 851-56.

7. Arias F. Diabetes and Pregnancy. In Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed, Mosby Year Book Inc, Missouri. 1993 : 280-300.

8. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. Penatalaksanaan Kehamilan Dengan Diabetes Mellitus, Jakarta. 2007