kepada Yth. :PT. Asuransi Allianz Life IndonesiaAllianz TowerJl. HR. Rasuna SaidKawasan Kuningan Persada Super Blok 2Jakarta 12980 IndonesiaTel: +6221-2926 8888

Dengan Ini saya :

Nama     : SutonoAlamat    : Stikes Surya Global(bag. Pengajaran)

Jl Ring road Selatan KM 7,6 Kel potorono, Kec BAnguntapan, Bantul Yogyakarta

No Polis : 9904039512Program :M Allisya Accident Protection

Setelah membaca dengan seksama panduan polis, dengan ini menyatakan untuk

membatalkan polis yang telah didaftarkan, terima kasih

Yogyakarta, 14 Nov 2013

Hormat saya

Sutono