Laporan Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu oleh : Sri Krisna Hanara 1110070100176

Laporan KasusKehamilan Ektopik Tergangguoleh :Sri Krisna Hanara1110070100176A. DefinisiKehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :Tuba Fallopii Uterus (diluar endometrium kavum uterus) Ovarium Intraligamenter Abdominal Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus

B. EtiologyEtiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui.Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya kehamilan ektopik : Faktor dalam lumen tuba : Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu; Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping; Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.

Faktor pada dinding tuba : Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi;

Faktor diluar dinding tuba : Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur; Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

Faktor lain : Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.Fertilisasi in vitro.

Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal tuba. C. PatofisiologyProses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.

Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Kemungkinan itu antara lain :1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan zigot dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. 3. Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada beberapa tempat. D. Gejala KlinikGambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias :nyeri abdomenamenore perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya.

Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin.tanda vital yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna. Namun Disisi lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini tidak menyingkirkan kehamilan ektopik.

E. DiagnosisDalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.Pada pemeriksaaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglass juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK

Ultrasonography

Human Chorionic GonadotrophinProgesteron Laparaskopi

F. Diagnosis BandingSalpingitis terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.Abortus (iminens atau inkomplit) gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik. Appendisitis, daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakan bila ada abses appendiks, namun tidak terletak dalam pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.Torsio kista ovarium. Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Ruptur korpus luteum. Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus luteum sangat jarang ditemukan.

G. PenatalaksanaanAda banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik.Terapi BedahSebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop. Terapi ObatDiagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obat-obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). H. PrognosisKematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.Laporan KasusIDENTITASNama: Ny. DinaUsia: 26 tahunPekerjaan: BidanNo. RM: 106340Alamat: SijunjungTanggal: 20 mei 2015Nama Suami: Tn. Angga PermataUsia: 27 tahunPekerjaan: Wiraswasta

ANAMNESAKeluhan UtamaSeorang pasien perempuan usia 26 tahun datang ke Ponek RSUD Solok sebagai pasien rujukan dari RSUD Sijunjung pada tanggal 20 mei 2015 pukul 02.00 WIB dengan keluhan utama nyeri akut abdomen sejak 4 jam yang lalu.Riwayat Penyakit SekarangNyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu.Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada.Keluar air-air banyak dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu.Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.Tidak haid sejak sekitar 2 bulan yang lalu.HPHT : Lupa, sekitar akhir bulan februari, TP : Sekitar akhir november 2015 Riwayat Menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, 1x28 hari tiap bulannya, lamanya 5-7 hari, banyaknya 3-4 kali ganti duk per hari, nyeri haid (+)Gerak anak dirasakan (-)RHM : Mual (+) Muntah (+) Perdarahan (+)ANC : belum pernah kontrol ke puskesmas.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes mellitus, hipertensi sebelumnya : tidak ada.Riwayat Penyakit KeluargaAnggota Keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan : tidak ada.Riwayat Perkawinan, Kehamilan, Imunisasi, dan Kontrasepsi :Riwayat Perkawinan 1x2014Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/01. Hamil SekarangRiwayat Kontrasepsi: tidak adaRiwayat Imunisasi: tidak adaRiwayat Imunisasi lain (rabies, hepatitis A, hepatitis B, pneumokokus, meningokokus, hemofulus tidak ada)

Riwayat PsikososialPendidikan terakhir ibu: S1 KebidananPendidikan terakhir Suami: Tamat SLTAPekerjaan ibu: BidanPekerjaan suami: WiraswastaPenghasilan rata-rata suami per bulan : 5.000.000, dirasa cukup.Riwayat Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan labor darah sebelumnya di puskesmas ada dan hasilnya menunjukkan bahwa Hb nya 7,9 gr/dl.Pemeriksaan urinalisa dan kultur urin sebelumnya : tidak pernahPemeriksaan golongan darah : pasien tidak tahu.Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps smear, uji HbsAg, dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah.

Riwayat Kehamilan Resiko TinggiPasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang.Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini.Tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya.Tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah persalinan sebelumnya.Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya.Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok selama hamil tidak adaRiwayat konsumsi alcohol selama hamil tidak adaRiwayat konsumsi kopi tidak ada atau sangat jarangRiwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada.

Riwayat Keluhan MedisRiwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak ada.Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada kehamilan 1-2 bulan, sekarang tidak ada lagiRiwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemoroid, ngidam aneh-aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama kehamilan tidak ada.Riwayat nyeri ulu hati (+)Riwayat kelelahan selama kehamilan ada, terutama pada kehamilan usia 1-2 bulan akibat gejala mual muntah (+).

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: SedangKesadaran: Composmentis CoperatifTinggi badan: 155 cmBerat Badan sebelum Hamil: 46 kgBerat Badan Sesudah Hamil: 47 kgLILA: 28 cmBMI: 19,56 kg/m2Status Gizi: BaikVital Sign:Tekanan Darah: 120/50 mmHgNadi: 110 x/menitNafas: 18 x/menitTemperatur: 36,80C

Mata: Konjungtiva Anemis, Sklera tidak ikterik.Leher:JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar.ThorakParu: Inspeksi: gerakan normal simetris kiri sama dengan kananPalpasi: Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi: sonor kiri sama dengan kananAuskultasi: vesikuluer normal, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi: Batas jantung dalam batas normal.Auskultasi: Bunyi jantung murni, teratur bising (-).Abdomen: status obstetrikusGenitalia: status obstetrikusEkstremitas: edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis ()

STATUS OBSTETRIKUSMuka: Chloasma gravidarum (-)Mammae: membesar, aerola dan papilla hiperpigmentasi, colostrum (-)AbdomenInspeksi: tidak ada kelainanPalpasi: tidak dilakukan karena nyeriPerkusi: TymphaniAuskultasi: Bising usus (+) normalGenitaliaInspeksi: V/U tenang, PPV (-)Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHaemoglobin: 6,0 gr/dlDIAGNOSA :G1A0P0Ho gravid preterm 6-8 minggu + KET +anemis Berat

RENCANA PENATALAKSANAANS/Kontrol K.U, vital sign, perdarahan pervaginamInformed ConsentCek laboratorium Post OPInfus RL GuyurTransfusi PRC 4 kolf CrossmatchSiapkan LaparatomyR/ LaparatomyTh/ IUFD RL II kolf 40 TPMInjeksi Ceftriaxon 1 gr IV (skin test)Injeksi Gentamicyn 1 gr IV

FOLLOW UP POST OPTanggal 21 mei 2015A/ Demam (-) Pusing (-) BAK (+) BAB (-) PPV (-) Nyeri Abdomen Post SC (+)PF/KU: SedangKesadaran: Composmentis CoperatifTekanan Darah : 110/50 mmHgNadi: 92x/ menitNafas: 18x/ menitTemperatur: 36,50CMata: Konjungtiva Anemis (-) Sklera Ikterik (-)Abdomen: Inspeksi : Tertutup Perban Palpasi : Tidak dilakukan (masih nyeri) Perkusi : Tidak dilakukan Ausukultasi : Bising usus (+) normalD/ P0A0H0 post SC Salphingektomy dextra et causa KET H ITh/Inj. Ceftriaxon 1 gr IV (skin test)Inj. Gentamicin 1 amp IVVit. K 3 x 1 tab (per oral)Vit. C 3 x 1 tab (per oral)Inj. Transamin 3 amp

Tanggal 22 mei 2015A/ Demam (-) Pusing (-) mual (-) muntah (-)BAK (+) BAB (-) PPV (-) Nyeri Abdomen Post SC (+)PF/KU: SedangKesadaran: Composmentis CoperatifTekanan Darah : 105/55 mmHgNadi: 92x/ menitNafas: 21x/ menitTemperatur: 36,80CMata: Konjungtiva Anemis (-) Sklera Ikterik (-)Abdomen: Inspeksi : Tertutup Perban Palpasi : Tidak dilakukan (masih nyeri) Perkusi : Tidak dilakukan Ausukultasi : Bising usus (+) normalD/ P0A0H0 post SC Salphingektomy dextra et causa KET H IIS/ Kontrol KU. Dan Vital SignTh/Cefixime 2x1 tab (per oral)As. Mefenamat 3x500 mg (per oral)SF 1x1 tab (per oral)Vit. C 1x1 tab (per oral)Vit. K 1x1 tab (per oral)

Tanggal 23 mei 2015A/ Demam (-) Pusing (-) mual (+) muntah (-) BAK (+) BAB (-) PPV (-) Nyeri Abdomen Post SC (+)PF/KU: SedangKesadaran: Composmentis CoperatifTekanan Darah : 100/50 mmHgNadi: 96x/ menitNafas: 21x/ menitTemperatur: 37,00CMata: Konjungtiva Anemis (-) Sklera Ikterik (-)Abdomen: Inspeksi : Tertutup Perban Palpasi : Tidak dilakukan (masih nyeri) Perkusi : Tidak dilakukan Ausukultasi : Bising usus (+) normalD/ P0A0H0 post SC Salphingektomy dextra et causa KET H IIIS/ Kontrol KU. Dan Vital SignTh/Cefixime 2x1 tab (per oral)As. Mefenamat 3x500 mg (per oral)SF 1x1 tab (per oral)Vit. C 1x1 tab (per oral)Vit. K 1x1 tab (per oral)

Tanggal 24 mei 2015A/ Demam (-) Pusing (-) mual (+) muntah (-) BAK (+) BAB (-) PPV (-) Nyeri Abdomen Post SC (+)PF/KU: SedangKesadaran: Composmentis CoperatifTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi: 80x/ menitNafas: 21x/ menitTemperatur: 37,00CMata: Konjungtiva Anemis (-) Sklera Ikterik (-)Abdomen: Inspeksi : Tertutup Perban Palpasi : nyeri tekan (+) Perkusi : Tidak dilakukan Ausukultasi : Bising usus (+) normalD/ P0A0H0 post SC Salphingektomy dextra et causa KET H IVS/ Kontrol KU. Dan Vital SignTh/Pasien Sudah Boleh DipulangkanTerima Kasih