Download - Keganasan Kolon Nova

Transcript
Page 1: Keganasan Kolon Nova

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma kolorektal adalah salah satu jenis keganasan yang cukup sering

dijumpai. Karsinoma ini merupakan penyebab kematian yang paling sering setelah

karsinoma paru pada laki laki dan karsinoma serviks serta karsinoma mammae pada

wanita.1 Di Indonesia sendiri angka kejadian keganasan ini cenderung meningkat akhir-

akhir ini.

Karsinoma ini dapat tumbuh di tiap bagian kolon dan mungkin juga tumbuh

bersamaan di beberapa tempat. Prevalensi terjadinya karsinoma kolorektal di rektum

sebesar 22%, sigmoid 25%, rektosigmoid 10%, kolon desenden 6%, kolon transversum

13%, kolon asenden 8%, dan sekum 15%.2 Dari angka tersebut prevalensi terbesar

karsinoma kolon terletak di sekum. Resiko untuk terjadinya karsinoma kolorektal

umumnya meningkat setelah berusia 40 tahun. Karsinoma kolon, terutama di kolon

bagian proksimal lebih banyak ditemukan pada wanita. Sedangkan karsinoma rektum

lebih banyak ditemukan pada pria dengan perbandingan 2:1.3

Diagnosis dini pada pasien karsinoma kolon sulit ditegakkan karena pada

stadium dini, karsinoma kolon tidak memberikan gejala yang nyata. Gejala biasanya

muncul saat perjalanan penyakit sudah lanjut, sehingga biasanya pasien datang dalam

kondisi yang jelek seperti sudah terjadi perforasi, perdarahan, ataupun obstruksi. Untuk

itu penting mengetahui karsinoma mendiagnosis karsinoma kolorektal baik secara klinis

maupun dengan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologis.

1

Page 2: Keganasan Kolon Nova

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KOLON4,5,6

Kolon terdiri atas beberapa bagian yaitu sekum, kolon asenden, kolon transversum,

kolon desenden, dan kolon sigmoid.

Kolon asenden melintasi krista iliaka naik sampai permukaan bawah hati, kolon

asenden membuat lengkung tegak lurus yakni fleksura koli dekstra (fleksura hepatika),

dan kemudian menjadi kolon transversum.

Kolon transversum dilekatkan pada kurvatura mayor lambung oleh ligamentum

gastroiliakum, dilekatkan pada pankreas oleh mesokolon transversum. Yang melintas

diatas kolon transversum adalah hati, vesika felea, dan lambung. Kolon transversum

melintas dan melekat pada bagian depan ginjal kanan, bagian kedua duodenum, dan

kaput pankreas. Sisanya tergantung kearah bawah dan naik kembali di depan kolon

desenden yang membuat lengkung tajam pada fleksura koli sinistra ( fleksura lienalis).

2

Page 3: Keganasan Kolon Nova

Fleksura koli sinistra dilekatkan pada diafragma dibawah limpa oleh ligamentum

frenikokolikum.

Kolon desenden yang melintas turun menyilang krista iliaka dan melintasi fossa

iliaka sampai tepi atas pintu panggul kemudian menjadi kolon sigmoid. Kolon sigmoid

mempunyai mesenterium yaitu mesokolon sigmoideum. Kolon sigmoid melanjut ke

dalam panggul untuk mencapai garis tengah di depan sakrum, di mana kolon berubah

menjadi rektum.4

Kolon asenden dan kolon desenden serta fleksura lienalis dan fleksura hepatika

tidak memiliki mesenterika dan bergerak bebas karena terletak retroperitoneal. Kolon

transversum dan kolon sigmoid memiliki mesenterikum yang komplit dan bergerak

bebas. Sedangkan sekum tidak memiliki mesenterium sebenarnya tetapi bergerak bebas

sebab memiliki lipatan peritoneum yang kadang ada kadang tidak.5

Kolon memiliki otot-otot sirkuler dan otot-otot longitudinal. Lapisan otot

longitudinal kolon membentuk pita yang disebut taenia, yang lebih pendek dari kolon itu

sendiri sehingga kolon berlipat- lipat berbentuk sakulus yang disebut haustra.4

3

Page 4: Keganasan Kolon Nova

Aliran limfe kolon mengikuti pembuluh mesenterika inferior untuk kolon sebelah

kiri dan mesenterika superior untuk kolon sisi kanan.5

Aliran darah untuk usus besar dari arteri mesenterika superior dan mesenterika

inferior. Vena pada kolon berjalan bersama arterinya, aliran vena disalurkan melalui vena

mesenterika superior yang bermuara vena porta dan vena mesenterika inferior menuju

vena lienalis.4

Fungsi kolon adalah absorbsi air, vitamin, dan elektrolit dari chime, penimbunan

bahan feses sampai dikeluarkan, melanjutkan pencernaan dan mensekresi lendir. Dari

700- 1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150- 200 ml sehari dikeluarkan

sebagai feses.6

B. ETIOLOGI, KALSIFIKASI, DAN GEJALA KLINIS KARSINOMA

KOLOREKTAL 1,2,3,7

Etiologi

Dasar penting dari keganasan kolorektal ini adalah proses perubahan secara

genetik pada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal. Adapun

beberapa hal yang menjadi predesposisinya antara lain: 2

1. Dietik

Pola konsumsi makanan diduga berkaitan erat dengan munculnya keganasan ini.

Konsumsi makanan yang tinggi kandungan seratnya, seperti sayuran dan buah-

buahan akan menurunkan waktu transit bolus di sepanjang perjalanannya di usus,

4

Page 5: Keganasan Kolon Nova

sehingga kontak dengan zat karsinogenik pada mukosa lebih singkat. Sebaliknya,

makanan dengan kadar lemak dan protein hewani yang tinggi berperan memacu

perubahan sel-sel mukosa kolon. Hal ini dapat dilihat dari tingginya angka kejadian

karsinoma ini di negara-negara barat dibandingkan di Indonesia. Alkohol dan rokok

juga diduga memacu timbulnya keganasan ini.

2. Adanya kelainan di kolon sebelumnya

Adanya kelainan dikolon seperti adenoma (terutama yang berbentuk villi), polip,

dan kolitis ulseratif dapat menjadi resiko berkembangnya karsinoma kolon di

kemudian hari.

3. Herediter

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak yang mempunyai orang tua yang

menderita karsinoma kolorektal mempunyai frekuensi 1,3x lebih banyak menderita

karsinoma kolorektal dibanding mereka yang orang tuanya sehat.

Klasifikasi

Secara makroskopik Karsinoma kolon dibedakan atas 4 tipe yaitu2 :

1. Nodular

Keganasan ini berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke lumen kolon,

dengan permukaan yang bernodul-nodul. Biasanya tak bertangkai dan meluas ke

dinding kolon. Sering juga terjadi ulserasi, dimana dasar ulkus menjadi nekrotik, tepi

ulkus naik, dan mengalami indurasi. Di daerah sekum bentuk tumor mungkin tumbuh

menjadi suatu massa yang besar, tumbuh menjadi fungoid dengan permukaan ulkus

mengeluarkan pus dan darah.

2. Koloid/ mukoid

Bentuk ini tumbuhnya mengalami degenarasi mukoid sehingga menghasilkan

banyak mukus.

3. Scirrhous/ infiltratif

Bentuk ini mempunyai reaksi fibrous yang sangat banyak, sehingga terjadi

pertumbuhan yang keras dan melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi

kolon dan membentuk napkin ring.

4. Papillari /polipoid/ cauli flower

5

Page 6: Keganasan Kolon Nova

Tipe ini merupakan pertumbuhan yang sering berasal dari papiloma simpel atau

adenoma.

Dikenal pula klasifikasi dari DUKES yang dimodifikasi, yang akhir-akhir ini

sering dipakai, yaitu1:

A1 : tumor tidak melebihi tunika muskularis kolon

A2 : tumor tidak melebihi submukosa kolon

B1 : Pertumbuhan tumor ke dalam dinding otot, tetapi tidak sampai menembus

dinding otot

B2 : Tumor menembus semua lapisan otot, sampai ke jaringan sekitar

C1 : Metastasis kelenjar limfe sekitar tumor, tumor primer tidak menembus dinding

usus

C2 : Metastasis ke kelenjar limfe , tumor primer menembus dinding usus

D : tumor telah mengalami metastasis ke organ lain

Secara mikroskopis, bentuk adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak yang

berasal dari epitel kolon. Bentuk yang berdiferensiasi sempurna mempunyai struktur

terdiri dari kelenjar, di mana terdapat pembengkakan sel-sel skuamosa dengan inti yang

6

Page 7: Keganasan Kolon Nova

hipokromasi. Sel-sel tumor ini mengalami mitosis yang cepat. Bentuk yang kurang

berdiferensiasi , sel-sel tumor terlihat dalam suatu massa.2

Berdasarkan diferensiasi sel, dibuat klasifikasi dalam 4 tingkat2:

Grade I : Sel-sel anaplastik < 25%

Grade II : Sel-sel anaplastik 25-50%

Grade III : Sel-sel anaplastik 50-75%

Grade IV : Sel-sel anaplastik > 75%

Gambaran klinis.

Pasien dengan karsinoma kolorektal umumnya memberikan keluhan berupa

gangguan proses defekasi (Change of bowel habit), berupa konstipasi atau diare,

perdarahan segar lewat anus (rectal bleeding), perasaan tidak puas setelah buang air besar

( tenesmus), buang air besar berlendir( mucoid diarrhea), anemia tanpa sebab yang jelas,

dan penurunan berat badan.2,3 Adanya suatu massa yang dapat teraba dalam perut juga

dapat menjadi keluhan yang dikemukakan.3

Manifestasi klinik karsinoma kolon tergantung dari bentuk makroskopis dan letak

tumor. Bentuk polipoid (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak mukus,

bentuk anuler menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif (schirrhus)

tumbuh longitudinal sesuai sumbu panjang dinding rektal dan bentuk ulseratif

menyebabkan ulkus ke dalam dinding lumen.

Karsinoma yang terletak di kolon asenden menimbulkan gejala perdarahan samar

sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang masih segar

dan muncul gejala diare palsu. Di kolon desenden, karsinoma ini menyebabkan kolik

yang nyata karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk solid.5

C. DIAGNOSIS KARSINOMA KOLON 2,5,7

Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratoris, radiologis, kolonoskopi, dan

histopatologis.

1. Anamnesis

Pada stadium dini, karsinoma kolon tidak memberikan gejala. Gejala biasanya

muncul saat perjalanan penyakit sudah lanjut. Pasien dengan karsinoma kolon

biasanya mengeluh rasa tidak enak, kembung, tidak bisa flatus, sampai rasa nyeri di

7

Page 8: Keganasan Kolon Nova

perut. Didapatkan juga perubahan kebiasaan buang air besar berupa diare atau

sebaliknya, obstipasi, kadang disertai darah dan lendir.2,7 Buang air besar yang disertai

dengan darah dan lendir biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan karsinoma kolon

bagian proksimal. Hal ini disebabkan karena darah yang dikeluarkan oleh kanker

tersebut sudah bercampur dengan feses. Gejala umum lain yang dikeluhkan oleh

pasien berupa kelemahan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan.2

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik mungkin tidak banyak menolong dalam menegakkan diagnosis.

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi abdomen, bila teraba

menunjukkan keadaan yang sudah lanjut. Bila tumor sudah metastasis ke hepar akan

teraba hepar yang noduler dengan bagian yang keras dan yang kenyal.2 Asites biasa

didapatkan jika tumor sudah metastasis ke peritoneal. Perabaan limfonodi inguinal ,

iliaka, dan supraklavikular penting untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis ke

limfonodi tersebut.5 Pada pasien yang diduga menderita karsinoma kolorektal harus

dilakukan rectal toucher. Bila letak tumor ada di rektum atau rektosigmoid, akan

teraba massa maligna (keras dan berbenjol-benjol dengan striktura) di rektum atau

rektosigmoid teraba keras dan kenyal. Biasanya pada sarung tangan akan terdapat

lendir dan darah.2

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan diagnosis. Walau demikian,

setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa kadar hemoglobin.2,7

Pemeriksaan radiologis yang dapat dikerjakan berupa foto polos abdomen, colon in

loop dengan single contrast maupun double contrast dan foto thoraks.7

Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar

horizontal. Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap tegak

untuk melihat batas udara-air dan letak obstruksi karena massa.7 Colon in loop

menggunakan barium enema sebagai kontras positif. Dengan pemeriksaan ini dapat

dilihat adanya deformitas kolon yang diakibatkan neoplasma atau abnormalitas lainnya

akan ditunjukkan dengan terisinya defek tersebut yang diperlihatkan oleh kolom

barium yang radioopak.2,7 Tentang colon in loop selanjutnya akan dibahas dalam bab

tersendiri.

8

Page 9: Keganasan Kolon Nova

Pemeriksaan foto thoraks berguna selain untuk melihat ada/tidaknya metastasis ke

paru juga bisa untuk persiapan tindakan pembedahan.2

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah kolonoskopi. Pada kolonoskopi

dipakai fiberskop lentur untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileum

terminalis. Dengan alat ini dapat terlihat seluruh kolon termasuk yang tidak terlihat

pada foto kolon. Fiberskop juga dapat dipakai untuk biopsi setiap jaringan yang

mencurigakan, evaluasi dan tindakan terapi misalnya polipektomi.7 Pada akhirnya

diagnosis pasti karsinoma kolon adalah dengan pemeriksaan histopatologis.2

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS COLON IN LOOP 8,9,10,11

Ada beberapa pemeriksaan radiologis untuk melihat adanya kelainan di daerah

kolon dan rektum. Salah satunya adalah tehnik pemeriksaan colon in loop. Pemeriksaan

ini menggunakan kontras, dimana kontras yang sering dipakai adalah barium sulfat

sebagai enema, yaitu suntikan suspensi barium ke dalam rektum.8 Bagian- bagian yang

dapat dievaluasi diantaranya adalah: sekum, kolon asenden, kolon transversum, kolon

desenden, kolon sigmoid, dan rektum.9

Barium yang digunakan memiliki konsentrasi yang berkisar antara 70-80 W/V %

( weight/volume). Banyaknya (ml) larutan ini sangat bergantung pada panjang pendeknya

kolon. Umumnya 600-800 ml.10

Ada 2 metode pemeriksaan colon in loop9,10:

1. Double contrast

9

Page 10: Keganasan Kolon Nova

Tehnik ini untuk menilai pola mukosa kolon. Dimana dapat diperoleh hasil yang lebih

jelas, mendetail, teliti mengenai kelainan patologis yang memberikan gambaran

perubahan bentuk permukaan mukosa kolon.

2. Single contrast

Tehnik ini dipakai untuk menentukan lokasi lesi dan adanya massa di kolon.

Indikasi pemeriksaan colon in loop9:

- Perubahan pola defekasi (changes in bowel habits)

- Nyeri pada abdomen

- Massa pada abdomen

- Obstruksi

- Melena/ anemia

Kontra indikasi colon in loop9:

a. Absolut

- Toksik megakolon

- Kolitis pseudomembran

- Biopsi rektal

* Minimal 5 hari sebelum pemeriksaan, menggunakan rigid endoscopy

* Minimal 24 jam sebelum pemeriksaan, menggunakan flexible

endoscopy

b. Relatif

- persiapan yang kurang baik

- konsumsi barium meal dalam kurun waktu 7- 10 hari terakhir.

- pasien alergi dengan medium kontras

10

Page 11: Keganasan Kolon Nova

Persiapan pasien sebelum pemeriksaan 9,10:

a. Makanan konsistensi lunak, rendah serat, rendah lemak minimal 24 jam

sebelum pemeriksaan. Tujuannya untuk menghindari bongkahan-bongkahan tinja

yang keras.

b. Minum yang banyak. Tujuannya untuk menjaga tinja agar tetap lembek.

Minuman yang dianjurkan berupa juice, teh, kopi, cola, dan kaldu. Susu sebaiknya

dihindari.

c. Pemberian pencahar. Tujuannya untuk meningkatkan peristaltik dan

melembekkan tinja.

Tehnik pemeriksaan colon in loop10:

a. Tahap pengisian

Pengisian larutan barium ke lumen kolon. Pengisian di anggap cukup bila sudah

mencapai fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang

belum terisi dapat terisi dengan mengubah posisi penderita dari terlentang menjadi

miring ke kanan.

b. Tahap pelapisan

Ditunggu 1-2 menit sehingga larutan barium dapat melapisi (coating) mukosa kolon.

c. Tahap pengosongan

Setelah mukosa terlapisi, sisa larutan barium dalam kolon perlu dibuang sebanyak

yang dapat dikeluarkan. Caranya adalah dengan memiringkan penderita ke kiri dan

menegakkan meja pemeriksaan.

d. Tahap pengembangan

Dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen kolon. Usahakan jangan sampai

distensi berlebih.

e. Tahap pemotretan

Setelah seluruh kolon mengembang,dilakukan pemotretan / exposure radiografik.

Posisi pasien tergantung bentuk kolon dan atau kelainan yang ditemukan. Umumnya

dilakukan pemotretan dengan metode lapangan terbatas (spot view) terhadap bagian-

bagian tertentu dari kolon, dan lapangan menyeluruh (overall view) dari kolon.

E. DIAGNOSIS RADIOLOGIS KARSINOMA KOLON 2,10

Foto Abdomen

11

Page 12: Keganasan Kolon Nova

Pada kasus karsinoma kolon pemeriksaan radiografi abdomen yang sering

digunakan adalah Foto polos abdomen yang dilanjutkan dengan pemeriksaan colon in

loop.

Pada foto polos abdomen kadang kelainan sukar ditemukan, seringnya berupa

dilatasi usus yang terletak lebih proksimal dari tempat tumor akibat adanya massa di

bagian distalnya. Oleh karenanya, lebih sering dilanjutkan dengan pemeriksaan colon in

loop. Foto dapat terlihat sebagai suatu filling defect.2

Karsinoma kolon secara radiologik memberikan penampilan sebagai berikut10:

a. Penonjolan ke dalam lumen (Protruded lesion)

Bentuk klasik ini adalah polip. Polip dapat bertangkai (pedunculated) atau tak

bertangkai (sessile) dinding kolon seringkali masih baik.

b. Kerancuan dinding kolon (colonic wall deformity)

Dapat bersifat simetris (napkin ring) atau asimetris (apple core). Lumen kolon sempit

dan ireguler. Kerapkali hal ini sukar dibedakan dengan kolitis Crohn.

12

Page 13: Keganasan Kolon Nova

c. Kekakuan dinding kolon (Rigidity colonic wall)

Bersifat segmental, terkadang mukosa masih baik, lumen kolon dapat / tidak

menyempit. Berikut ini sukar dibedakan dengan kolitis ulseratif.

CT-Scan

Computed Tomografi saat ini telah mengalami kemajuan yang damatis, mulai dari

potongan 4, 8, 16, 32, 64, 256 telah dapat dilakukan dan alatnya atersedia secara

komersil. Pencitraan dengan menggunakan 16 atau lebih potongan CT scan

memungkinkan untuk melakukan pengukuran volume dari massa tumor.

13

Page 14: Keganasan Kolon Nova

MRI

Adalah suatu teknik pencitraan yang menngunaan medan magnet yang sangat kuat

dalam memberikan gambaran kontras dalam ruang antar organ

Emisi positron tomografi

F. PENANGANAN DAN PROGNOSIS KARSINOMA KOLON 1,2,3,5

Pembedahan merupakan pilihan utama terapi kanker kolon. Sedangkan terapi

adjuvannya berupa radioterapi dan kemoterapi.1,2,3

Pembedahan dilakukan secara radikal. Untuk kanker di sekum dan kolon asenden

biasanya dilakukan hemikolektomi dekstra dan dibuat anastomose kolostomi

ileotransversal. Untuk karsinoma di kolon transversum dan di fleksura lienalis, dilakukan

kolektomi subtotal dan dibuat anastomose ileosigmoidostomi. Pada karsinoma di kolon

desenden dan sigmoid dilakukan hemikolektomi kiri dan dibuat anastomose kolorektal

14

Page 15: Keganasan Kolon Nova

transversal. Untuk karsinoma di rektosigmoid dan rektum atas dilakukan

rektosigmoidektomi dan dibuat anastomose desending kolorektal. Pada karsinoma di

rektum bawah dilakukan proktokolektomi dan dibuat anastomose koloanal. Reseksi

dilakukan + 5 cm kearah proksimal dan distal kolon yang terkena.2,3

Dosis radioterapi sebagai terapi adjuvan adalah 4500-5500 cGy dengan fraksinasi

180 -200 cGy setiap kalinya.5

Kemoterapi yang biasa diberikan adalah 5-fluoro urasil (5FU). Untuk

meningkatkan efektivitas terapinya, dapat juga diberikan kombinasi 5FU dan

levamisole.1,2

Prognosis dari kanker kolon ini tergantung stadium dari Duke, dimana

menggunakan pedoman 5 years survival rate. Untuk Duke A + 90%, Duke B + 70%,

Duke C 35-60%, dan Duke D 0-5%. Semuanya berlaku bila telah dilakukan tindakan

bedah.1

BAB IV

PEMBAHASAN

Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa

kolon. Dasar penting dari keganasan kolon ini adalah proses perubahan secara genetik

pada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal, antara lain dietetik,

kelainan di kolon sebelumnya dan faktor herediter. Manifestasi klinis yang timbul pada

pasien dengan karsinoma kolon tergantung dari lokasi, bentuk makroskopis dari tumor.

BAB V

KESIMPULAN

15

Page 16: Keganasan Kolon Nova

Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan dari anamnesis berupa adanya gangguan

pola defekasi, pemeriksaan fisik di mana teraba massa di abdomen, dan untuk

mengetahui letak dari tumor dilakukan pemeriksaan radiologis berupa colon in loop

dengan barium enema double contrast yang dapat menunjukkan gambaran filling

defect, berupa penonjolan kedalam lumen, kerancuan dinding kolon, ataupun kekakuan

dinding kolon .

Penanganan pada kasus ini berupa pembedahan, dilanjutkan dengan penentuan

stadium karsinoma setelah jaringan diangkat. Diagnosis pasti karsinoma ini diperoleh

berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Terapi adjuvant berupa radioterapi dan

kemoterapi diberikan berdasarkan stadium yang ditunjukkan .

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Velde, C.J.H., F.T. Bosman, D.J. Wagener. Onkologi. Cetakan kelima.

Yogyakarta: Panitia Kanker RSUP Dr. Sardjito, 1999: 394-407

2. Suyono S, Waspadji S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ketiga. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI, 2001: 205-212

16

Page 17: Keganasan Kolon Nova

3. Miller, Walter. Textbook of Radiotherapy. Radiation Physics, Therapy &

Oncology, fifth edition. London: Churchill Livingstonen, 1995: 367-371

4. Basmajian, JV., CE.Slonecker. Grant Metode Anatomi Berorientasi Pada Klinik.

Jakarta: Binarupa Aksara, 1995:158-159

5. Perez, Karsinomarlos A., Luther W. Brady. Principles & Practice of Radiaton

Oncology. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1987: 813-821.

6. Guyton, Arthur C. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi ketujuh. Editor:

Harjanto Effendi. Jakarta: Penerbit Buku EGC, 1994: 106-116

7. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku EGC, 1997: 877-

878, 892-900.

8. Harjono, Rima, et al. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku EGC,

1996: 624

9. Anonim. Radiography-Lower GI Tract (Barium Enema ”BE”).

http://www.radiologyinfo.org/content/lower_gi.htm

10. Sutarto, Ade S, et al. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2000:

244-255

11. Chapman,S., Richard Nakielny. A Guide to Radiological Procedures, fourth

edition. London: W.B. Saunders, 2001: 67-73

12. Gollub MJ, Schwartz LH , Akhurst T. Update on Colorectal Cancer Imaging,

Radiol Clin N Am 45 (2007) 85–118

17