Download - kasus pneumonia

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AMJ

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 05-09-2002

Umur : 6 tahun

Alamat : Bolopleret, Juwirang, Klaten

Mulai dirawat di bangsal Melati L

18 agustus -07 september 2009

ANAMNESIS

Demam hari ke 7 (rujukan dari Puskesmas

Juwiring)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 3 MSMRS

batuk (+) berdahak putih, darah (-), pilek (-), demam (+), sesak (-) ke dr. Umum, dx(?), Tx= obat puyer putih dan orange demam menurun dan batuk menetap.


5

± 7 HSMRS

demam (+) naik turun dimulai siang hari sepulang sekolah, batuk (+) berdahak warna putih kental, sesak (-), terapi lanjut


6

± 6 HMRS

demam (+), batuk (+), anak tampak sesak dan lemah di bawa ke Puskesmas di Dx= radang paru diterapi dan tidak membaik.

HMRS

Keluhan menetap, makan minum menurun, orang tua minta untuk di rawat ke RS. Klaten


RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit TBC (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asma (-)

SILSILAH KELUARGA

6 thn

39 thn

32 thn

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

Kehamilan : kontrol rutin ke bidan setiap bulan, vitamin (+), Fe (+), TT (+), riwayat muntah berlebihan (+). Riwayat hipertensi (-), perdarahan (-)

Persalinan : Lahir spontan ditolong bidan, Usia kehamilan 7 bulan kurang 1 minggu, langsung menangis,gerak aktif, biru(-), BB =1,7 kg, PB=?cm.

Pasca lahir : kontrol rutin di Posyandu untuk imunisasi

Kesan : riwayat Kehamilan dan persalinan kurang baik

RIWAYAT MAKANAN

0 – 4 bulan : ASI

4 – 12 bulan : ASI + susu formula

1 – 2 tahun : ASI + nasi tim + buah pisang

2 tahun– sekarang : Nasi biasa + laiuk pauk

Kesan : Kualitas dan kuantitas kurang

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Motorik kasar :

duduk : 6 bln

berdiri : 9 bln

berjalan : 12 bln

sepeda roda empat : 6 thn

Motorik halus :

menggenggam pensil 9 bl

coret-coret 3 thn

menulis 5 thn

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Bahasa

bicara 1 kata : 9 bulan

bicara 2 kata : 12 bulan

merangkai kata : 3 thn

Sosial

Tersenyum 2 bl

melambai tangan 9 bln

Bermain dengan teman 24 bln

Kesan : Tidak ada gangguan perkembangan

IMUNISASI

Hepatitis : 0, 2, 3 bulan

BCG : 0 bulan

Polio : 2,3,4 bulan

DPT : 2, 3, 4 bulan

Campak : 9 bulan

Booster : (-)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap menurut PPI tidak sesuai IDAI

SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN

Sosio ekonomi : Saat ini ayah bekerja sebagai tukang kayu, penghasilan ± Rp 700.000/bulan

Lingkungan:

Tinggal bersama OT dan kakek dan nenek, saudara ibu 2 orang, di rumah dengan dinding tembok, lantai semen, 2 kamar tidur, satu kamar mandi di dalam rumah, buang air besar di sungai. Di samping rumah banyak terdapat kandang ayam. Ukuran rumah 6 x 9 m Sumber air dari sumur.

Kesan: sosioekonomi kurang, lingkungan kurang

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : kejang (-), Demam (+) Sistem kardiovaskular : biru (-), sesak (-) Sistem respirator : sesak nafas (+),batuk (+)

Pilek (-) Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK normal Sistem integumentum : tampak papul,

multipel, tersebar

PEMERIKSAAN FISIK (PADA TANGGAL 18/08/09)

KESAN UMUMKESAN UMUM Lemah,CM, kesan status gizi kurang

Nadi

Suhu

RR

Tensi

120x /menit, teratur, isi dan tegangan cukup

68 kali/menit

39°C

100/60 mmHg

3. Status gizi : klinis: edema (-)

Kurus : (+)

BB : 15,0 kg BMI/U: -3 < z < -2

TB : 112,0 cm BB/U : -3 < z < -2

LK : 47,0 cm TB/U : -2 < z < -1

LD : 51,0 cm

LLA: 14,0 cm

BMI : 11,96 Kesan : status gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

4. Kulit : UKK (-)

5. Kelenjar Limpe : ttb

6. Otot : Eutrofi

7. Tulang : Deformitas (-)

8. Sendi : Deformitas (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Leher : kaku kuduk (-), kelenjar limfe: ttb, massa (-)

2. Dada : Simetris, KG (-), Retraksi (+) suprasternal dan subcostal

a) Jantung : Batas kanan atas : Sela iga II, garis parasternal kanan, batas kanan bawah : Sela iga IV, garis parasternal kanan, batas kiri atas : Sela iga II, garis parasternal kiri, batas kiri bawah : Sela iga IV, garis midklavikula kiri, - Suara jantung : Suara 1 tunggal, suara 2 tidak konstan, Bising (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

3. Perut : Supel, BU (+) N, T/E normal, Nyeri tekan (-)

Hepar ttb, Lien ttb.

4. Anogenital : perempuan, kelainan(-)

5. Anggota gerak : akral hangat, nadi kuat teraba, isi dan tegangan cukup, perfusi jaringan <2detik, sianosis (-)

Kanan Kiri

Inspeksi KG (-), retraksi (+) suprasternal dan subcostal

KG (-), retraksi (+) suprasternal dan subcostal

Palpasi fremitus normal fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikular (+), krepitasi (+) Vesikular (+), krepitasi (+)

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5

Klonus - -

Ref. fisiologis + + + +

Ref. patologis - - - -

Tanda Meningeal

-

Sensibilitas Kesan normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

PEMERIKSAAN KHUSUS

6. Kepala

Ukuran : Normosefal

Uub : menutup

Mata : CA (-), SI (-), Isokor, diameter 3mm

Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-)

Pharynx : hiperemis (-)

Gigi : caries (+)

RINGKASAN DATA DASAR

ANAMNESIS

Demam (+) 7 hari

Batuk (+) sejak 3 minggu yang lalu berdahak putih, darah (-)

Sesak (+) 1 minggu

Riwayat kontak TBC (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asma (-)

RINGKASAN DATA DASAR

PEMERIKSAAN FISIK

Ku : CM

Takipnea

Demam (+)

Dada: retraksi suprasternal dan subcostal

Paru : krepitasi (+)

Gizi kurang

26

TB SCORING

Kontak dengan TB BTA (+) = 0

PPD test = (-)

Demam = 1

Status Gizi = 1

Batuk kronik = 1

Limfonodi = 0

Bone swelling = 0

Rontgen thoraks = 0

Jumlah skor = 4

DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia

Gizi kurang

PENATALAKSANAAN

Plan:

Monitor ku/vs/wob

Diet:

E = 1350 kcal/hari

P = 300 g/hari

C = 1250 cc/hari Oral = 650 cc/hari Iv = 600 cc/hari (25 tpm mikro

dextrose)

PENATALAKSANAAN

Terapi:

O2 nasal kanul 2 l/menit

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari = 4x375mg

Kloramphenikol 100 mg/kgBB/hari = 4 x 375 mg

Parasetamol 10 mg/KgBB/kali = 150 mg k/p

Salbutamol 1, 5 mg tiap 8 jam

PLANNING

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin

Rontgen thoraks

31

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin tanggal 19/08/09:

RBC 4,23

HGB 11,8 g/dL

HMT 37 %

MCV 87,7 (80-99)

MCH 27,9 (27-31)

MCHC 31,8 (33-37)

Plt 125/micL

WBC 5.0

Lym 47,1%

Mxd 8,5%

Neu 46,4%

RONTGEN THORAKS

Pneumonia duplex

19 Agustus 2009

RONTGEN THORAKS 27 Agustus 2009

RONTGEN THORAKS 31 Agustus 2009

RONTGEN THORAKS 7 September 2009

DIAGNOSIS KERJA

Pneumonia

Gizi Kurang

PENATALAKSANAAN

Plan:

Monitor ku/vs/wob

Diet:

E = 1350 kcal/hari

P = 300 g/hari

C = 1250 cc/hari Oral = 650 cc/hari Iv = 600 cc/hari (25 tpm mikro

dextrose)

PENATALAKSANAAN

Terapi:

O2 nasal kanul 2 l/menit

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari = 4x375mg

Kloramphenikol 100 mg/kgBB/hari = 4 x 375 mg

Parasetamol 10 mg/KgBB/kali = 150 mg k/p

Salbutamol 1, 5 mg tiap 8 jam

FOLLOW UP

Tgl 1 Agustus 2009

S/O : demam (-), sesak (-), batuk (+), tampak kurus, BB : 12 kg

HR :90x RR : 32x t : 37

Dada : simetris, ketinggalan gerak (-), Paru : krepitasi (-)

Ass : Pneumonia membaik, Gizi buruk Marasmik

Plan : Cefadroxil 3 x 200mg

Salbutamol 0,1 mg/kgbb

Tatalaksana 10 langkah KEP

40

PEMERIKSAAN FISIK

3. Status gizi : klinis: edema (-)

Kurus : (+)

BB : 12,5 kg

TB : 112,0 cm BB/U : -3 < SD

LK : 47,0 cm TB/U : -0 < z < -1

LD : 51,0 cm

LLA: 14,0 cm BMI/U : -3 SD

BMI : 11,96 Kesan : Status gizi Buruk

PENATALAKSANAAN

Plan: Monitor ku/vs/wob

Tata laksana gizi Buruk : 10 Langkah KEP

E 80 – 100 kcal/hari

P = 1 – 1,5 g/hari

C = 130 cc/kgbb/hari Oral = F75 8 x 175 cc

Asam folat 1 x 5 mg

Vitamin A 200.000 IU

Bcomp 1 x 1 tab

FOLLOW UP 43

12

12,5

1212

1313,5

4440

41

39

38

37

3620

30

40

50

70

80

90

100

110

120

130

14020/8 21/8 22/8 23/8N R S

Ampisilin 4 x 375 mg

Chloramp 4x375 mg

Ceftriaxon 2x750 mg

Cefadroxyl 2x300 mg

Eritromycin 3 x100mg

1 2 3

Nasi TKTP

Muntah/ Defekasi

Berat badan

_ _ _

15 kg15 kg 15 kg

44

_

15 kg

24/8

1

26/8

3

28/8 30/8

5 7

15 kg 15 kg 15 kg 15 kg

1 2 3

31/8 1/9

1

4/9 6/9

2 41

15 kg 12 kg15 kg 12 kg

2

ANALISA MASALAH 45

Perempuan, 6 tahun

Demam 1 minggu Batuk 3 minggu Sesak 1 minggu

Gizi kurang

TB Skor TB : 4

PNEUMONIATakipnea (+)

Retraksi dada (+) PF : Krepitasi (+)

Rontgen pneumonia lobaris

Infeksi kronis

Intake nutrisi rendah

Sosio ekonomi rendah

Gizi buruk Pendidikan OT rendah

ASMA Riw. Atopi (-)

Mengi (-)

AB

10 Langkah

KEP

PNEUMONIA IS

THE NO 1 KILLER

OF CHILDRE

N

Respiratory28%

Unknown21%

Perinatologi 35%

Gastroenteritis 4%

Diarrhea9%

Neurology3%

Pneumonia23%

Neurology12%

Typhoid7%

Others39%

Diarrhea13%

Gastro disturb

6%

Children <5 yr age

Indonesian National Health Survey 2001

Mortality of Infectious diseasesMortality of Infectious diseases

Infants

ETIOLOGY

Pathogen Role Discussion

Streptococcuspneumoniae

Leading S. pneumoniae is the leading pathogen in almost all studies from around the world. This proportion may vary in different parts of the world.

Haemophilusinfluenzae

Major Most disease is caused by type b (Hib). Vaccine studies from Bangladesh, Chile and the Gambia suggest that Hib causes around 20% of severe pneumonia cases, although the proportion may vary in different parts of the world.

Other importantpathogens

Less common

These pathogens include important viruses such as respiratory synctitial virus (RSV) and influenza; other bacteria, such as Staphylococcus aureus and Klebsiella pneumoniae

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

49

AAP, 2008

50

AAP, 2008

DIAGNOSIS

Chest X-rays and laboratory tests are used to confirm the presence of pneumonia, including the extent and location of the infection and prediction of its cause.

But in resource-poor settings, suspected cases of pneumonia are diagnosed by their clinical symptoms.

Children and infants are presumed to have pneumonia if they exhibit a cough and fast or difficult breathing.


SIMPLE CLINICAL MANIFESTATION

Fast breathing

Age respiratory rate < 2 mo 602 - 12 mo 501 - 5 yr 40

Chest indrawing

PNEUMONIA CLASSIFICATION

Signs Classification • Fast breathing• Chest indrawing• Stridor in calm child

Severe pneumonia

• Fast breathing Non-severe pneumonia

• No fast breathing Other respiratory illness


DIAGNOSIS54

Evid. Based Med. 2000;5;152

TREATMENT

Prompt treatment of pneumonia with a full course of appropriate antibiotics is lifesaving.

UNICEF & WHO have published guidelines for diagnosing and treating pneumonia in community settings in the developing world

This approach is proven, affordable and relatively straightforward to implement

Cotrimoxazole & amoxicillin are effective drugs against bacterial pathogens and are often used to treat children with pneumonia in developing countries.


56

AAP, 2008

57

AAP, 2008

58

AAP, 2008

59

AAP, 2008

60

AAP, 2008

61

AAP, 2008

ZINC DAN PNEUMONIA

The preventive effects of zinc increased with respiratory disease severity

Zinc treatment was associated with an 8% reduction in the incidence of URI, a 12% reduction in cases of bronchiolitis, a 49% reduction in severe pneumonia, and a reduction in mortality from pneumonia by 100%. (relative risk, 15; 95% CI, 0.03-0.67).

Lancet. 2005;366:999-1004.

62

TERIMAKASIH

63