Download - Karsinoma Mammae (214)

Transcript

Carsinoma MammaeDwita Permatasari10 2008 214Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

KASUS 5Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien, awalnya benjolan tersebut hanya berukuran sebesar 2 cm, akan tetapi semakin membesar dan terasa sakit. Pada status lokalis, didapat benjolan pada kuadran lateral atas dari payudara kiri berukuran 4x3 cm, konsistensi keras , batas tidak tegas, melekat pada kulit, terdapat gambaran peau d orange, terdapat retraksi papil, nyeri tekan+. Terdapat pembesaran KLB aksila dan inklavikularis sisnistra. PENDAHULUANKanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular.Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%. ANAMNESIS

Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama, suku Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta. Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya sebelum ke dokter. Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa: massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d'orange; atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh. Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau, kanker payudara; mempunyai ciri dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesar. Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak; riwayat penyakil kanker dalam; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; apakah pernah operasi payudara dan obstetri-ginekologi. Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwayat alamiah dan insidens kanker payudara sering bertanggung jawab untuk kewaspadaan pasien akan penyakit payudara. Anamnesis terpadu harus didapatkan sebelum melakukan pemeriksaan fisik. Penyelidikan terinci tentang faktor risiko penyerta seperti usia, pantas serta riwayat menstruasi dan menyusui, bersifat' penting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, terutama ooforektomi, adrenalektomi atau pembedahan pelvis, penting untuk memastikan kemungkinan efek penghentian sekresi estrogen endogen. Penting riwayat terapi hormon sebelumnya, yang mencakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen. Kehadiran dan sifat sekret puting susu maupun hubungannya dengan ovulasi siklus bias memberikan petunjuk penting tentang etiologi.

Sekitar 75 sampai 85 persen massa payudara dikenal pasien sebelum mencari pertolongan medis. Sifat pertumbuhan, reprodusibilitas pemeriksaan selama siklus nienstruasi dan sekret puting Susu merupakan pokok informasi bersangkut paut. Nyeri (mastodinia) dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara .dalam masa segera pramestruasi atau pascamenstruasi menggambarkan lesi payudara sensitif hormon yang jinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala konstitusional yang mencakup penurunan berat badan, demam, hemoptisis, nyeri dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila indeks kecurigaan keganasan tinggi. Riwayat lain yang perlu ditanyakan, antara lain apakah penderita sedang hamil atau tidak. Hal ini penting untuk diketahui, karena kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus dicatat karena perubahan siklus haid me-ngesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan dampak sekundernya pada payudara. Tanyakan pada pasien bilamana massa itu sebelumnya sudah ada dan diagnose patologik pada biopsi, serta terapi yang diberikan sebelum ini. Perhatikan juga adanya gejala sistemik seperti nyeri tulang, berat badan makin menurun dan lain-lain.PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala-gejala seperti berikut untuk membedakanya dengan lesi massa yang jinak lainnya pada mammae penyakit Fibrocystic: massa bilateral yang nyeri, fluktuasi cepat dalam ukuran massa, gejala-gejala meningkat selama fase premenstruasi Fibroadenoma: bulat, massa mudah digerakkan Intraductal papilloma: puting susu berdarah yang sifatnya unilateral Nekrosis lemak: massa dengan kulit atau putting retraksi Mastitis atau abses mammae : eritema, dan indurasiPemeriksaan Penunjang

1. Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi1. Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.2 Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.

2. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.23. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.35. Laboratorium

Tes laboratorik rutin, hanya memperlihatkan sedikit arti pada pemeriksaan penyakit payudara, kecuali pada penderita dengan kanker yang telah lanjut. Belum ada pemeriksaan darah yang digunakan untuk mendeteksi adanya kanker payudara. Petanda tumor (Tumor Marker/ TM) ialah molekul protein berupa enzim, hormon dan lain - lain, yang dalam keadaan normal tidak atau sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh. TM merupakan salah satu penunjang pemeriksaan kanker tertentuu baik screening, mengakkan diagnosis, prognosis, pemantauan hasil pengobatan, dan juga deteksi kekambuhan. Pemeriksaan petanda tumor (Tumor marker) untuk payudara yang menggunakan sampel darah yaitu CA 15-3 tidak digunakan untuk mendeteksi atau menegakkan diagnosis kanker. Pemeriksaan CA 15-3 dilakukan bila diagnosis kanker sudah ditegakkan dan lebih banyak digunakan untuk monitor terapi serta progresivitas kanker.DIAGNOSISDiagnosis Kerja Carsinoma Mammae : Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Diagnosis Banding1. Invasive ductal carcinomaa. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. 4,5b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.5e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.2. Karsinoma lobuler Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara). GEJALA KLINIS Gejala yang yang paling sering meliputi :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu.

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.4 Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.3 Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow-up dan menentukan prognosis.

Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer): Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan payudara yang normal Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.5 Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru. Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis:

Jenis sel kanker

Gambaran kanker

Respon kanker terhadap hormon Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

ETIOLOGI

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut :

Umur : Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. Riwayat kanker payudara : Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga : Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Perubahan payudara tertentu : Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik : Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.6 Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini. Riwayat reproduksi dan menstruasi :Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker.3 Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker. Ras : Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada : Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara : Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. Overweight atau Obese setelah menopause: Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik : Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.7 Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

EPIDEMIOLOGI Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi diantara wanita selain kankerkulit. Di Amerika berupa 1 diantara 3 kanker yang terdiagnosis pada wanita. Laki-lakisecara umum memiliki resiko minimal. Insiden kanker payudara meningkat sesuai denganpeningkatan umur (ACS, 2005).Selama tahun 1998-2002 terdeteksi 95% kasus baru dan97% dari kanker payudaraterjadipada wanita berumur 40tahun dan lebih. Wanitakelompok umur 20-24 tahunmemiliki insiden terendah, 1,3 kasus per 100.000 populasi. Wanita kelompok umur 75-79memilikiinsidentertinggi, 496,6 kasusper100.000. Penurunaninsidenyang terjadisetelah umur 80 kemungkinan karena skrining yang sedikit dan deteksi inkomplit. Selama1998-2002, umur median diagnosis kanker payudara adalah 61 tahun. Ini berarti 50%wanita terdiagnosis saat berumur 61 tahun ke bawah dan 50% lagi pada umur diatas 61tahun. Wanita kulit putih memiliki insiden kanker payudara lebih tinggi daripada wanitakulit hitam setelah umur35 tahun. Sebaliknyawanita kulit hitammemilikiinsiden lebihtinggi sebelum umur 35 tahun. Sedangkan pada kulit berwarna cenderung lebih sedikitinsidennya.PATOGENESIS

Patogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis. Diketahui bahwa hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa onkogen dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk progresi tumor, adesi antar sel dan faktor pertumbuhan. Mulailah diketahui tentang siklus sel serta perbaikan DNA dan kematian sel (apoptosis) serta regulasinya. Tentang mekanisme resistensi terhadap kemoterapi, antiestrogen, radiasi dan pengetahuan tentang proses invasi, angiogenesis dan metastasi. Pada tahun 1971 Folkman mengetengahkan bahwa pertumbuhan tumor tergantung pada angiogenesis dimana tumor akan mengaktifkan endothelial sel dalam kondisi dorman untuk berproliferasi dengan mengeluarkan isyarat kimia. Hipotesis Folkman ini Universitas Sumatera Utaramemperlihatkan bahwa tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh di atas ukuran 1-2 milimeter. Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses tahapan yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target terapi yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar, dan metastase. Sebaliknya, pembelahan sel tumor yang diberikan inhibitorsangiogenesis akan menghambat pertumbuhan tumnor, invasi dan mencegah metastase. Beberapa penelitian melaporkan bahawa terdapat hubungan terbalik antara expresi gen VEGF dan overall survival. Sel tumor dengan overexpresi VEGF akan mempunyai prognose yang buruk, serta semakin pendek overall survivalnya. Expresi VEGF juga berhubungan dengan respon yang kurang baik terhadap terapi hormonal maupun kemoterapi (Darwito, 2009). Stadium 1 Pada stadium ini, benjolan kanker tidak melebihi dari 2 cm dan tidak menyebar keluar dari payudara. Perawatan sistematis akan diberikan pada kanker stadium ini, tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjutan. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 70%.Stadium 2 Biasanya besarnya benjolan kanker sudah lebih dari 2 hingga 5 cm dan tingkat penyebarannya pun sudah sampai daerah kelenjar getah bening ketiak. Atau juga belum menyebar kemana-mana. Dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 30-40% Stadium 3A Berdasarkan data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan pada stadium ini. Benjolan kanker sudah berukuran lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar limfa disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainya. Universitas Sumatera UtaraStadium 3B Kanker sudah menyusup keluar dari bagian payudara, yaitu ke kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Penatalaksanaan yang dilakukan pada stadium ini adalah pengangkatan payudara. Stadium 4 Sel-sel kanker sudah mulai menyerang bagian tubuh lainnya, seperti tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara.

PENATALAKSANAAN

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7A. Terapi secara pembedahan1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.72.Modified Radical Mastectomy Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi. 6

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.62. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.8 Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. b. Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi6,7. 3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.64. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.KOMPLIKASI Gangguan neuorovaskular Metastasis : otak. Paru-paru, hati, tulang tengkorang, vertebra, iga, tulang panjang Fraktur patologi Fibrosis payudara Kematian PENCEGAHAN1. Menghentikan atau mengubah kebiasaan hidup (life style) yang memperbesar risiko mendapat tumor atau bahkan kanker ,seperti : kebiasaan merokok, makan sirih (menginang), berjemur di terik matahari, makan dan minum, dan menjag hygiene dengan baik 2. Melindungi diri atau menghindari kontak dengan karsinogen 3. Menjaga diri terhadap tumor maupun kanker ,seperti melakukan SADARI bulanan dengan pemeriksaan klinis payudara tahunan (Clinical Breast Examination / CBE) oleh seorang ahli dan mamografi, sangat bermanfaat untuk mendeteksi kanker payudara sejak dini. Langkah- langkah untuk melakukan SADARI, yaitu: Pemeriksaan di depan cermin. Berdirilah seperti biasa di depan cermin, dan perhatikan kesimetrisan kedua payudara Anda. Lalu angkat kedua lengan Anda melewati kepala. Perhatikan, apakah ada perubahan bentuk di setiap payudara, pembengkakan, lekukan, atau perubahan di setiap puting. Pemeriksaan raba pada posisi berdiri. Untuk melakukan pemeriksaan pada payudara sebelah kanan, angkat lengan kanan anda ke belakang kepala, lalu gunakan jari-jari tangan kiri untuk melakukan pemeriksaan. Lakukan langkah-langkah sebaliknya untuk memeriksa payudara sebelah kiri.9 Pemeriksaan raba pada saat berbaring. Berbaringlah di atas permukaan yang keras. Saat melakukan pemeriksaan pada payudara kanan, letakkan bantal di bawah pundak kanan. Kemudian letakkan lengan kanan di belakang kepala. Ratakan jari-jari tangan kiri pada payudara kanan, dan tekan secara lembut dengan gerakan memutar searah jarum jam.Mulailah pada bagian paling puncak dari payudara kanan (posisi jam 12), kemudian bergerak ke arah jam 10 dan seterusnya, sampai kembali ke posisi jam 12. Setelah itu, pindahkan jari-jari Anda kira-kira 2 cm mendekati puting. Teruskan gerakan memutar seperti sebelumnya hingga seluruh bagian payudara, termasuk puting selesai diperiksa. Lakukan hal yang sama pada payudara sebelah kiri. Teknik SADARI yang benar harus menggunakan buku jari dari ketiga jari tengah Anda, bukan ujung jari. Anda sangat dianjurkan untuk mengulang-ulang gerakan melingkar dengan buku jari yang disertai dengan sedikit penekanan. Namun penekanan yang berlebihan dapat menyebabkan tekanan pada tulang rusuk dan akan terasa seperti benjolan.

Tempo permeriksaan

Pemeriksaan payudara sendiri sebaiknya dilakukan sebulan sekali. Para wanita yang sedang haid sebaiknya melakukan pemeriksaan pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah masa haid bermula, ketika payudara mereka sedang mengendur dan terasa lebih lunak.

Jika menemukan adanya benjolan atau perubahan pada payudara yang membuat diri Anda resah, segera konsultasikan ke dokter. Jika dokter menginformasikan bahwa hasil pemeriksaannya menunjukkan tidak adanya kelainan tapi Anda masih tetap resah, Anda bisa meminta kunjungan lanjutan. Anda juga bisa meminta pendapat kedua dari seorang dokter spesialis.

Para wanita yang telah berusia 20 dianjurkan untuk mulai melakukan SADARI bulanan dan CBE tahunan, dan harus melakukan pemeriksaan mamografi setahun sekali bila mereka telah memasuki usia 40.

PROGNOSIS

Dubia. Tergantung stadium kanker

KESIMPULAN1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik DAFTAR PUSTAKA1. Bagian bedah staf pengajar fakultas kedoktaran Indonesia. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara;2000.h. 342-63.2. Sabitson DC. Buku ajar bedah 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;1995.h.365-413. 3. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. 12th edition. Singapore: Lange Medical Books;2006.p.297-315.

4. Jong W, Sjamsuhidajat RS. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: : Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.388-401.

5. Kumar, Vinay. Robbins dan Cotran dasar patologi penyakit. Edisi 7. Jakarta: : Penerbit Buku Kedokteran EGC;2010.h.1172-4.

6. Breast cancer surgery. 22 April. Diunduh dari breastcancer.com; 22 April 2013. Henderson C. 7. Kanker payudara. Isselbacher, et al (editor). Dalam : Harrison prinsip - prinsip ilmu penyakit dalam. Vol 4. Ed 13. Jakarta:EGC, 2000.h. 2045-6.

8. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Benign breat tumor and related disease in Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.234-79. Price, Anderson S. Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2003.

1