Download - KARSINOMA COLORECTAL

Transcript

KARSINOMA COLORECTAL BAB IPENDAHULUANDua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKAAnatomi Colorectal2.1.1 Struktur Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia pelvis.1

Gambar 1. Anatomi colorectal 7FisiologiPertukaran air dan elektrolitColon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan. Motilitas colonPola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.Flora colonBakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.Gas colon99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1Etiologi & faktor risikoEtiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.Faktor herediterFaktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch. Usia Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.Diet dan lingkunganPenelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.Inflammarory bowel diseasePasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis. Faktor risiko lainnyaMerokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan surveillance.1

PatogenesisDefek genetikSelama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis. Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colonyang normal menjadi karsinoma colon1,52.4 Gejala KlinikGejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3.Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis3.Gejala lokal1,3,4 :Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal. Feces yang bercampur darahFeces dengan mucusFeces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti feces.Dapat teraba massa di abdomen.Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu makan.Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah.Gejala metastasis1,3,4Metastasis pada hati menyebabkan : IkterusRasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau dinding kanan abdomen.Pembesaran heparBekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah. Tumor ganas2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome)Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius. Kriteria untuk sindroma ini adalah:Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3 hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan derajat pertama.Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasiSekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,42.5.2 Carcinoma colorectalInsidensiCarcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun.1,2 Predileksi Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2 LetakPersentase

Caecum dan colon ascendens10

Colon transversum10

Colon descendens5

Rectosigmoid75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal2PatologiSecara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.2Gejala klinis Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.2.5.2.1.Carcinoma colon kananJarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium..Carcinoma colon kiri dan rectumSering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicusPada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2 Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2Colon kananColon kiriRectum

Tipe tumorVegetative ulseratifStenotikInfiltratifUlseratifVegetatif

Kaliber viskusBesarKecil/pipihBesar

Isi viskusSetengah cairSetengah padatPadat

Fungsi utamaabsorbsiPenyimpananDefekasi

Tabel 3. Gejala klinis 2Colon kananColon kiriRectum

Aspek klinisColitisObstruksiProktitis

NyeriKarena penyusupanKarena obstruksiTenesmus

Defekasi Diare atau diare berkalakonstipasi progresif Tenesmus terus menerus

Obstruksi JarangHampir selaluTidak jarang

Darah pada faecesSamarSamar atau makroskopisMakroskopis

Faeces Normal (atau diare)NormalPerubahan bentuk

Dispepsi SeringJarangJarang

Memburuknya keadaan umumHampir selaluLambatLambat

Anemia Hampir selaluLambat Lambat

Pemeriksaan penunjangTerdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini3 :Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining awal3.Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara kimiawi1,3.Endoskopi a. Rectosigmoidoskopi Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum bagian distal. b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopiSigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 7. Colonoskopi carcinoma colorectal6

Gambar karsinoma colon dan polip colonDouble contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon. Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm.Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7Pencitraana. X-ray foto polos dan colon in loopX-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi. Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8b. CT scanComputed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9d. MRIMagnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah sensitivitas.e. PETPositron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis. f. Endorectal ultrasoundEndorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan. Laboratoriuma. Pemeriksaan darah samar pada faecesDigunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi. b. Pemeriksaan DNA fecesPemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 71-91%c. Tumor markerTumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal. Tes serumPemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.BiopsiBiopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).

Histopatologi carcinoma colorectal6Biopsi nodus limfatikus sentinelTeknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional.1,4,6 2.7 DiagnosisDiagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.2 2.8. Diagnosis bandingTabel 4. Diagnosis banding 2 Colon kananColon tengahColon kiriRectum

Apendicular abscessMassa periappendicularAmubomaEnteritis regionalisUlcus pepticumCarcinoma gasterAbscess heparHepatocellular carcinomaCholecystitisKelainan pancreasKelainan saluran empeduColitis ulcerativePolipDiverticulitis EndometriosisPolipProkitisFissura aniHaemorrhoidCarcinoma ani

2.9. Klasifikasi American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)a.Sistem TNMTabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3Stadium 0TisN0M0

Stadium IT1T2N0N0M0M0

Stadium IIT3T4N0N0M0M0

Stadium IIISemua TN1N2,N3M0M0

Stadium IVSemua TSemua NM1

Tumor PrimerTX: Tumor primer tidak bisa ditemukanT0: Tidak ada bukti tumor primerTis: Carcinoma insituT1: Tumor menginvasi submukosaT2: Tumor menginvasi muscularis propriaT3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi pericolic atau perirectalT4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau struktur lain.Nodus limfatikus regionalNX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukanN0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regionalN1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectalN2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectalN3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darahMetastase jauhMX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilaiM1: Tidak ada metastaseM2: MetastaseSistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhanaStadium I dari TNM sama dengan Duke AStadium II dari TNM sama dengan Duke BStadium III dari TNM sama dengan Duke CStadium IV dari TNM sama dengan Duke D 3b. Sistem Dukes2Tabel 6. Klasifikasi Duke 2DukesDalamnya infiltrasiPrognosis hidupsetelah 5 tahun

ATerbatas di dinding usus97%

BMenembus lapisan muskularis mukosa80%

CC1C2Metastasis ke kelenjar limfeBeberapa kelenjar limfe dekat tumor primerDalam kelenjar limfe jauh65%35%

DMetastasis jauh