Download - jurnal mata.docx

Transcript

DISKUSI JURNALPOST-CATARACT PREVENTION OF INFLAMMATION AND MACULAR EDEMA BY STEROID AND NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY EYE DROPS

Tujuan : Setelah dilakukannya operasi katarak, perlu adanya pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya inflamasi (peradangan) yang disebabkan dari operasi tersebut. Salah satu contohnya pseudophakic cystoid macular edema yang dapat menyebabkan penurunan visus.Design : Membandingkan efisiensi dari penggunaan obat anti-inflamasi steroid topikal dengan obat NSAID topikal untuk menghambat terjadinya inflamasi dan mencegah terjadinya pseudophakic cystoid macular edema (PCME) pasca operasi katarak.Peserta : Pasien yang telah menjalani operasi katarak tanpa adanya komplikasi, melainkan karena proses penuaan (katarak senilis) dan dapatkan inflamasi dan pseudophakic cystoid macular edema (PCME)Metode : Didapatkan melalui literatur yang sistematik dari Medline, CINAHL, Cochrane, and EMBASE yang dibuat pada tahun 1996 tentang pembandingan penggunaan obat anti-inflamasi steroid topikal dengan obat NSAID topikal untuk menghambat terjadinya inflamasi dan mencegah terjadinya pseudophakic cystoid macular edema (PCME) pasca Phacoemulsification dan IOL pada pasien katarak yang dikarenakan proses penuaan.Hasil : Pasca operasi, kejadian PCME lebih tinggi didapatkan pada pasien yang menggunakan obat steroid topikal daripada NSAID topikal. Dengan perbandingan 3,8 % pada penggunaan NSAID topikal dan 25,3 % pada penggunaan steroid topikal (akurasi 95 %). Operasi katarak sudah sangat sering kita temui di negara-negara berkembang. Metode operasinya pun terus dikembangkan hingga saat ini dengan terus mengurangi komplikasi dan efek samping yang dapat timbul. Operasi katarak juga bisa menyebabkan reaksi inflamasi, seperti synechia, uveitis dan glaukoma sekunder. Oleh karena itu, pengawasan dari terjadinya proses inflamasi ini menjadi prioritas dalam penatalaksanaan pasca operasi katarak saat ini. Terdapat 2 jenis obat yang digunakan untuk mengontrol terjadinya reaksi inflamasi okular, yaitu obat anti-inflamasi steroid dengan obat NSAID. Obat anti-inflamasi steroid bekerja dalam menghambat beberapa mediator inflamasi, sedangkan untuk NSAID menghambat kerja enzim cyclooxygenase. Enzim ini digunakan untuk membentuk prostaglandin, yaitu mediator reaksi inflamasi.Pseudophakic cystoid macular edema (PCME, "Irvine-Gass syndrome") adalah edema yang terjadi pada retina disebabkan oleh akumulasi cairan intraretinal pasca operasi katarak. Biasanya disertai dengan penurunan visus penglihatan mata. Penegakkan diagnosa biasanya menggunakan angiography fluorescein dengan prevalensi 20 %, sedangkan hanya 2 % didapatkan PCME dengan gejala penurunan visus. Sangat jarang ditemukan gejala yang khas dan biasanya dapat sembuh dengan sendirinya, tapi pada beberapa kasus bisa menjadi kronik hingga menyebabkan kebutaan permanen.Penyebab timbulnya PCME dikarenakan peningkatan permeabilitas vaskular yang dirangsang oleh mediator inflamasi seperti prostaglandin. Kejadian PCME paling banyak didapatkan pada pasien dengan resiko inflamasi pasca operasi. Faktor resiko lain yaitu, uveitis, retinal venous occlusion dan lesi pada iris pasca trauma operasi.Memilih obat anti-inflamasi yang tepat pada pasien yang menjalani operasi katarak sangat penting agar hasil akhirnya baik tanpa adanya komplikasi. Di sini kita akan membandingkan efisiensi dari penggunaan obat steroid topikal dengan obat NSAID topikal dalam mencegah inflamasi dan PCME pasca operasi katarak. Penelitian ini dilaksanakan oleh Danish Health and Medicines Authorities melalui studi kasus nasional.SUMBER DAN METODEPengkajian dari penelitian ini berdasarkan dari prinsip GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation). Meneliti langsung kepada pasien, mengkaji, membandingkan, dan hasil atau kesimpulan yang didapatkan. Di sini dilakukan perbandingan penggunaan obat anti-inflamasi steroid topikal dengan obat NSAID topikal untuk menghambat terjadinya inflamasi dan mencegah terjadinya pseudophakic cystoid macular edema (PCME) pasca Phacoemulsification dan IOL pada pasien katarak yang dikarenakan proses penuaan. Dari pasien akan dianalisis melalui pemeriksaan angiography fluorescein dan pemeriksaan visus sebagai follow up pasca operasi katarak. Evaluasi dilakukan antara 2 sampai 8 hari pasca operasi. Data yang didapatkan berasal dari literatur tahun 2013 oleh EMBASE, Medicine (Ovid), Cochrane Library, and CINAHL. Literatur yang sama juga digunakan yang berasal dari tahun 1996 dalam bahasa Inggris. Literatur ini dibuat oleh narasumber ahli yang sudah terlatih (Brigitte Holm Pedersen).PENCEGAHAN PERADANGANEfek obat anti inflamasi tetes mata steroid dan NSAID setelah operasi katarak dapat dievaluasi dengan cara pemeriksaan peradangan intraokuler, dilihat cell dan flare. Beberapa pembelajaran menggunakan laser cell-flare photometry dan slit lamp untuk mengidentifikasi peradangan yang muncul. PENGUKURAN PERADANGAN DARI JUMLAH SELTidak ditemukan perbedaan yang signifikan dari jumlah sel yang ditemukan pada pemeriksaan laser cell-flare photometry dalam jangka waktu 1 minggu pasca operasi yang menggunakan obat steroid topikal dan NSAID. Didapatkan perbandingan mean 1,01, lebih banyak NSAID. PENGUKURAN PERADANGAN DARI FLAREKita menemukan bahwa penggunaan obat tetes mata NSAID topikal lebih efektif daripada penggunaan obat tetes mata steroid dari pemeriksaan laser cell-flare photometry dalam jangka waktu 1 minggu pasca operasi. Perbandingan mean yang didapatkan 6,88. Bagaimanapun juga potensi penggunaan steroid dari level rendah sampai tinggi misalnya betamethasone, dexamethasone, loteprednol dan prednisolone, itu perbedaannya tidak signifikan dari NSAID untuk mengontrol peradangan. Dimana steroid itu mempunyai potensi yang rendah (fluorometholone) yang mana efekmya rendah untuk mengontrol peradangan.

PSEUDOPHAKIC CYSTOID MACULAR EDEMADari hasil penelitian didapatkan dari pasien yang pasca operasi mendapatkan obat topikal steroid, 25,3 % didapati PCME dalam jangka waktu 1 bulan. Sedangkan untuk yang NSAID hanya 3,8 %. Dari obat topikal yang kadar steroidnya tinggi tidak menunjukkan adanya efektifitas yang lebih baik dari yang kadar steroidnya rendah. GANGGUAN VISUS PASCA OPERASI KATARAKPasien di follow-up 6-8 minggu pasca operasi dengan pemeriksaan visus. Perbedaan yang didapatkan tidak signifikan, dengan perbandingan mean 0,02 lebih baik obat NSAID daripada obat dengan steroid.

RESIKO DAN KOMPLIKASI YANG TERJADIKedua jenis obat dapat menimbulkan beberapa kerugian, baik itu rasa pahit dari obat hingga uveitis dengan hypopyon. Di sini semua kerugian yang didapati akan dideskripsikan sebagai "komplikasi" tanpa ada keterangan lebih jelas. Didapatkan hasil 5,5 % untuk golongan obat steroid dan 6,6 % untuk golongan obat NSAID. Perbedaannya pun tidak signifikan yaitu 0,76. Dari beberapa literatur yang sebelumnya didapatkan bahwa komplikasi yang bisa terjadi dengan penggunaan obat golongan NSAID adalah terjadinya corneal melt, tapi pada penelitian ini tidak didapatkan terjadinya komplikasi ini pada pasien.

PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULARDidapatkan perbedaan yang cukup signifikan dengan peningkatan tekanan intraokular yang lebih tinggi pada obat golongan steroid pada akhir masa terapi jika dibandingkan dengan golongan NSAID. Perbandingan mean yang didapatkan adalah sekitar 0,5 mmHg. Jangka waktu terapinya sekitar 28 hari hingga 2 bulan.

KUALITAS HASIL DATA YANG DIDAPATKAN

DISKUSISetelah dikaji dari data yang sudah didapatkan dengan membandingkan efek dari obat topikal golongan steroid dengan NSAID dalam mencegah terjadinya inflamasi dan PCME pasca operasi katarak. Didapatkan hasil bahwa obat topikal golongan NSAID lebih efektif jika dibandingkan dengan obat golongan steroid. Semua data diambil dari pasien dengan kejadian inflamasi sebanyak 931 pasien dan untuk kejadian PCME sebanyak 521 pasien.Pada penelitian ini didapatkan hasil yang sangat akurat bahwa obat topikal golongan NSAID lebih efektif dalam mencegah terjadinya PCME. Kasus PCME lebih banyak didapati 6-7 kali lebih banyak pada pasien yang menggunakan obat topikal golongan steroid daripada NSAID, yang dievaluasi dengan fluorescein angiography pada jarak 4-5 minggu pasca operasi katarak. Dalam penelitian ini digunakan beberapa obat topikal golongan steroid maupun NSAID. Ada obat golongan steroid dengan kadar yang tinggi, yaitu betamethasone dan dexamethasone. Sedangkan yang kadar steroidnya rendah yaitu fluorometholone dan rimexolone. Meskipun dengan kadar steroid yang berbeda, tapi pada penelitian ini tidak ditemukan bahwa dengan kadar steroid tinggi menjadi lebih efektif dalam mencegah terjadinya inflamasi dan PCME. Sedangkan untuk yang golongan NSAID di sini menggunakan diclofenac, ketorolac, bromfenac, nepafenac, dan indomethacin. Pada penelitian ini tidak dibandingkan efektifitas dari masing-masing golongan obat NSAID. Tapi dari beberapa literatur yang lain didapatkan bahwa diclofenac lebih efektif dari indomethacin dalam mengatasi terjadinya inflamasi, tetapi memiliki efektifitas yang sama antara diclofenac dan ketorolac. Ketorolac dan nepafenac sama-sama efektif dalam mengatasi terjadinya inflamasi intraokular dan mencegah terjadinya PCME.Dari penelitian ini tidak dievaluasi pada pemberian terapi secara profilaksis. Dari beberapa literatur dilakukan pembandingan antara pemakaian obat golongan NSAID 1-3 hari sebelum operasi dengan saat operasi atau sehari setelah operasi. Dari literatur tersebut didapatkan, pemakaian ketorolac dan diclofenac lebih efektif dalam mengatasi inflamasi saat diberikan waktu operasi atau sehari setelah operasi. Dan juga resiko terjadinya PCME lebih rendah pasien yang menggunakan obat golongan NSAID sebelum operasi.

REKOMENDASI KLINISObat topikal golongan NSAID lebih efektif daripada obat topikal golongan steroid dalam mencegah terjadinya inflamasi dan mengurangi kejadian dari PCME pasca operasi phacoemulsification dengan IOL. Komplikasi yang dapat timbul dengan penggunaan obat topikal golongan NSAID pun sangat minimal dari penelitian ini. Tekanan intraokular lebih tinggi pada penggunaan obat golongan steroid. Direkomendasikan penggunaan obat topikal NSAID setelah dilakukannya operasi untuk mencegah terjadinya inflamasi dan macular edema.