JCI ELEMENT PENILAIAN: ACC.1.3LingkupPenerimaan dalam Rumah sakit
Item StandarRumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.
Kebijakan TerkaitBelum ada kebijakan terkait
Prosedur TerkaitBelum ada prosedur terkait
Dokumen Internal TerkaitBelum ada Dokumen Internal terkait
Dokumen Eksternal TerkaitBelum ada Dokumen Eksternal terkait
Maksud Dan TujuanRumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada hambatan lainnya yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan hambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatan hambatan yang ada pada saat memberikan layanan.
1Pemimpin danstafrumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada populasi pasiennya.
2Terdapatproses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan.
3Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan.
4Proses ini dilaksanakan.
Buku Saku RS. Telogorejo | 1RUMAH SAKIT TELOGOREJOVISI :Menjadi Rumah Sakit Pilihan UtamaMISI :Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam bekerjaKami senantiasa melayani pasien dengan profesionalKami menyediakan pelayanan medik spesialistikKami menyediakan pelayanan medik dan keperawatan berstandar internasionalKami senantiasa mengembangkan kemampuan teknologi mutakhirKami senantiasa meningkatkan kompetensi karyawanKami mengupayakan pertumbuhan yang berkesinambunganKami peduli terhadap lingkunganKebijakan Mutu :Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety2 | Buku Saku RS. TelogorejoSASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)No.PERTANYAANJAWABAN
1.Apa yang AndaAda 6 sasaran keselamatan pasien di
ketahui tentangrumah sakit :
sasaran(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
keselamatanRI No. 1691 tahun 2011)
pasien di rumahKetepatan Identifikasi Pasien
sakit? Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
2.Bagaimana Setiap pasien yang masuk rawat inap
prosedur didipasangkan gelang identitas pasien.
rumah sakit Ada 2 identitas yaitu menggunakan
dalamNAMA dan TANGGAL LAHIR yang
mengidentifikasidisesuaikan dengan tanda pengenal
pasien?resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawat-
daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien.
3.Kapan dilakukanSebelum pemberian obat,
proses verifikasiSebelumpemberian transfusi darah,
identitas pasien?Sebelumpengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Sebelum dilakukan tindakan medis
4.GelangGelang identitas
identifikasi apaPasien laki-laki : BIRU MUDA
saja yangPasien perempuan: MERAH MUDA
Buku Saku RS. Telogorejo | 3
No.PERTANYAANJAWABAN
digunakan diKancing risiko jatuh : KUNING
rumah sakit?Kancing alergi : MERAH
5.Bagaimana
prosedurSPO Pemasangan gelang identifikasi
pemasangan
pasien
gelang
identifikasi?
6.Dapatkah Anda Rumah sakit menggunakan tehnikmenjelaskanSBAR (Situation Background
tentang caraAssessment Recomendation) dalam
komunikasi yangmelaporkan kondisi pasien untuk
efektif di rumahmeningkatkan efektivitas komunikasi
sakit?antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yangObat-obatan yang termasuk dalam high
termasuk obat-alert medication adalah :
obat high alert1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium
medication diBikarbonat, NaCl 0,3%
rumah sakit?2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
4 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN
Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan High Alert
NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan
di ruangperawatan kecuali diUnit
Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert dan khusus
untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan
stiker yang dituliskan Elektrolitpekat,
harus diencerkan sebelum diberikan
8.Bagaimana Orang yang bertanggung jawab untuk
prosedurmembuat tanda pada pasien adalah
penandaan lokasiOperator/orang yang akan melakukan
yang akantindakan.
dioperasi di RS Operator yang membuat tanda itu harus
ini?hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X dititik yang akan
Buku Saku RS. Telogorejo | 5
No. PERTANYAANJAWABAN
dioperasi.Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), strukturmultipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)kasus intervensi seperti kateter jantungkasus yang melibatkan gigiprosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanenDalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas6 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Tahukah AndaProses check listini merupakan standar
bagaimanaoperasi yang meliputi pembacaan dan
prosedur checkpengisian formulir sign in yang dilakukan
list keselamatansebelum pasien dianestesi di holding
operasi?area,time outyang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan signout ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9.BagaimanakahSemua petugas di rumah sakit termasuk
standar prosedurdokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
benar di rumah Sebelum kontak dengan pasien
sakit? Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Rumah Sakit Telogorejo menggunakan 6
LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis
alkohol
waktunya : 20 30
Buku Saku RS. Telogorejo | 7
No. PERTANYAANJAWABAN
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS Telogorejo. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada
geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameterkriterianilaiskor
Usia< 3 tahun4
3 7 tahun3
7 13 tahun2
13 tahun1
8 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN
JenisLaki-laki2
kelaminPerempuan1
DiagnosisDiagnosis neurologi4
Perubahanoksigenasi3
(diagnosisrespiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,2
sinkop, pusing, dsb.)1
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
GangguanTidakmenyadariketerbatasan3
kognitifdirinya2
Lupa akan adanya keterbatasan1
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
FaktorRiwayat jatuh / bayi diletakkan4
lingkungandi tempat tidur dewasa3
Pasien menggunakan alat bantu
/ bayi diletakkan dalamtempat2
tidur bayi / perabot rumah1
Pasien diletakkan di tempat
tidur
Area di luar rumah sakit
ResponsDalam 24 jam3
terhadap:Dalam 48 jam2
1. Pembeda> 48 jam atau tidak menjalani1
han/pembedahan/sedasi/anestesi
sedasi /
anestesi
2. PenggunaPenggunaan multipel:sedatif,3
an
obathipnosis,barbiturat,
medikame
fenotiazin,antidepresan,
ntosa
pencahar, diuretik, narkose
2
Penggunaan salah satu obat di
atas1
Penggunaan medikasi lainnya /
tidak ada medikasi
Buku Saku RS. Telogorejo | 9
No. PERTANYAANJAWABAN
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum23)Skor 7-11: risiko rendahSkor 12: risiko tinggiONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING10 | Buku Saku RS. Telogorejo
No. PERTANYAANJAWABAN
Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
Kategori:
Risiko tinggi= 45
Risiko sedang=25 44
Risiko rendah=0 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai
hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
11. Apa yangDilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
dilakukan jikamembuat laporan insiden keselamatan
ada pasien yangpasien.
jatuh?
Buku Saku RS. Telogorejo | 11HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Tahukah AndaRS Telogorejo bertanggung jawab
tentang bagaimanauntuk melindungi dan
hak pasien di rumahmengedepankan hak pasien dan
sakit?keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh
layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan
kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
12 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN
baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi
dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi
yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l.Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan kritis.
m.Pasien berhak menjalankan ibadah
sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah
Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul,
saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
Buku Saku RS. Telogorejo | 13
NO.PERTANYAANJAWABAN
q. Pasien berhak menggugat
dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
2.Bagaimana prosedurPemberian informasi dan edukasi
pemberian informasidiberikan sesuai kebutuhan, dan
dan edukasi kepadadiberikan oleh petugas dengan
pasien & keluarga?kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian informasi dan
edukasi
3.Bagaimana prosedurPersetujuan Tindakan Kedokteran
pemberian informed(acuan :PERATURAN MENTERI
consent kepadaKESEHATAN REPUBLIK
pasien & keluarga?INDONESIA NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN)
Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.
14 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
SPO Persetujuan Tindakan Medis
Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :1)Ayah/ Ibu Kandung2)Saudara saudara kandungc.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :Buku Saku RS. Telogorejo | 15
NO.PERTANYAANJAWABAN
1)Ayah/Ibu Adopsi
2)Saudara saudara Kandung
3)Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:1)Ayah/Ibu kandung2)Wali yang sah3)Saudara Saudara Kandunge.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.1)Wali2)Curatorf.Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.1)Suami/ Istri2)Ayah/ Ibu Kandung3)Anak- anak Kandung4)Saudara saudara KandungInformed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.16 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN
4.Bagaimana pasienPelayanan rohani terdiri dari
mendapatkanpelayanan rohani rutin dan atas
informasi pelayananpermintaan. Pasien yang
kerohanian di RS?membutuhkan pelayanan rohani
menghubungi petugas/ perawat
selanjutnya petugas menulis di RM
terintegrasi. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Rohani
5.Bagaimana RSSaat dilakukan pemeriksaan,
melindungi kebutuhankonsultasi, tatalaksana antar pasien
privasi pasien?akan dibatasi dengan tirai.
Setiap SPO yang membutuhkan
privacy pasien di awal prosedur di
awali menjaga privacy pasien
Kebijakan Hak SPO mencuci rambut
dan kewajiban pasien dimasukan ke
SPO yang berhubungan dengan Hak
dan Kunjungan pasien
6.Bagaimana RS Kriteria kekerasan fisik di
melindungi pasienlingkungan Rumah Sakit terdiri
terhadap kekerasanatas: pelecehan seksual,
fisik?pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh penunggu
/pengunjung pasien maupun
petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar
medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
Buku Saku RS. Telogorejo | 17NO.PERTANYAANJAWABAN
tersebut.
Setiap
pasien/pengunjung/karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakantandapengenal
berupagelangidentitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name
tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
7.Bagaimana prosedurSPO Perlindungan Barang Milik
melindungi barang
Pasien
milik pasien?
8.Apa yang dilakukanRumah sakit menghormati keinginan
RS jika pasiendan pilihan pasien untuk menolak
menolak/pelayanan resusitasi.
memberhentikanKeputusanuntuktidakmelakukan
tindakan (resusitasi)RJP harus dicatat di rekam medis
atau pengobatan yangpasien dan di formulir Do Not
diberikan?Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR
dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat
di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau
Pengobatan
18 | Buku Saku RS. TelogorejoPENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Siapa yangSemua pemberian informasi dan
memberikan edukasiedukasi kepada pasien dan
kepada pasien &keluarga diberikan oleh petugas
keluarga?yang berkompeten dan dikoordinasi
oleh Panitia PKRS.
2.Bagaimana prosedur
pemberian informasiSPO Pemberian informasi atau
atau edukasi kepadaedukasi
pasien & keluarga?
3.Bagaimana cara AndaMelakukan verifikasi bahwa pasien
mengetahuidan keluarga bisa menerima dan
pencapaianmemahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi
yang diberikan?RM Terintegrasi
SPO Pemberian informasi atau
edukasi
4.Apa bukti edukasi telah Ada bahan materi yang diberikan
diberikan kepadakepada pasien dan atau
pasien?keluarga
Ada dokumen pemberian
edukasi di RM terintegrasi dan di
buka registrasi edukasi pasien
yang di tanda tangani petugas
pemberi edukasi
Buku Saku RS. Telogorejo | 19
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)NO. PERTANYAANJAWABAN
1.Apakah definisi Insiden meliputi Kejadian Tidakkejadian sentinel?Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kerugian.Kejadian sentinel :o Kematian tidak terduga dan tidakterkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh dirio Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyao Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasioPenculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.Pelaporan insiden :a.Kategori Logo dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu sekalib.Kategori moderate, high, extreme dilaporkan kepada tim MRK selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam20 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO. PERTANYAANJAWABAN
2.BagaimanaPROSESDOKUMEN / CATATANKETERANGAN
prosedurMUTU
Mulai
pelaporanPengendalian Ketidaksesuaian
Pelayanan merupakan tindakan yang
Bagian terkaitdiambil jika terjadi sesuatu di luar
insiden?harapan pasien (KTD)
Membuat laporan insiden setiapFormat laporan insiden
Setiap KTD yang terjadi di masing
terjadi sesuatu di luar harapan
( KTD ) dan menindaklanjuti insidenmasing bagian dibuat laporan kejadian
dan dilaporkan kepada Tim MRK dan
langsung ditindaklanjuti untuk
Head Sectionmencegah meluasnya dampak insiden
Melakukan analisisFormat MatrixKTD = Kejadian Tidak Diharapkan
laporan insidenAssesment
MRK= Manajemen Resiko Klinik
Semua Head Section harus mampu
Laporan insidenmenganalisis insiden dan melakukan
LowMatrix assesment
Moderate, High, Kategori insiden meliputi : Low,
ExtremeModerate, High, Extreme
-Kategori Low tindak lanjut
HSoleh Head Section terkait dengan
investigasi sederhana
Bagian terkaitMenyelesaikan &
Format Rekapitulasi-Kategori Moderate, High,
Membuat laporan insidenMelaporkan laporanExtreme tindak lanjut
kepada Tim Mutuinsiden ke Tim MRKMingguan laporanoleh :
insiden* Bagian terkait dengan tim mutu/bila
perlu
Tim MRK/Tim Mutu Laporan insiden dengan kategori Low
Menganalisis dan
dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu
menindaklanjuti laporan insidensekali
Laporan insiden dengan kategori
QMRModerate, High, Extreme dilaporkan
Menerima Laporan Insidenkepada Tim MRK selambat
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
dari Tim MRK/ Tim Mutu
FTKPForm Tindakan Korektif dan
AK. Tindakan KorektifPencegahan
& PencegahanSelesaiBuku Saku RS. Telogorejo | 21MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Apa yang AndaRumah sakit melaksanakan program
ketahui tentangPONEK (Pelayanan Obstetri
PONEK RS?Neonatal Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.
2.Apa yang AndaRumah sakit melaksanakan
ketahui tentangTB-penanggulangan TB sesuai dengan
DOTS RS?pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
TB DOTS untuk menjalankan program
TB DOTS RS.
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITASPELAYANAN (APK)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Bagaimana prosedur Skriningdilaksanakan melalui
skrining di IGD?kriteriatriase, visualatau
pengamatan, pemeriksaanfisik,
psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Triage
Bagaimana prosedurSPO Penerimaan Pasien Rawat
penerimaan pasienInap
rawat inap dan rawatSPO Penerimaan Pasien Rawat
jalan?Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk
diobservasi
22 | Buku Saku RS. Telogorejo
3.Bagaimana prosedurRumah sakit melaksanakan proses
triase?triase dengan memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Advance Triage.
4.Bagaimana RSRS mengidentifikasi hambatan di
mengidentifikasipopulasinya dengan membuat kajian
hambatan didata cakupan antara lain area
populasinya dalamcakupan, etnis dan agama. Selain itu
memberikanjuga dikaji faktor biologis dan
pelayanan ?psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya,
RS Telogorejo memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.
5.Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?TRANSFER INTRA RUMAH SAKITPETUGASKETERAMPILANPERALA
PASIENTAN
PENDAMPINGYANG DIBUTUHKAN
UTAMA
DERAJAT 0TPK/ PetugasBantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT
0,5TPK/ PetugasBantuan hidup dasar
(ORANGTUAKeamanan
/ DELIRIUM)
Bantuan hidup dasar,Oksigen,
Perawat/pelatihan tabung gas,suction,
pemberian obat-tiang infuse
Petugas
obatan, kenal akanportabel,
Berpengala
tanda deteriorasi,pompa
DERAJAT 1man (sesuai
keterampilaninfuse
dengan
trakeostomi dan suctiondengan
Kebutuhan
Baterai,
pasien)
oksimetri
denyut
DERAJAT 2Perawat danSemua ketrampilan diSemua
Buku Saku RS. Telogorejo | 23Petugasatas, ditambah : duaperalatan di
keamanan/tahun pengalamanatas,
TPKdalam perawatanditambah:
intensif (oksigenasi,monitor EKG
sungku pernapasan,dan tekanan
defibrillator, monitor)darah dan
defibrillator
Standar kompetensi
dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman
mengenai perawatan
pasien intensif dan
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjutMonitor ICU
Keterampilan
portable
menangani perma-
yang
salahan jalan napas
Lengkap,
Dokter,dan pernapasan,
ventilator
perawat, danminimal level ST 3
DERAJAT 3dan alat
TPK/ Petugasatau sederajat.
transfer
keamananHarus mengikuti
yang
pelatihan untuk
memenuhi
transfer pasien
standar
dengan sakit berat /
minimal.
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
24 | Buku Saku RS. Telogorejo
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKITPERALATAN
PASIENPETUGASKETERAMPILANUTAMA
PENDAMPINGYANG DIBUTUHKANDAN JENIS
KENDARAAN
Kendaraan
High
DERAJAT 0PetugasBantuan hidup dasarDependency
ambulans(BHD)Service
(HDS)/
Ambulan
DERAJATPetugasKendaraan
0,5
Ambulans danBantuan hidup dasarHDS/
(ORANGTUA
paramedisAmbulans
/DELIRIUM)
Bantuan hidup dasar,Kendaraan
pemberian oksigen,HDS/
Pemberian obat-ambulan,
Petugasobatan, kenalakanoksigen,
tandasuction, tiang
DERAJAT 1Ambulans dan
deteriorasi,infus
perawat
Keterampilanportabel, Infus
perawatan,pump dengan
trakeostomi danbaterai,
suctionoksimetri
Semua ketrampilan di
atas, ditambah:Ambulan,
Penggunaan alatsemua
pernapasan, bantuanperalatan di
Dokter,hidup lanjut,atas,
DERAJAT 2Perawat danpenggunaan kantongditambah:
petugaspernapasan (bag-monitor EKG
ambulansvalve mask),dan tekanan
penggunaandarah dan
defibrillator,defibrillator
penggunaan monitorbila diperlukan
intensif
Dokter,Dokter:Ambulan
Minimal 6 bulanlengkap/ AGD
perawat, dan
DERAJAT 3pengalaman118, monitor
petugas
mengenaiICU
ambulan
perawatan pasienportabel yang
Buku Saku RS. Telogorejo | 25
in tensif danlengkap,
bekerja di ICUventilator dan
Keterampilanperalatan
bantuan hiduptransfer yang
dasar dan lanjutmemenuhi
Keterampilanstandar
menanganiminimal.
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
6.Bagaimana prosedurPerencanaan pemulangan bagi
pemulangan pasien?pasien dibuat 1x24 jam setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.
26 | Buku Saku RS. Telogorejo
ASESMEN PASIEN (AP)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk engidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.Buku Saku RS. Telogorejo | 27
NO.PERTANYAANJAWABAN
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.i.Skor 0 = risiko rendahii.Skor 1 = risiko sedangiii.Skor 2 = risiko tinggi28 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.Risiko rendahPerawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).Risiko sedangObservasi:o Catat asupan makanan selama 3 harioJika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).oJika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.Risiko tinggiTatalaksana:o Rujuk ke ahli gizio Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisioPantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).Untuk semua kategori:a)Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makananb)Catat kategori risiko malnutrisic)Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.2.Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahunBuku Saku RS. Telogorejo | 29
NO.PERTANYAANJAWABAN
dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)PARAMETERFINDINGPOINTS
Ekspresi wajahSantai0
Meringis1
MenangisTidak menangis0
Merengek1
Menangis kuat2
Pola bernapasSantai0
Perubahan pola bernapas1
LenganSantai0
Fleksi/extensi1
KakiSantai0
Fleksi/extensi1
Keadaan rangsanganTertidur/bangun0
Rewel1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.Heart Rate10% dari baseline0
11-20% dari baseline1
>20% dari baseline2
Saturasi oksigenTidak diperlukan0
oksigen
tambahan
Penambahan oksigen diperlukan1
SKOR 0 : Tidak nyeri1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
30 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
FLACCS
KATEGORIPARAMETER
012
Sering untuk
Tidak adaSesekalicemberut
WAJAHekspresimeringis ataukonstan,
tertentu ataumengerutkanrahang, ditarik,
senyumkeningtidak tertarik
bergetar dagu.
Normal posisiTidak nyaman,Menendang,
KAKIataugelisah,atau kaki
santaitegangdisusun
BerbaringMenggeliat,
dengan tenang,Melengkung,
menggeser
ACTIVITASposisi normal,kaku
maju mundur,
bergerak
tegang
dengan mudah
Tidak adaErangan atauMenangis
terus, teriakan
teriakanrengekan,
MENANGISatau isak
(terjaga ataukeluhan
tangis; sering
tertidur)sesekali
keluhan
Sulit untuk
Diyakinkan olehkonsol atau
CONSOLAKonten, santaimenyentuhkenyamanan
BILITASsesekali,atau sedang
memeluk,berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang
7-10 : Nyeri hebat
WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALEBuku Saku RS. Telogorejo | 31NO.PERTANYAANJAWABAN
COMFORT SCALE
KATEGORISKOR
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
DISTRESS3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
PERNAPASANterhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
MENANGIS3 meraung
4 menangis
5 berteriak
1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
TONUS OTOT4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
32 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
TEGANGANtegangan otot wajah yang nyata
WAJAH3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
TEKANANatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
DARAH BASAL
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
DENYUTatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
JANTUNGselama 2 menit)
BASAL4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
TOTAL SKOR
3.Kapan asesmen awalAsesmen medis dan keperawatan awal
harus diselesaikan?diselesaikan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
Buku Saku RS. Telogorejo | 33NO.PERTANYAANJAWABAN
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang
dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam
rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.
PELAYANAN PASIEN (PP)
NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Apa saja yangPasien keadaan darurat.
termasuk pasien danPasien menggunakan layanan
pelayanan berisikoresusitasi
tinggi di RS RoyalPasien dengan pemberian darah
Progress?dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan
34 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN
keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
2.Bagaimana prosedurMakanan disiapkan dan disimpan
penyimpanan,dengan cara mengurangi risiko
penyajian dankontaminasi dan pembusukan.
pendistribusianMakanan didistribusi secara tepat
makanan kepadawaktu dan memenuhi permintaan.
pasien?SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
3.Bagaimana prosedurRumah sakit memahami kebutuhan
penanganan pasien-pasien yang unik pada akhir kehidupan
pasien dalam tahapdengan menyediakan ruangan khusus
terminal?bagi pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4.Bagaimana prosedurrestraint adalah suatu metode / cara
penanganan pasienpembatasan / restriksi yang disengaja
restraint?terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1.Pembatasan Fisik
SPO Penggunaan restraint
Buku Saku RS. Telogorejo | 35
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)NOPERTANYAANJAWABAN
1.
SedasiSedasi
ringan /sedangSedasi beratAnestesi
minimal(pasien/ dalamumum
(anxiolysis)sadar)
Merespons
ResponsMeresponssetelahTidak sadar,
normaldiberikanmeskipun
terhadap
Responsterhadapstimulusdengan
stimulus
stimulusberulang /stimulus
sentuhan
verbalstimulusnyeri
nyeri
JalanTidakTidak perluMungkinSering
perlumemerlukan
napasterpengaruhintervensi
intervensiintervensi
VentilasiTidakAdekuatDapat tidakSering tidak
spontanterpengaruhadekuatadekuat
BiasanyaBiasanya
FungsiTidakdapatdapatDapat
kardiovasdipertahankdipertahanka
terpengaruhterganggu
kularan dengann dengan
baikbaik
2.Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :1.Proses verifikasi2.Menandai lokasi yang akan dioperasi3.Time outOrang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan tindakan.Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan ilakukan. Pasien36 | Buku Saku RS. Telogorejo
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)kasus intervensi seperti kateter jantungkasus yang melibatkan gigiprosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanenDalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan wa4rna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Proses team time outini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, team time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelumBuku Saku RS. Telogorejo | 37
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai sebelum penutupan kulit (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, team time out dan sign `out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.38 | Buku Saku RS. TelogorejoMANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Apa saja daftar obat-Daftar obat-obatan NORUM (Nama
obatanyangObat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
termasukdalam(Look A Like Sound Alike) dapat
NORUM?ditemukan di SPO Obat-obatan
BagaimanaNORUM/ LASA. Penyimpanannya
penyimpanannya?ditandai stiker LASA Look ( Look
A Like Sound Alike)
Contoh obat look a like adalah
obat-obat dengan tampilan yang
mirip namunsebenarnyaberbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound alike adalah
azithromycindanerithromycin
(terdengar mirip).
2.Bagaimana kebijakanObat- obatan high alert ditandai
penyimpananobatstiker high alert. Khusus untuk
High Alert di RS?larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan
KCL ampul 25 ml harus
dilarutkan,diberikansesuai
dosis,dilarangmemberikan
secara iv langsung, khusus
insulin diberi stiker High alert
Insulin
3.Bagaimana prosedur Obat emergensi disimpan dalam
pengelolaanobattroli/kit/lemariemergensi
emergensi di RS?terkunci, diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan
daftaryang ditempel/digantung
ditroli/kit/lemariemergensi.
Perbekalanfarmasidan
Buku Saku RS. Telogorejo | 39
NO.PERTANYAANJAWABAN
pengunciantrolitersebut
dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali
untukdilakukanpemeriksaan
kesesuaianperbekalan farmasi
dengandaftar,ketepatan
penyimpanandantanggal
kadaluwarsa.
4.BagaimanaalurBaik dokter maupun perawat yang
pelaporaninsidenmenemukanterjadinyamedication
apabilaterjadierror bolehmelaporkan kejadian
medication error ?tersebut.
SPOPengelolaanInsiden
Keselamatan Pasien
5.BagaimanakahResepharusmemenuhi
kebijakan RS tentangkelengkapan:
persyaratanresep Nama pasien, tanggal lahir atau
yang lengkap?umur pasien (jika tidak dapat
mengingattanggallahir), no
rekam medik dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayananMengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manualMenuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)40 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN
Bilaobatberuparacikan
dituliskannamasetiap
jenis/bahan obatdanjumlah
bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes,milliliter, liter.
Pencampuranbeberapaobat
dalamsatusediaantidak
dianjurkan,kecualisediaan
dalam bentuk campuran tersebut
telah terbukti aman dan efektif.
Aturanpakai(frekuensi,dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
pro re nata, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.
6.Bagaimana prosedurPemberian obatmenggunakan
pemberian obat yangprinsip 7 benar :
berlaku di RS ini?1.Benar Pasien
2.Benar Indikasi
3.Benar Obat
4.Benar Dosis
5.Benar Cara Pemberian
6.Benar Waktu Pemberian
7.Benar Dokumentasi
Buku Saku RS. Telogorejo | 41MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.Adakah standarisasiRStelahmensosialisasikan
singkatan dan simbolstandarisasi singkatan dan simbol
yang boleh dipakai di RSyangbolehdigunakandalam
ini?pelayanan
2.Bagaimana cara RSRumah sakit mengembangkan suatu
melindungi berkas rekamkebijakan bahwa yangdiberikan
medis pasien darikewenanganmengaksesrekam
kehilangan/kerusakan/penmedis klinis pasien adalah para
yalahgunaan?praktisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
NO.PERTANYAANJAWABAN
1.DapatkahAndaUraian jabatan adalah proses,metode
menjelaskanuraiandan teknik untuk memperoleh data
jabatan Anda?jabatanyang diolahmenjadiinformasi
jabatan dan disajikan untuk program
yangdijalankanorganisasiserta
memberikanumpanbalikbagi
organisasi dan karyawan
UraianJabatandidasarkanpada
informasiyang obyektifdiperoleh
melalui analisis pekerjaan, pemahaman
tentang kualifikasi yang diperlukan untuk
menyelesaikan tugasdankebutuhan
organisasi untuk menghasilkan karya.
Uraian jabatan memuat nama jabatan,
kedudukan dalam organisasi, tanggung
jawab utama, hasil kerja , wewenang
jabatan,hubungankerja,dimensi
42 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN
jabatan,tantanganjabatan dan
spesifikasi jabatan.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasidimasing-
masingdepartemen/divisi/unittempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki
olehsetiapstafmedisyang
bersangkutan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)NO.PERTANYAANJAWABAN
1.BagaimanaPanitia Pencegahan dan Pengendalian
pemilahan sampahInfeksi Rumah Sakit telah menetapkan
medis dan non medispemisahan sampah medis dan non
/ benda tajam / cairmedis.
Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantung plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum
dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety
box.
Limbah cair dibuang di IPAL
Buku Saku RS. Telogorejo | 43
NO.PERTANYAANJAWABAN
2.ApakahRSPanitia Pencegahan dan Pengendalian
menerapkanInfeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahanpasienpemisahan pasien infeksius dan non
infeksius dannoninfeksius
infeksius?
sesuai dengan SPO perawatan pasien
di ruangisolasiinfeksi.Pasien
ditempatkansesuaidengansumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)NO.PERTANYAANJAWABAN
BAB I PENANGGULANGAN BENCANA
1.Prosedur Evakuasi
44 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
Pada Prinsipnya Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran di hari Sabtu / Minggu / Libur jam 16.30 08.00 adalah sama dengan Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran yang telah tertera di atas, tetapi terdapat beberapa Petugas Penanggulangan Bencana (yang selanjutnya di sebut PBK) yang tidak berada di tempat maka telah diatur penggantian petugas PBK sementara.Disaster Chief diganti perannya oleh MOD dan bertugas menghubungi semua petugas penaggulangan bencana dan kebakaran.Penanggung jawab lantai / unit diganti perannya oleh Kepala Shift.Kepala Tim Keamanan diganti perannya oleh Kepala Jaga Security.2.Jalur EvakuasiJalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Telogorejo mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.3.Titik BerkumpulTitik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi bencana alam.Titik berkumpul di RS Telogorejo adalah : a. Depan UGDBuku Saku RS. Telogorejo | 45
NO.PERTANYAANJAWABAN
b.Halaman parkir depan Rumah Sakitc.Parkir belakang (Parkir Karyawan) Rumah Sakit4.Peran LantaiPeran lantai terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran akan melaksanakan tugasnya masing masing.Uraian Tugas Peran Lantai yaitu :a)Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam yang tersediab)Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau dokumen penting yang ada di ruanganc)Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban.5.Prosedur R-A-C-ER RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan orang dari sumber bahaya)A ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain untuk bantuan keselamatan)C CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)E EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan evakuasi)46 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
BAB II APAR, APAT, HYDRANT
APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan.Petunjuk Penggunaan APAR :1.Dilepas kunci pengaman2.Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api3.Ditekan tuasBuku Saku RS. Telogorejo | 47
NO.PERTANYAANJAWABAN
Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :1.Buka kotak hydrant2.Tarik ujung nozzle3.Tarik selang keluar4.Buka katup nozzle5.Semprotkan airPetunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :1.Buka kotak hydrant2.Tarik ujung nozzle3.Bawa selang dan sambungkan ke hydrant4.Buka katup nozzle5.Semprotkan air48 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional
Cara penggunaan APAT :
1.Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan
lainnya.
2.Basahi selimut / karung dengan air.
3.Padamkan api dengan memperhatikan arah angin
BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA
1.Listrik Padam
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu
maksimal 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali.
2.Air mati
Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur
artetis. Selain itu, RS Telogorejo juga mempunyai bak
bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan
sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air
di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air.
Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM
hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih
1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis
dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari hari.
Buku Saku RS. Telogorejo | 49
NO.PERTANYAANJAWABAN
BAB IV LAIN LAIN
1. Kode Darurat di Rumah Sakit
HAL-HAL
YANGPANGGILAN
PERLUKODESIMBOL
DARURAT
DIWASPA
DAI
KebakaranMERAH2020
Henti
jantungBIRU6111
pada(UGD)
dewasa
Henti
jantungBIRU6111
pada anak-(UGD)
anak
2.Simbol simbol K3 a. GambarTITIKBERKUMPUL50 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
b.PETUNJUK Evakuasic. Bahan mudah terbakarBuku Saku RS. Telogorejo | 51
NO.PERTANYAANJAWABAN
d. Simbol B3e. Simbol Bahaya Radiasi3.Bagaimana langkah langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup Dasar (BHD)?a.Memberi bantuan sirkulasi (C CIRCULATION)b.Membebaskan jalan nafas (A AIRWAYS)c. Memberi bantuan nafas (B BREATHING)52 | Buku Saku RS. Telogorejo
NO.PERTANYAANJAWABAN
4.B3 (Bahan Beracun Berbahaya)a.Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah diatur pada MSDS(Material Safety Data Sheet).b.Setiap kemasan B3 wajib diberi label.Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas NamaBahan dan Simbol.c.Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3.d.Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material Safety Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dengan benar.e.Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :Ditangani sesuai dengan MSDSMembuat pelaporan insiden pada Form tersedia