4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.2 Temporo Mandibular Joint.

2.2.1 Definisi Temporomandibular Joint (TMJ).

Sendi rahang atau Temporomandibular Joint (TMJ) belum banyak dikenal orang awam, padahal bila sendi ini terganggu dapat memberi dampak yang cukup besar terhadap kualitas hidup (Pedersen, 1996).

TMJ adalah sendi yang kompleks, yang dapat melakukan gerakan meluncur dan rotasi pada saat mandibula berfungsi. Mekanismenya unik karena sendi kiri dan kanan harus bergerak secara sinkron pada saatberfungsi. Tidak seperti sendi pada bagian tubuh lain seperti bahu, tangan atau kaki yang dapat berfungsi sendiri-sendiri. Gerakan yang terjadi secara simultan ini dapat terjadi bila otot-otot yang mengendalikannya dalam keadaan sehat dan berfungsi dengan baik (Pedersen, 1996).

Istilah Temporomandibular Disorders (TMD) diusulkan oleh Bell pada tahun 1982, yang dapat diterima oleh banyak pakar. Gangguan sendi rahang atau TMD adalah sekumpulan gejala klinik yang melibatkan otot pengunyahan, sendi rahang, atau keduanya (Pedersen, 1996).

2.2.2 Anatomi Temporo Mandibulae Joint (TMJ).

Sendi temporomandibular (sendi rahang) merupakan salah satu organ yang berperan penting dalam sistem stomatognatik (Pedersen, 1996).

Temporomandibula merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga.Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala, sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut brupa nyeri saat membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci . Lokasi sendi temporomandibular (TMJ) berada tepat dibawah telinga yang menghubungkan rahang bawah (mandibula) dengan maksila (pada tulang temporal). Sendi temporomandibular ini unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling banyak digunakan serta paling kompleks (Pedersen, 1996).

Kondil tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh diskus yang halus, disebut meniskus atau diskus artikulare. Diskus ini tidak hanya perperan sebagai pembatas tulang keras tetapi juga sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekanan yang ditransmisikan melalui sendi. Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fossa articulare dan eminensia artikulare. Seperti yang lain, sendi temporomandibular juga dikontrol oleh otot, terutama otot penguyahan, yang terletak disekitar rahang dan sendi temporomandibular. Otot-otot ini termasuk otot pterygoid interna, pterygoid externa, mylomyoid, geniohyoid dan otot digastrikus. Otot-otot lain dapat juga memberikan pengaruh terhadap fungsi sendi temporomandibular, seperti otot leher, bahu, dan otot punggung (Pedersen, 1996).

Ligamen dan tendon berfungsi sebagai pelekat tulang dengan otot dan dengan tulang lain. Kerusakan pada ligamen dan tendon dapat mengubah kerja sendi temporomandibular, yaitu mempengaruhi gerak membuka dan menutup mulut (Pedersen, 1996).

The BONES

A Cul-de-sac Notice the mandible has two prongs. Mandibula memiliki dua cabang.

1. The posterior prong (hidden in the picture above behind some ligaments which hold the jawbone firmly in place) fits snuggly into a hollow in the Temporal bone, just in front of the earCabang posterior (tersembunyi pada gambar di atas belakang beberapa ligamen yang memegang tulang rahang kuat di tempat) sesuai snuggly menjadi berongga pada tulang Temporal, tepat di depan telinga.

2. The anterior prong is for the attachment of the Temporalis muscle.Cabang anterior adalah untuk lampiran dari otot temporalis (Pedersen, 1996).2.2.3 Peran Otot Mastikasi dalam Temporomandibular Joint

TMJ juga dikontrol oleh otot, terutama otot pengunyahan yang terletak di sekitar rahang dan sendi temporomandibula. Walaupun banyak otot pada kepala dan leher, tetapi istilah otot mastikasi biasanya menunjuk pada empat pasang otot yaitu otot masseter, otot temporalis, otot pterigoideus lateralis dan otot pterigoideus medialis (Dipoyono, 2008).

1. M. Masseter

M. masseter merupakan otot multilapis yang kuat di sudut rahang bawah (Sloane, 2003). Otot ini terdiri dari pars atau caput superficialis dan pars profunda. Pars superficialis keluar dari tepi bawah arcus zygomaticus jauh ke belakang ke sutura zygomaticotemporalis. Pars profunda keluar dari seluruh panjang permukaan dalam arcus zygomaticus dan dapat dibagi menjadi pars profunda media dan interna. Suplai saraf m. masseter berasal dari cabang mandibularis dari n. cranialis V (trigeminus), melalui cabang yang berjalan melintasi incisura mandibulae. Fungsi m. masseter adalah mengangkat rahang bawah dan menariknya sedikit ke depan. Bersama dengan m. pterygoideus medialis dari sisi yang sama, otot ini berfungsi mengatur posisi angulus mandibulae pada bidang vertikal (Dixon, 1993).2. M. Temporalis

M. temporalis merupakan otot lebar seperti kipas angin di samping kepala dan diatas telinga (Sloane, 2003). Serabut otot berinsersi terutama pada aponeurosis intramuscularis yang datar, melekat pada ujung, tepi anterior dan permukaan medial processus coronoideus mandibulae. Beberapa serabut bagian dalam melekat pada tepi anterior processus coronoideus ke bawah sampai ke perlekatan membrana mukosa cavum oris. Suplai saraf m. temporalis berasal dari cabang mandibularis n. cranialis V (n. trigeminus). Serabut anterior m. temporalis berfungsi mengangkat mandibula; serabut posterior berfungsi untuk menarik processus condylaris ke belakang masuk ke fossa mandibularis atau fossa glenoidalis dan membantu menghilangkan tekanan dari caput mandibulae ketika gigi geligi mengkerot (clenching) (Dixon, 1993).

Gambar 1. M. temporalis dan M. mesetter

3. M. Pterygoideus Lateralis

M. pterygoideus lateralismerupakan otot pendek berkepala dua, merentang dari kondilus mandibular rahang bawah ke tulang di belakang mata (Sloane, 2003). Keluar sebagai dua bagian atau dua caput, yaitu:

a. Caput atas (superior) dari pars infratemporalis ala major ossis sphenoidalis antara foramen ovale dan crista berupa tendon

b. Caput bawah (inferior) keluar dari permukaan luar atau lateral lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis (Dixon, 1993).

Suplai saraf m. pterygoideus lateralis berasal dari n. mandibularis cabang n. cranialis V (trigeminus). Caput superior m. pterygoideus lateralis berfungsi menarik discus articularis ke depan dan pada saat bersamaan caput condylaris akan ditarik ke depan oleh caput inferior. Kedua m. pterygoideus lateralis bekerja bergantian untuk memajukan mandibula. Otot ini juga berperan pada gerak membuka mulut melalui gerak rotasi mandibula di sekitar sumbu horizontal. M. pterygoideus lateralis dari salah sebuah sisi akan bekerja sama dengan m. pterygoideus medialis untuk menggerakkan dagu melintas garis median ke arah sisi wajah yang berlawanan, seperti misalnya pada gerak rahang yang mengunyah (Dixon, 1993).4. M. Pterygoideus Medialis

M. pterygoideus medialis merupakan otot berkepala dua yang tebal di bagian dalam rahang bawah; terletak antara sudut rahang bawah dan rahang atas (Sloane, 2003). Keluar melalui dua caput, yaitu:

a. Caput profunda yang besar dari permukaan medial lamina lateralis processus pterygoidei dan sebagian tuber palatina, membentuk batas anterior bagian bawah fossa pterygoidea

b. Caput superficialis yang lebih kecil keluar dari tuber maxillae, juga dari bagian tuber palatina yang terlihat diantara maxilla dan lamina lateralis processus pterygoidei pada ujung bawah fossa pterygopalatina (Dixon, 1993).

Suplai saraf m. pterygoideus medialis berasal dari n. mandibularis cabang n. cranialis V (trigeminus). M. pterygoideus medialis berfungsi mengangkat rahang bawah dan memajukannya. Selain itu juga berfungsi mengungkit angulus mandibulae ke madial (Dixon, 1993).

Gambar 2. M. pterygoideus lateralis dan M. pterygoideus medialis

2.3 Kelainan Sendi Temporomandibula

Kelainan Sendi Temporomandibula dapat dikelompokkan dalam 2 bagian yaitu : gangguan fungsi akibat adanya kelainan struktural dan gangguan fungsi akibat adanya penyimpangan dalam aktifitas salah satu komponen fungsi sistem mastikasi (disfungsi). Kelainan Sendi Temporomandibula akibat kelainan struktural jarang dijumpai dan terbanyak dijumpai adalah disfungsi (Martin, 2005).

Sendi Temporomandibula yang diberikan beban berlebih akan menyebabkan kerusakan pada strukturnya atau mengganggu hubungan fungsional yang normal antara kondilus, diskus, dan eminensia, yang akan menimbulkan rasa sakit, kelainan fungsi tubuh, atau kedua-duanya. Idealnya, semua pergerakan Sendi Temporomandibula harus terpenuhi tanpa rasa sakit dan bunyi pada sendi (Pedersen, 1996).2.3.1 Kelainan Struktural

Kelainan struktural adalah kelainan yang disebabkan oleh perubahan struktur persendian akibat gangguan pertumbuhan, trauma eksternal, penyakit infeksi, atau neoplasma, dan umumnya jarang dijumpai. Gangguan pertumbuhan kongenital berkaitan dengan hal-hal yang terjadi sebelum kelahiran yang menyebabkan kelainan perkembangan yang muncul setelah kelahiran. Umumnya gangguan pertumbuhan tersebut terjadi pada kondilus yang menyebabkan kelainan selain pada bentuk wajah yang menimbulkan masalah estetis juga masalah fungsional (Martin, 2005).

Cacat juga dapat terjadi pada permukaan artikular, yang mana cacat ini dapat menyebabkan masalah pada saat sendi berputar yang dapat pula melibatkan permukaan diskus. Cacat dapat disebabkan karena trauma pada rahang bawah, peradangan, dan kelainan stuktural. Perubahan di dalam artikular juga dapat terjadi karena variasi dari tekanan emosional. Oleh karena itu, ketika tekanan emosional meningkat, maka tekanan pada artikular berlebihan, menyebabkan terjadinya perubahan pergerakan (Martin, 2005).

Tekanan yang berlebihan pada sendi dapat mengakibatkan penipisan pada diskus. Tekanan berlebihan yang terus menerus pada akhirnya menyebabkan perforasi dan keausan sampai terjadi fraktur pada diskus yang dapat mendorong terjadinya perubahan pada permukaan artikular (Martin, 2005).

Beberapa penggolongan kelainan diskus telah diperkenalkan dari tahun ke tahun, namun yang paling sering terjadi adalah (Martin, 2005):

1. Perubahan tempat diskus dengan reduksi : diskus yang mengalami pengurangan dalam pergerakan membuka mulut, pada umumnya terjadi clicking sewaktu membuka dan menutup mulut.

2. Perubahan tempat diskus tanpa reduksi

Perubahan ini menunjukkan gangguan pada diskus yang terjadi secara meluas, biasanya ada rasa sakit, bunyi, dan pengurangan pergerakan. Dalam hal ini tidak ada korelasi antara variasi diskus-kondilus dengan gejala klinis. Pada beberapa pasien dibuktikan bahwa kelainan pada diskus menimbulkan gejala sedikit, sedangkan pada pasien lain gejala terjadi lebih banyak tanpa ada perubahan pada Sendi Temporomandibula secara struktural (Martin, 2005).

Kelainan struktural akibat trauma pada Sendi Temporomandibula dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan, kondilus, ataupun keduanya. Konsekuensi yang mungkin terjadi adalah dislokasi,hemarthrosis, atau fraktur kondilus. Pasien yang mengalami dislokasi tidak dapat menutup mulut dan terdapat kelainan open bite anterior, serta dapat tekanan pada satu atau kedua saluran pendengaran (Martin, 2005). Kelainan struktural akibat trauma pada Sendi Temporomandibula juga dapat menyebabkan suatu edema atau hemorrhage di dalam sendi. Jika trauma belum menyebabkan fraktur mandibula, pada umumnya pasien akan mengalami pembengkakan pada daerah Sendi Temporomandibula, sakit bila digerakkan, dan pergerakan sendi berkurang. Kondisi ini kadang-kadang dikenal sebagai radang sendi traumatis (Martin, 2005).

Kelainan struktural akibat penyakit infeksi dapat mempengaruhi sistem musculoskeletal yang banyak melibatkan Sendi Temporomandibula, penyakit-penyakit tersebut antara lain osteoarthritis/ osteoarthrosis dan rheumatoid arthritis. Osteoarthritis adalah suatu kelainan Sendi Temporomandibula noninflamasi dengan kondisi asimtomatik dan pada awalnya melibatkan cartilage dan lapisan subchondrial dari sendi. Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit peradangan sistemik yang melibatkan sekeliling Sendi Temporomandibula (Martin, 2005). 2.3.2 Gangguan Fungsional

Gangguan fungsional adalah masalah-masalah Sendi Temporomandibula yang timbul akibat fungsi yang menyimpang karena adanya kelainan pada posisi dan/ atau fungsi gigi-geligi, atau otot-otot kunyah. Suatu keadaan fisiologis atau yang biasa disebut orthofunction yakni batas toleransi tiap individu saat melakukan pergeseran mandibula tanpa menimbulkan keluhan otot ditandai dengan adanya keserasian antara morfologi oklusi dan fungsi neuromuskular. Istilah keadaan ini dikenal sebagai zona toleransi fisiologik (Power, 2003).

Apabila ada rangsangan yang menyimpang dari biasanya akibat posisi gigi yang menimbulkan kontak prematur, respon yang akan timbul bervariasi secara biologis, yang umumnya merupakan respon adaptif atau periode adaptasi. Disini terjadi perubahan-perubahan adaptif pada jaringan yang terlibat sebagai upaya menerima rangsangan yang menyimpang tersebut .

Beberapa contoh perubahan adaptif ini adalah ausnya permukaan oklusal gigi, timbulnya pelebaran membran periodontal, atau resorpsi alveolar setempat. Periode adaptasi ini akan berjalan terus sampai batas toleransi fisiologis otot-otot atau jaringan sekitar telah terlampaui (Power, 2003).Berapa lama zona adaptasi ini akan berlangsung sangat berbeda antara individu yang satu dan yang lain, dan dipengaruhi oleh keadaan psikologis. Setelah batas toleransi fisiologis ini terlampaui, respon jaringan itu menimbulkan perubahan yang sifatnya lebih patologis atau disebut juga pathofunction. Pada fase ini respon jaringan (sendi, jaringan periodontal, ataupun otot-otot) sifatnya patologi. Keluhan dapat dirasakan pada otot-otot penggerak mandibula, atau dapat pula pada sendi temporomandibula (Martin, 2005).

2.4 Gejala kelainan Sendi Temporomandibula dapat dikelompokkan menjadi, rasa nyeri, bunyi dan disfungsi. Rasa nyeri adalah gejala yang paling sering menyebabkan pasien mencari perawatan. Rasa nyeri bersifat subjektif dan sulit untuk dievaluasi. Setiap orang memiliki ambang batas yang berbeda dan penerimaan yang berbeda terhadap rasa nyeri, dan mungkin juga terdapat faktor psikogenik (Pedersen, 1996)..

Ada beberapa istilah yang digunakan untuk menunjukkan sifat rasa nyeri, berdenyut-denyut, terbakar, dan samar-samar. Daerah penyebaran rasa nyeri yang paling sering dari sendi adalah telinga, pipi dan daerah temporal. Tetapi sebaliknya, rasa nyeri dari daerah didekatnya dapat meluas ke sendi. Sinus, telinga, dan molar ketiga harus diperiksa. Perubahan temperatur dalam mulut dapat menimbulkan rasa nyeri yang menunjukkan bahwa asalnya dari pulpa, yang sering sulit ditentukan letaknya. Bahkan bagian tepi gigi yang sensitif dapat menimbulkan rasa sakit. Rasa nyeri juga menonjol pada nyeri tekan otot sekitar sendi (Power, 2003).Bunyi keletuk sendi terdengar sewaktu pasien menutup dan membuka mulut. Ketidakmampuan untuk mengoklusikan gigi-geligi dengan normal dan pada keadaan ini keluhan pasien dapat berupa rahang terasa bengkak tetapi keadaan tersebut jarang terlihat secara klinis. Kekakuan sendi merupakan keluhan yang paling sering terjadi (Power, 2003)..

Kadangkala terdapat keterbatasan membuka mulut dan gerakan mandibula yang terbatas, saat mengunyah tidak terdapat koordinasi rahang sehingga dirasakan tidak nyaman waktu mengunyah. Keluhan lain adalah sakit kepala (Power, 2003).. 2.5 Etiologi Gangguan Fungsional Sendi Temporomandibula

Ditinjau dari segi penyebabnya kelainan Sendi Temporomandibula multifaktor, dapat bersumber pada komponennya sendiri atau diluar Sendi Temporomandibula seperti anatomi Sendi Temporomandibula termasuk oklusi dan neuromuskular dan latar belakang psikologis. Namun kelainan oklusal dan tekanan psikologis paling erat hubungannya (Pedersen, 1996).2.5.1 Kelainan Komponen Sendi Temporomandibula

Kelainan-kelainan komponen Sendi Temporomandibula sendiri dapat berupa salah satu atau gabungan beberapa kelainan sebagai berikut :

1. Kelainan anatomis atau gangguan pertumbuhan

2. Penyakit tertentu seperti peradangan

3. Tekanan eksternal berlebih seperti benturan

4. Kelainan fungsi otot-otot kunyah disekitarnya akibat gangguan psikologis (Martin, 2005).

Etiologi kelainan anatomi berupa perubahan tempat pada salah satu komponen STM seperti diskus tidak diketahui, tetapi dapat disebabkan karena trauma dan hipermobilitas diskus. Perubahan tempat dari diskus dapat merusak ikatan sendi yang menghubungkannya dengan kondilus (Power, 2003).

Selain itu rasa nyeri pada Sendi Temporomandibula merupakan gangguan sendi yang dapat berasal dari struktur jaringan lunak intrakapsular sendi atau struktur jaringan tulang itu sendiri. Rasa nyeri berasal dari struktur tulang biasanya hanya muncul setelah hilangnya jaringan fibrosa permukaan artikularis sendi. Bilamana hal ini terjadi, kondisi yang diakibatkan disebut arthritis. Artralgia atau nyeri yang berasal dari bagian intrakapsular sendi dapat diklasifikasikan sebagai nyeri ligamentum, nyeri kapsular dan nyeri arthritis (Power, 2003).Trauma pada Sendi Temporomandibula dapat terjadi karena faktor internal (seperti otot kunyah) ataupun karena faktor eksternal (seperti pukulan) menyebabkan kerusakan pada jaringan dan kondilus sehingga terjadi dislokasi, hemarthrosis atau fraktur kondilus (Martin, 2005).

Myofacial pain dysfunction syndrome merupakan kelainan Sendi Temporomandibula yang dapat mengakibatkan kegoyangan gigi yang hebat ( hypermobility ), keausan permukaan oklusal dan rasa nyeri pada otot-otot wajah. Pemicu dari sindroma tersebut adalah spasme otot kunyah sebagai dampak gangguan psikologis (Dimitroulis G, 1998).

Nyeri pada otot adalah suatu bentuk penyakit yang ada di dalam tubuh dapat terjadi karena stimulus seperti panas, tekanan, atau bahan kimia. Penyakit ini mempunyai efek yang berhubungan dengan sensoris, motoris, atau autonom. Nyeri yang berasal dari otot adalah penyebab nyeri yang paling sering terjadi pada kepala dan leher. Rasa nyeri pada otot adalah suatu penyakit yang dirasakan menyebar seperti adanya tekanan yang bervariasi, dapat dirasa sebagai berbagai perubahan intensitas tekanan. Rasa nyeri tersebut tidak mudah dilokalisir, dan sulit diidentifikasi oleh pasien. Dengan kata lain, sumber dan lokasi dari nyeri dapat berbeda. Nyeri pada otot di daerah orofasial dipengaruhi oleh kerja fungsional otot selama pengunyahan (Power, 2003).2.5.2 Kelainan Diluar Sendi Temporomandibular

Banyak kontroversi yang berhubungan dengan penyebab kelainan Sendi Temporomandibula. Menurut sejarah, sebagian besar dokter gigi berpendapat bahwa gangguan oklusi sebagai faktor etiologi utama. Kemudian sebagian lain menekankan pada faktor psikologis. Sebagian orang mencoba untuk memperkecil konflik dengan mengusulkan gangguan oklusi dan faktor psikologis berperan dalam pengembangan kelainan Sendi Temporomandibula (Martin, 2005).

Gagasan mengenai etiologi multifaktorial ini menjadi lebih umum lagi diterima pada sekitar tahun 1970-an. Tiga kelompok utama dari faktor etiologi adalah oklusi, neuromuscular, dan psikologis.

2.5.2.1 Oklusi Gigi-geligi

Oklusi dapat didefinisikan sebagai hubungan kontak statik antara tonjol-tonjol gigi atau permukaan kunyah dari gigi geligi atas dan bawah. Ketidakseimbangan oklusi merupakan salah satu faktor penyebab yang sangat sering ditemui pada pasien-pasien disfungsi Sendi Temporomandibula yang terjadi oleh berbagai macam sebab antara lain tumpatan /restorasi yang terlalu tinggi atau rendah, perawatan ortodontik yang kurang memperhatikan keseimbangan fungsional oklusi atau perubahan bidang oklusal akibat hilangnya satu gigi atau lebih. Mardjono (1989) menemukan bahwa bukan hilangnya gigi yang penting dalam proses patologis ini, melainkan akibat-akibat yang timbul pada gigi-gigi tetangga atau lawannya. Gigi-gigi tetangga yang hilang secara bertahap akan mengalami perubahan posisi, bergeser kearah diastema dan miring, sedang gigi antagonisnya akan mengalami ekstrusi.Perubahan-perubahan tersebut menyebabkan kurve oklusal berubah bentuk, lengkung menjadi bergelombang sehingga gerakan artikulasi menjadi tidak lancar. Benturan- benturan akan terjadi setiap kali mandibula bergerak ke posisi oklusi sentrik dan secara tidak disadari, pasien merubah lintasan buka/tutup mandibula atau menarik mandibula ke posisi akhir yang enak. Perubahan lintasan ini menyebabkan perubahan posisi mandibula bergeser dari sentrik dan keseimbangan otot-otot berubah ada yang aktif dan ada yang kurang aktif (Martin, 2005).

Secara bertahap apabila toleransi fisiologis otot terlampaui maka akan timbul kelelahan pada otot dan menimbulkan spasme yang oleh pasien dirasakan sebagai nyeri bila otot berfungsi. Begitu juga halnya dengan kondilus, ketidakseimbangan ini menyebabkan posisi mandibula terungkit sehingga posisi kondilus juga berubah satu kondilus berada pada posisi superior dan yang lain pada posisi inferior.

Kebiasaan mengunyah pada satu sisi juga merupakan penyebab terjadinya disharmoni oklusi seperti mengunyah pada sisi kiri tidak nyaman, maka pasien akan memindahkan rahang bawah ke kanan dan melakukan pengunyahan sebelah kanan. Gangguan sendi terjadi pada diskus sebelah kiri dengan terdengarnya keletuk sendi pada saat membuka dan menutup mulut (Martin, 2005).

Penyimpangan pada oklusal seperti maloklusi menunjukkan adanya suatu hubungan yang salah antara rangka dengan gigi. Maloklusi ini dapat disebabkan oleh karena keturunan, penelanan yang salah, kebiasaan menghisap atau faktor gigi itu sendiri. Faktor keturunan berpengaruh terhadap maloklusi, gigi insisivus yang berjejal, dan gigi diastema. Pola kebiasaan menghisap atau gigitan silang posterior dan anterior dapat mengarah pada maloklusi seperti open bite anterior, open bite posterior dan protrusi bimaksilar. Faktor yang berasal dari gigi itu sendiri seperti kehilangan gigi atau perawatan gigi yang tidak baik dapat menyebabkan kemiringan, protrusi, dan rotasi gigi tetangganya (Dersh J, 2002)..

Bila maloklusi tidak terlalu parah, maka keserasian oklusal dapat dipenuhi dan oklusi dapat berfungsi normal. Bila oklusi berfungsi dengan baik antara gigi dan sendi maka otot akan bekerja dengan ringan.

Maloklusi dapat menyebabkan fase menutup mulut tidak sempurna. Maloklusi yang membentuk ketidakserasian antara gigi dengan sendi ini disebut maloklusi fungsional. Ketidakserasian oklusal pada maloklusi fungsional memerlukan penyesuaian yang berlebih dari otot untuk mempertahankan fungsi yang normal (Dersh J, 2002).

Kemampuan penyesuaian otot ini bervariasi tiap individu. Saat stress dampaknya dapat mengakibatkan disfungsi rahang bawah. Beberapa penderita dapat menyesuaikan adanya maloklusi fungsional yang parah tanpa gejala stress. Penderita lainnya dapat mengalami gejala disfungsi rahang bawah yang parah karena kelainan oklusal yang kecil (Dersh J, 2002).2.5.2.2 Otot Kunyah Kelainan otot dari Sendi Temporomandibula menjadi keluhan yang paling umum terjadi pada pasien. Dua pengamatan utama mengenai otot adalah kelainan fungsi tubuh dan rasa sakit. Kasus sederhana kelainan Sendi Temporomandibula jenis ini adalah disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan pada otot tersebut. Penyebab umumnya seperti mengunyah permen karet secara terus-menerus, kebiasaan menggigit kuku dan pensil. Kebanyakan kasus Sendi Temporomandibula bukan merupakan kasus yang sederhana. Kelainan otot dapat disebabkan karena infeksi/ peradangan, dan trauma yang menyebabkan terbentuknya fibrosis pada otot sehingga otot tidak bebas bergerak dan menyebabkan rasa sakit yang dikenal sebagai myofacial pain syndrom (Martin, 2005).

Pada akhir tahun 1950-an, Schwartz dkk menemukan bahwa ada pergeseran perhatian dari faktor oklusi menjadi peranan otot-otot kunyah. Menurut Schwartz dkk (1975), rasa nyeri pada atau di dekat sendi disebabkan oleh fungsi yang tidak terkordinasi atau tidak harmonis dari otot-otot mandibula. Mekanisme terjadinya perubahan aktivitas otot, masih dalam perdebatan (Martin, 2005).

Yemm (1976) tidak menemukan bukti bahwa maloklusi dapat menimbulkan hiperaktivitas otot melalui mekanisme reflek walaupun banyak yang mendukung pendapat klinis kontemporer tersebut (Martin, 2005).

2.5.2.3 Psikologis

Adanya faktor psikologis pada etiologi beberapa kelainan Sendi Temporomandibula sekarang telah ditemukan dan menimbulkan hipotesa yang mengatakan emosi, tingkah laku dan kepribadian merupakan penyebab utama dari sindrom rasa sakit-disfungsi. Psikolog Freud klasik menunjukkan bahwa kelainan sendi mungkin merupakan reaksi perubahan mulut dan otot, karena sifatnya yang ekspresif, bekerja sebagai fokus tegangan emosi. Jadi, konflik ini dikeluarkan dalam bentuk kebiasaan parafungsional seperti bruksism dan aktivitas otot lain yang tidak normal.

Walaupun telah dilakukan usaha untuk meneliti kepribadian turunan yang mungkin berhubungan dengan penderita rasa sakit-disfungsi, masih sedikit bukti yang diperoleh bahwa orang tersebut merupakan kelompok tertentu.Kepribadian turunan biasanyadianggap bersifat permanen tetapi tingkah laku juga dipengaruhi oleh keadaan emosi jangka pendek seperti cemas, takut dan marah (Martin, 2005).

Banyak ahli yang menemukan bahwa pasien dengan gangguan Sendi Temporomandibula lebih cemas daripada kelompok kontrol. Emosi sangat sering terlihat pada wajah misalnya gembira, sedih, cemas, frustasi, takut dan marah semuanya dapat dicatat oleh otot ekspresi wajah dan berhubungan erat dengan otot kunyah. Rugh dkk 1976 telah membuktikan bahwa pasien dengan penyakit Sendi Temporomandibula memberi respon terhadap tekanan emosi berupa kenaikan aktivitas otot masseter dan temporal. Hal ini dapat berupa ketegangan otot yang besar atau aktivitas parafungsional oromuskular.Hasil penelitian tersebut tampaknya dapat mendukung teori psiko-fisiologi yang diperkenalkan oleh Laskin (1969) yang mengatakan bahwa kejang otot kunyah merupakan faktor utama yang berpengaruh pada gejala sindrom rasa sakit-disfungsi. Penyebab yang paling umum adalah kelelahan otot yang disebabkan oleh kebiasaan mulut yang kronis yang sering merupakan mekanisme untuk mengurangi tegangan (Martin, 2005).Semua orang biasanya terkena tekanan emosi, tidak hanya pada keadaan tertentu saja, tetapi juga merupakan bagian dari kehidupan sehari-hari. Kesulitan finansial, pribadi, dan sosial hanya merupakan contoh yang dialami setiap orang. Tetapi, hanya sejumlah kecil masyarakat yang memiliki kelainan Sendi Temporomandibula dan hal tersebut menyebabkan tumbuhnya konsep dari spesifikasi respon. Individu mungkin memiliki respon fisiologi khusus terhadap keadaan yang menimbulkan tekanan sehingga kebiasaan parafungsional mungkin hanya merupakan mekanisme tertentu dari individu untuk menetralkan ketegangan tersebut.

2.6 Diagnosa penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula Diagnosis penyakit atau gangguan fungsi TMJ tergantung pada pemeriksaan klinis dan riwayat yang menyeluruh serta ketepatan hasil roentgen dan pemeriksaan khusus lainya (Pedersen 1996).Riwayat

Keluhan utama yang paling sering dirasaka pada penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula adalah rasa nyeri dan rasa tidak enak, yang disertai dengan kliking(clicking) atau keluhan sendi lainnya (Pedersen 1996).Rasa sakit atau nyeri

Bila pasien merasakan adanya rasa nyeri, maka yang paling penting untuk diketahui adalah lokasi, sifat dan lama terjadinya rasa nyeri atau sakit tersebut. Waktu timbulnya rasa sakit juga dicatat, misalnya pagi hari atau setelah makan. Banyak pasien yang dapat secara tepat menggambarkan sifat dari rasa sakit dan lokasi anatomis maupun penyebaranya. Jika sakit kepala merupakan keluhan pasien, maka penting untuk diketahui lokasi,sifat, frekuensi dan lama timbulnya sakit kepala tersebut. Kegagalan atau keberhasilan analgesic, baik yang diresepkan maupun yang dibeli bebas sangat berarti dalam hal ini, karena merupakan indicator derajat ketidakenakan yang timbul atau derajat ambang reaksi nyeri dari penderita. Hilangnya rasa sakit atau nyeri dengan pemijatan atau terapi panas atau dingin juga merupakan informasi yang penting (Pedersen 1996).Bunyi sendi

Jika pasien mengeluh adanya bunyi sendi atau kliking (sura berkeretak), maka saat timbulnya dan perubahan pada suara sendi tersebut merupakan informasi yang perlu diketahui. Banyak pasien menggambarkan volume bunyi sendi yang dialaminya sebagai sesuatu yang memalukan pada saat makan. Jika kliking yang timbul diketahui sebabnya misalnya trauma yaitu benturan pada mandibula, perawatan gigi yang terlalu lama, menguap terlalu lebar, maka hal tersebut juga dicatat, keluhan kliking yang kemudian menghilang secara spontan juga merupakan temuan yang penting (Pedersen 1996).Perubahan luas pergerakan

Penyembuhan kliking seringkali diikuti oleh keluhan baru, yaitu nyeri akut dan berkurangnya luas pergerakan yang nyata, khususnya pada jarak antar insisal, dimana penemuan ini merupakan petunjuk utama terjadinya keadaan closed-lock. Close-lock yang timbul hilang dikatakan oleh penderita sebagai tertahannya atau terkuncinya mandibula. Gambaran subyektif yang sering ditemukan pada berkurangnya luas pergerakan ini adalah kekakuan rahang bawah. Keluhan yang timbul biasanya adalah ketidakmampuan mengigit dalam berbagai derajat pembukaan mulut .karena spasme otot juga menyebabkan berkurangnya pembukaan mulut,maka dibutuhkan satu diagnosis banding yang biasanya tidak bisa ditentukan hanya melalui riwayat penyakit saja (Pedersen 1996).Perbahan oklusi

Beberapa penderita mengeluhkan perubahan gigitan , dengan menyatakan gigi saya tidak terkatup secara tepat atau tidak seperti biasa. .Keluhan ini dapat merupakan tanda terjadinya perubahan degeneratif tingkat lanjut atau spasme otot akut (Pedersen 1996).Informasi keadaan kolateral

Setelah riwayat utama diperiksa secara menyeluruh, selanjutnya dapat dikumpulkan informasi keadaan kolateral. Kondii- kondisi lain yang mengenai kepala dan leher, seperti sinusitis akut atau kronis, sakit pada telinga, atau gangguan penglihatan dicatat.kondisi sistemik seperti DJD, atritis rheumatoid, lupus eritematosis atau sjogrens syndrome( khususnya yang disertai dengan poliatritis) atau atritis rheumatoid,atritis juvenile dapat berkaitan dengan stress seperti obesitas, colitis ulseratif,hipertensi juga dicatat (Pedersen 1996).Perawatan sebelumnya

Informasi mengenai perawatan sebelumnya seringkali juga membantu. Banayak pasien dengan gangguan fungsi atau penyakit TMJ memiliki riwayat panjang kunjungan ke berbagai dokter, yang seringkali disertai dengan hasil yang tidak memuaskan.kronologi perawatan sebelumnya,

Seketika menceritakan riwayat perawatan gigi yang telah diterimanya. Tapi melupakan perawatan gigi yang telah diterimanya tapi melupakan perawatan yang diterimanya dari chiropractor, osteopat, dan terapais fisik. Keikutsertaan praktisi-praktisi ini sering hanya terungkap dengan mengajukan pertanayaan khusus (Pedersen 1996).Stres

Walaupun stress dikatakan memiliki peranan etiologis yang penting dalam gangguan fungsi atau penyakit TMJ ,namun cukup sulit untuk memperkirakan secara tepat stress yang dialami penderita atau reaksi penderita dalam menghadapinya. Bahakan beberapa penderita kemungkinan akan mengkaitkan kualitas tidurnya yang rendah dengan mulai timbulnya bruxism atau clenching dengan keadaan stress. Banayak yang menunjukan tingkat stress melalui riwayat pemberian obat yaitu obat penenang (tranquilizer) sementara yang laianya secara sengaja atau tidak menutupi kecemasannya.untuk menentukan dengan tepat keadaan emosi rawatan sebelumnya juga dicatat.

ti obesitas, kolitis lupus eritematosis atau sjogrens syndrome( khususnya yang disertai denonal pasien biasanya dibutuhkan beberapa kunjungan dengan kemungkinana pengiriman atau rujukan untuk evaluasi psikologis (Pedersen 1996).2.6.1 Pemeriksaan klinisPemeriksaan klinis untuk pasien dengan kemungkinan gangguan fungsi / penyakit TMJ sebagian besar didasarkan atas pengamatan/pemantauan, palpasi atau auskultasi (Pedersen 1996).Oklusi

Pemeriksaan gigi secara menyeluruh dengan memperhatikan khususnya factor oklusi, merupakan awal yang tepat. Gangguan oklusi secara umum bisa langsung diperiksa, yaitu misalnya gigitan silang (crossbite), gigitan dalam (deep overbite), gigi supraerupsi dan daerah tak bergigi yang tidak direstorasi. Abrasi ekstrem dan aus karena pemakaian seringkali merupakan tanda khas penderita bruxism atau clenching, yang bisa langsung dikenali. Protesa yang digunakan diperiksa stabilitas, fungsi dan abrasi/aus pada oklusal. Perhatikan kemungkinan perbedaan oklusi/ relasi sentrik dan pergeseran (Pedersen 1996).Pembukaan antar insisal

Luas pergerakan mandibula juga dievaluasi pada tahap selanjutnya. Pembukaan antar insisal bervariasi lebarnya, tetapi biasanya pada orang dewasa sekitar 40 hingga 50 mm. pembukaan antar insisal diukur dengan penggaris millimeter atau jangka, dengan memperhatikan overbite vertikalnya. Pada keadaan closed lock luas pergerakan berkurang, dan pemukaan sering terbatas hanya sekitar 25-30mm. spasme otot juga menyebabkan keterbatasan pembukaan antar insisal yang nyata, yang berkisar dari fiksasi total yakni penutupan mandibula dengan paksaan hingga pengurangan 10-30 persen. Spasme otot juga menyebabkan rasa sakit pada akhir pergerkan mandibula, yang terutama dirasakan pada insersio temporalis atau daerah persilangan pterygomasseter. Factor pembatas pergerakan mandibula pada kasus miospasme adalah gerak menahan akibat adanya sakit/tidak enak yang ditimbulkan. Untuk itu, lebih baik membuat dua pengukuran antar insisal, satu secara paksa dan satu tidak. Berkurangnya luas pergerakan mandibula juga terlihat pada kasus hipertrofi prosesus coronoideus bilateral yang jarang terjadi (Pedersen 1996).

Pergerakan Lain

Pergeseran lateral juga diukur, biasanya pada titik atau garis tengah, dan dibandingkan kesimetrisannya (Angka yang didapat biasanya 8 hingga 10 mm). Gangguan internal, misalnya dilokasi discus, akan membatasi pergeseran ke sisi yang berlawanan. Dengan adanya fraktur unilateral pada subcondylarys pergeseran ke sisi yang berlawanan tidak terjadi atau berkurang. Bila musculus pterygoideus lateralis inferior mengalami spasme, usaha menggeser ke samping, ke sisi berlawanan akan menimbulkan rasa sakit. Pergerakan protrusive diukur saat terjadi celah antara tepi insisal gigi-gigi anterior. Pergerakan protrusive (yang normalnya 6-10 mm) mungkin tidak terlalu terbatasi pada kasus spasme otot elevator, bahkan walaupun jarak antar insisal cukup banyak berkurang (Pedersen 1996).

Deviasi

Deviasi mandibula baim pada saat membuka mulut atau protrusi akan terlihat jelas dan seringkali berhubungan dengan gangguan fungsi pasca-trauma atau gangguan kronis atau akut. Osteo arthritis akan menyebabkan deviasi kea rah sisi yang terkena pada sat membuka mulut. Jika terdapat dislokasi discus ke anterior, maka gerakan membuka mulut atau gerakan protrusive kadang dapat menyebabkan deviasi ke sisi yang mengalami disfungsi. Bila ada spasme unilateral pada musculus masseter atau temporalis, maka deviasi akan mengarah ke sisi yang terkena (Pedersen 1996).

Palpasi

Palpasi dilakukan perkuatan maupun peroral dan melibatkan jaringan lunak dank eras. Pada bagian fasial, mandibula dapat dipalpasi pada tepi posterior dan tepi bawah, dari symphisis hingga processus condylaris. Kutub lateral dari processus condylarys paling baik dideteksi melalui region subzygomatic/ preauricular. Palpasi bilateral pada saat pergeseran mandibula merupakan data yang paling utama, khususnya bila terdapat keterbatasan unilateral yang nyata. Aspek lateral posterior dari sendi bisa dipalpasi pada ujung endaural. Palpasi endaural pada kedua sisi secara bergantian pada saat pergeseran mandibula seringkali memberikan gambaran yang jelas. Karena bentuk palpasi langsung ini tidak menimbulkan tekanan pada otot yang terlibat, maka nyeri saat disentuh kemungkinan berasal dari intra-artikular, misalnya artritides, trauma, atau kapsulitis (Pedersen 1996).

Palpasi otot

Kombinasi palpasi bidigital/ bimanual perkuatan dan peroral pada musculus suprahyoideus dan sublingualis bisa dilakukan langsung. Palpasi otot yang berhubungan dengan sendi juga bisa dilakukan langsung. Palpasi otot yang berhubungan dengan sendi juga bisa dilakukan dengan mudah, kecuali untuk m. pterygoideus lateralis yang sulit dijangkau. Musculus masseter dan temporalis berada di superficial dan bisa langsung di palpasi pada wajah. Perlekatan musculus temporalis pada processus coronoideus dan tepi anterior musculus masseter juga bisa dievaluasi peroral. Musculus pterigoideus interna dapat di raba melalui rongga mulut dan wajah, pada aspek inferomedial ramus, yang merupakan tempat perlekatan otot tersebut (Pedersen 1996)..

Palpasi Servikal

Palpasi musculus sternocleidomastoideus, musculus trapezius, dan otot-ototo lain pada servikal posterior didindikasikan jika diduga terjadi sindrom MDP atau jika pasien menunjukkan penyebaran rasa nyeri pada daerah tersebut. Sekali lagi, di sini digunakan teknik bimanual bilateral. Pada palpasi akan teraba adanya muscle splinting (otot mengencang) dan kejang otot jika kondisi tersebut telah menimbulkan rasa sakit dan nyeri tekan pada otot. Penekanan otot tehadap tulang dibawahnya digunakan untuk mendeteksi trigger point miofasial. Trigger point ini dikenali dengan adanya sakit/nyeri local dan nyeri yang menyebar (Pedersen 1996).

Auskultasi

Auskultasi stetoskop pada sendi memungkinkan penentuan sifat dan waktu timbulnya bunyi abnormal secara lebih tepat. Penentuan kliking dan besar pembukaan insisal dipermudah dengan auskultasi. Kliking yang terjadi pada awal fase membuka mulut menunjukkan dislokasi discus anterior ringan, sementara kliking yang terjadi atau timbul lebih lambat berkaitan dengan kelainan meniscus. Pada kasus kliking resiprokal, terjadi bunyi klik pada saat membuka dan memendekkan jarak antara kliking seringkali menunjukkan suatu pergeseran discus yang kronis dan sudah berlangsung lama, yang dapat berkurang denga sendirinya. Krepitus sendi yang ditunjukkan melalui bunyi kemeretak atau mencericit yang lebih sering timbul pada saat translasi dibandingkan dengan rotasi kemungkinan merupakan tanda-tanda DJD. Perforasi perlekatan posterior discus juga berkaitan dengan krepitus sendi. Pergerakan TMJ yang normal akan menimbulkan suara perlahan, sebagaimana pada sendi yang terkena penyakit ekstraartikular. Secara umum, sendi yang sehat tidak akan menimbulkan suara, sementara pada saat pergeseran atau ekskursi akan timbul suara fungsional (biasanya tidak ada suara kemeretak atau kliking). Yang menarik adalah terdapatnya sekelompok penderita yang asimtomatik, tetapi menunjukkan kliking pada sendi, yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari disfungsi TMJ (Pedersen 1996).

Radiografi pemeriksaan sinar x

Jika diperkirakan terdapat suatu kelainan sendi intraartikular berdasaar pemerikasaan klinis dan riwayat penyakit,maka diindikasikan untuk melakukan pemeriksaan sinar x. pemeriksaan ini meliputi pembuaatan foto panoramic,modifikasi towne,dan tekhnik trans cranial.gambaran panoramik memperlihatkan region prosesus condylaris dan sub condylaris dua sisi (bilateral),sehingga bias langsung dilakukan perbandingan antar keduanya. Ini sangat bermanfaat dalam diagnosis fraktur,tetapi perbandingsn sendi penting dalam hubungannya dengan pertumbuhan abnormal,seperti yang diperlihatkan pada agenisis condylaris,hyperplasia atau hipoplasia dan ankylosis oseus. Radiografi submentoverteks merupakan indikasi jika diduga ada asimetris prosesus condylaris. Radiografi towne sangat bermanfaat karena dapat memfoto kedua prosesus condylaris dari coronal, sehingga memungkinkan pemeriksaan dari posisi mediolateral dalam fosa articularis dan membandingkan ukuran dan bentuk keduanya. Proyeksi ini juga sangat bermanfaat untuk diagnosis perluasan neoplasia jaringan keras kearah medial dan diagnosis dislokasi akibat fraktur pada kasus trauma akut (Pedersen 1996)..

Artnografi

Artnografi sendi temporo mandibular (TMJ) digunaakan untuk memastikan atau membedakan gambaran klinis kelainan internal. Pemeriksaan ini diindikasikan kusus pada keadaan dimana tidak ada atau sedikit sakali respon Yng diperoleh melalui cara perwatan konservatif dan sebelum melakukan tindakan pembedahan. Artnografi merupakan prosedur invasivif diman bahan kontras radiopack yang larut dalam air dimasukkan dalam rongga sendi superior atau inferior atau keduanya,sehingga jaringan lunak dapat terlihat .hal ini dapat dilakukan dengan cara memasukkan jarum atau kateter kedalam rongga sendi yang dituju dengan bantuan alat pemantau fluoroskopi. Karena bagian yang lebih rendah biasanya terisi lebih dahulu ,maka aliran bahan pewarna kedalam rongga superior merupakan tanda2 kemungkinan terjadinya perforasi discus. Setelah pengisian rongga superior, sendi dipelajari dengan fluoroskopi, dan jika diagnosisnya masih diragukan,maka dilakukan tomografi (Pedersen 1996).2.6.2 Cara diagnosa khususInjeksi diagnostik. Rasa sakit yang diduga berasal dari otot-otot yang berhubungan dengan TMJ dapat dibuktikan melalui penyuntikan bahan anastesi lokal pada otot yang terkena. Biasanya dipilih bahan anastesi lokal tanpa vasokontriktor, terutama procaine karena lebih tidak miotoksik daripada lidocaine. Penyuntikan musculus masseter dapat dilakukan peroral maupun perkutan. Penyuntikan dilakukan kurang lebih pada pertengahan tepi anterior beberapa kali untuk dapat menganastesi bagian dalam maupun permukaan. Musculus temporalis dianastesi beberapa kali dengan menyuntikan jarum tepat di superior arcus zygomaticus. Pterygoideus lateralis, khususnya bagian anterior, dapat dianastesi baik secara perkutan maupun peroral. Dengan mandibula dalam keadaan terbuka penuh, jarum diarahkan posterosuperolateral dari titik insersi pada batas superior pillar fucial anterior. Bila perkutan penyuntikan dilakukan di anterior arcus zygomaticus, dan jarum jam diarahkan ke inferior. Musculus pterygoideus internus disuntik dari arah oral dengan memasukkan jarum ke tepi anterior musculus yang ditandai oleh batas tengah pillar faucial anterior (Pedersen 1996).

Artroskopi TMJ. Dengan dikembangkannya alat artroskopi mini, pemeriksaan TMJ secara artroskopik dapat dilakukan. Digunakan artroskopik berdiameter luar 2,4 dan 2,7 mm dan diameter optikal 1,7 dan 2,3 mm. Lensa pembesar bervariasi dari pembesaran 1 x hingga 5 x tergantung pada jarak antara obyek dan tujuan artroskop. Prosedur ini dilakukan dengan bantuan anestesi lokal (dengan cara infiltrasi dan blok nervus auriculotemporalis serta sedasi) atau dengan anestesi umum (Pedersen 1996).Evaluasi rongga sendi superior. Rongga sendi superior lebih besar dan lebih mudah untuk diperiksa dengan artroskop daripada rongga inferior. Pertama-tama, rongga sendi diperlebar dengan bantuan larutan anestesi ataupun larutan sline (1-1,5 ml). Pada ruang yang akan diperiksa, dimasukkan sebuah kanalu atau stylet tajam melalui insisi kecil yang dibuat di kulit, dan sementara itu mandibula dipertahankan dalam posisi terbuka, dengan jarak antar insisal 30 mm. Setelah jalan masuk didapatkan, digunakan stylet tumpul. Artroskop ditempatkan dalam kanula dan dimasukkan pada rongga sendi. Mandibula digerakkan dan pemeriksaan dilakukan dengan cara memajukan, menarik, dan mengubah-ubah angulasi artroskop. Pergerakan ini dilakukan sementara berada dalam rongga sendi. Dengan irigasi saline isotonik bertekanan melalui kanula, akan diperoleh pemandangan yang jelas. Hasil pemeriksaan direkam dengan cinecamera atau kamera video (Pedersen 1996).Artroskopi anatomi. Artroskopi untuk gambaran anatomi meliputi membran sinovial inferior dan superior beserta lipatannya, tonjolan discus, dan permukaan articular. Evaluasi secara dinamis dapat dilakukan dengan pengamatan selama pergerakan mandibula. Penelitian artroskopi dari permukaan articular discus untuk menentukan pergeseran, deformitas, atau perforasi memiliki nilai diagnotik klinis yang paling besar. Pembedahan artroskopik, yaitu penghilangan perlekatan dan pengukuran untuk membatasi gerak yang berlebihan, telah dicoba. Irigasi yang dilakukan selama proses artroskopi bermanfaat untuk menghilangkan kotoran-kotoran sendi rongga synovial (Pedersen 1996).Analisis akustik. Tersedia alat untuk mengetahui terjadinya bising sendi pada saat membuka atau munutup dan mengukur intensitas dan karakternya. Masing-masing kelainan khusus dari TMJ ditandai dengan hubungan yang unik antara suara yang dihasilkan dengan pergerakan sendinya. Secara umum, sendi yang normal atau yang terlibat penyakit ekstrakapsuler tidak menunjukkan adanya suara. Jika terjadi kelainan internal dengan tanda-tanda pergeseran discus dengan perbaikan, akan bisa langsung terdeteksi dengan adanya kliking yang bersahutan. Yang menarik, kliking teramati pada jarak antar insisal membuka dan menutup yang sama. Jika diidentifikasikan adanya pergeseran discus tanpa perbaikan, maka pola umum dari bunyi sendi akan hilang, dan akan didapatkan pola acak pada siklus penutupan atau pembukaan. DJD ditandai dengan suara yang berlangsung lama, yang terus bertahan selama siklus membuka. Jika amplitudo bisa diukur, amplitudo cenderung meningkat dengan makin parahnya penyakit sendi. Analis akustik menawarkan teknik nonivasif alternatif untuk mengetahui kelainan internal dan penyakit degeneratif tertentu dari TMJ (artrofonometri atau sonografi digital) (Pedersen 1996).2.7 Panatalaksanaan gangguan fungsi sendi temporomandibula

Penatalaksanaan penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) merupakan tanggungjawab bersama antara dokter gigi keluarga, ahli ortodonsi, periodonsi, dan bedah maksilofasial serta spesialis tertentu, khususnya THT, dan spesialis bedah tenggorokan, ahli saraf, radiologist, dan tenaga kesehatan yang terkait, terutama ahli terapi fisik. Tidak semua ahli yang disebutkan di atas dibutuhkan untuk menangani penderita, tetapi keikutsertaan mereka pada akhirnya akan dibutuhkan jika jumlah pasien dengan gangguan TMJ yang butuh perawatan meningkat. Meski diagnosis awal dibuat oleh dokter gigi umum, dan perawatannya lebih bersifat konservatif, diagnostik tertentu dan tindakan pembedahan dilakukan oleh spesialis (Pedersen, 1996).

2.7.1 Penatalaksanaan konservatif

Terapi TMJ yang konservatif meliputi terapi fisik, obat-obatan dan mekanis. Metode ini sering kali digunakan secara bersamaan (Pedersen, 1996).

Terapi fisik. Pendekatan paling dasar untuk gangguan fungsi/penyakit TMJ adalah secara fisik. Kompres panas (kadang juga dingin) pada otot yang kaku seringkali dapat menghilangkan nyeri otot dan kaku. Panas diberikan melalui bantalan pemanas atau botol air panas, dengan lama dan frekuensi ditentukan sendiri oleh pasien. Istirahat dan pembatas luas gerakan mandibula juga mengurangi nyeri otot dan rasa tidak enak. Hindari makanan yang membutuhkan pembukaan mulut yang lebar, atau pengunyahan yang berat. Juga dihindarkan mengunyah permen karet, menggigit kuku, memecah es atau kacang dengan gigi, dan kebiasaan jelek lainnya. Pasien diinstruksikan untuk membatasi jarak antar insisal pada saat membuka mulut, untuk menghindari klikling. Pemijatan otot yang nyeri dapat membantu menghilangkan gejala nyeri kronis. Rujukan untuk terapi fisik yang meliputi pemijatan, ultrasonografi, instruksi latihan atau lainnya diindikasikan khususnya bila terdapat nyeri miogen. Latihan mandibular isometrik bermanfaat untuk menghilangkan miospasme (Pedersen, 1996).Manipulasi. Manipulasi dapat dilakukan dalam terapi TMJ untuk mengurangi dislokasi mandibular dan pergeseran discus ke anterior/keadaan closed-lock (terkunci). Dislokasi mandibula akut ditangani dengan menekan mandibula ke arah bawah, secara bilateral pada regio molar. Apabila dislokasi diakibatkan oleh sebab mekanis, karena penutupan eminentia articularis, atau apabila disebabkan oleh spasme otot (seringkali terjadi dua-duanya), perbaikan dilakukan dengan tekanan ke bawah. Pada kasus dislokasi berulang atau dislokasi kronis dari mandibula, dapat diajarkan perbaikan sendiri. Manipulasi juga digunakan untuk mengurangi discus yang bergeser ke anterior. Jika pergeseran relatif baru terjadi dan relatif tidak terlalu sakit, perbaikan diusahakan dengan menginstruksikan penderita untuk menggerakkan mandibula ke sisi yang berlawanan sejauh mungkin. Kemudian mandibula ditekan dengan ibu jari pada permukaan oklusal geligi. Kekuatan tarik inferoanterior diberikan pada sisi yang terlibat, sementara sisi yang berlawanan disangga oleh kekuatan posterosuperior, yang cenderung akan mengembalikan kedudukan processus condylaris. Jika tindakan tersebut berhasil, terdengar suara klik dan terlihat perbaikan dalam luar pergerakan (Pedersen, 1996).Obat-obatan. Karena peradangan merupakan bagian dari gangguan fungsi/penyakit sendi baik intra maupun ekstra-artikular, maka diindikasikan penggunaan bahan anti-radang non-steroid. Aspirin, Ibuprofen, dan Naproxen merupakan obat-obatan yang efektif, digunakan secara luas. Bila dalam proses penyakit atau gangguan fungsi tersebut terjadi spasme otot, seringkali diberikan relaksan oto. Obat yang biasanya digunakan adalah Chlorzoxazone, Metaxalone, dan Diazepam. Bila terjadi spasme akut pada otot elevator mandibular, penyembuhan secara langsung didapatkan dengan penyuntikan diazepam i.v (5-10 mg). Karena penyuntikan senyawa hydrocortisone intra-articular terbukti menimbulkan patologi persendian (nekrosis/resorbsi), maka penggunaannya dihentikan. Akan tetapi, jika pasien mengalami artralgia TMJ yang parah, sering kali berkaitan dengan trauma, penyuntikan glukokortikoid dosis tunggal periartikular atau intreertikular seperti Betamethasone, Dexamethasone atau Triamci-nolone, akan memberikan penyembuhan yang cepat (Pedersen, 1996).Mekanis. Penatalaksanaan penyakit/gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) secara mekanis meliputi penggunaan splint, penyesuaian oklusal, restorasi prostetik, dan perawatan ortodontik. Splint oklusal digolongkan sesuai fungsi yang diharapkan, yaitu penjauhan, perbaikan oklusi dan reposisi mandibula. Splint untuk menjauhkan atau memperbaiki oklusi ditunjukkan untuk menormalkan rangsangan sensoris dan proprioseptif yang timbul dari adanya gangguan fungsi oklusal, sehingga menghambat perangsangan afferent yang mencetuskan kaku otot dan memperparah spasme otot. Sebaiknya alat reposisi mandibula, digunakan pertama untuk merawat keadaan pergeseran discus ke anterior. Daya reposisi terjadi dengan menutupnya mulut, dimana pada saat splint akan menyebabkan processus condylaris ke depan. Translasi processus condylaris ini dimaksudkan untuk mempermudah pengurangan pergeseran discus ke anterior. Tetapi dengan splint membutuhkan pananganan profesional yang terus-menerus untuk penyesuaian dan pemenuhan kebutuhan penderita dalam hubungan dengan penggunaan yang benar. Semua alat intraoklusal memiliki kencenderungan membangkitkan tanda-tanda sensoris yang proprioseptif yang terganggu. Hal ini nantinya dapat mengiritasi dan memperparah kondisi yang sebernay akan dirawat (Pedersen, 1996).Gangguan oklusi. Gangguan oklusi diatasi dengan pengasahan selektif, pencabutan restorasi/protesa, perawatan ortodontik, dan pencabutan gigi. Sebelum dilakukannya prosedur perawatan yang ireversibel, harus benar-benar dipastikan bahwa oklusi yang terjadi bukan merupakan akibat dari spasme otot. Tujuan utama perawatan gangguan oklusi biasanya adalah untuk mendapat panduan anterior. Pada panduan anterior, hanya gigi anterior yang berkontak selama pergerakan mandibula protrusif dan lateral. Terapi oklusi, dari penyetimbangan hingga pembuatan restorasi/protesa dan perawatan ortodontik, seringkali membutuhkan pemakaian splint oklusal pada tahap selanjutnya. Pencabutan mungkin dibutuhkan atau kemungkinan satu-satunya jalan untuk membebaskan oklusi terkunci (Pedersen, 1996).2.7.2 Penatalaksanaan bedah

Beberapa keadaan tertentu hanya dapat ditangani secara bedah, sedang keadaan lainnya dapat ditangani secara konservatif maupun bedah, dan akhirnya ada satu kelompok , dimana pembedahan dipilih setelah penanganan secara konservatif gagal mencapai hasil yang dikehendaki. Kasus-kasus yang membutuhkan pembedahan adalah ankilosis tulang, eksisi neoplasia, hiperplasia processus condylaris, rekonstruksi processus condylaris secara pembedahan. Kasus lain dapat ditangani secara nonbedah maupun bedah, yaitu dislokasi kambuhan dan DJD. Kelompok terakhir merupakan kelolpok kasus dimana kelainan internal TMJ ditunjukkan berupa pergeseran discus ke anterior dengan atau tanpa perbaikan. Pasien yang mengalami kondisi terakhir ini juga bisa ditangani dengan terapi konservatif. Mengabaikan manfaat penanganan secara konservatif cenderung menimbulkan sejumlah besar operasi yang tidak berdasar. Sebaliknya, tetap mempertahankan terapi konservatif yang terus diperpanjang pada keadaan yang jelas tidak bisa disembuhkan juga tidak dibenarkan (Pedersen, 1996).

2.7.2.1 Pendekatan preauricular

Penanganan secara bedah yang biasa dilakukan untuk kelainan TMJ, tanpa memperhatikan prosedur yang dilakukan, umumnya adalah preauricular. Penanganan ini bersifat langsung, secara estetik dapat diterima penderita, relatif tidak menimbulkan komplikasi, dan digunakan secara luas untuk pembedahan sendi. Terdapat sedikit variasi dan modifikasi dalam penempatan insisal awal, yaitu insisi pembuka oblik anterior superior, insisi pada sisi lateral tragus dan bukannya pada anteriornya, dan modifikasi insisi yang sedikit berbentuk kurva linier. Pilihan insisi sebagian besar didasarkan pada mana yang disukai operator, karena tak satupun yang menunjukkan keuntungan ataupun kerugian yang lebih besar. Insisi awal (3-4 cm) dibuat tepat di anterior tulang rawan bagian luar telinga sampai mencapai fascia temporalis. Fascia ini dibagi, dan cartilago auditori externa terbuka melalui pemotongan tajam dan tumpul tepat di anterior tragus. Kartilago dari canalis auditoris externe berfungsi sebagai panduan pemotongan medioanterior, yang mencapai atau mengarah ke arcus zygomaticus. Processus condylaris dipalpasi, dan dengan pemotongan lebih jauh kapsula akan terlibat. Penanganan kapsula ini tergantung pada kapsula yang digunakan, tetapi jika dibutuhkan jalan masuk ke rongga sendi superior, kapsula dipotong anteroposterior sepanjang posisinya pada sisi lateral dari eminence dan fossa dan pada bagian inferior, mencapai perlekatan posterior. Untuk memperlihatkan permukaan articular processus condylaris, rongga sendi bagian bawah dimasuki melalui insisi ke dalam discus sepanjang perlekatan inferolateral processus condylaris. Potongan tersebut dimodifikasi pada tahap ini untuk bisa lebih jelas memperlihatkan strukturnya, atau untuk mendapatkan jalan masuk bagi pelaksanaan prosedur yang dipilih. Jika dibutuhkan penambahan jalan masuk dilakukan penangan submandibular (Risdon) yang dikombinasikan pemotongan preauricular (Pedersen, 1996).Pertimbangan Anatomis. Pertimbangan anatomis yang berkaitan dengan pembedahan preauricular adalah kelenjar parotidea, vena dan arteri temporalis superficialis, dan nervus facialis serta auriculotemporalis. Struktur-struktur ini terletak di anterior jalur pembedahan preauricular. Struktur yang berisiko paling tinggi adalah cabang temporalis dari nervus facialis, yang berjalan arah temporalis, melintasi arcus zygomaticus tepat di depan dari meatus auditus eksternus (tulangnya). Nervus tersebut mensarafi musculus auriularis anterior, otot dahi, dan sebagian besar orbicularis oculi. Penggunaan perangsang saraf elektrik disposabel mempermudah penentuan lokasi saraf motorik. Jika cabang temporalis dari nervus facialis mengalami cedera saat pelaksanaan pembedahan, seringkali saat penarikan atau penekanan, kemunduran tersebut akan diketahui saat pemulihan anestesi. Muskulus frontalis dan orbicularis oculi dari sisi yang terlibat mengalami paralisis yang jelas. Penderita kemudian dirujuk untuk menjalani elektroneugrafi, yaitu uju konduksi/velositas saraf, yang membedakan penekanan saraf. Pada sebagian besar kasus, kesembuhan terjadi dalam 2 sampai 3 bulan (Pedersen, 1996).Denervasi. Denervasi merupakan lanjutan atau akibat yang seringkali timbul setelah pembedahan TMJ, baik akibat terpotongnya suplai saraf bagian perifer pada sendi, atau akibat cedera atau terpotongnya nervus messeter dan auriculotemporalis itu sendiri. Denervasi sensoris memiliki pengaruh klinis yang besar terhadap keberhasilan awal, yaitu: sendi bebas dari rasa sakit, tanpa memperhatikan prosedur yang dilakukan. Evaluasi obyektif dan subyektif dari hasil pascaoperasi didasarkan atas tidak adanya rasa sakit, yang membutuhkan waktu 6 bulan hingga 1 tahun (Pedersen, 1996).2.7.2.2 Kondilektomi/kondilotomi

Kondilektomi. Ada saatnya dimana kondilektomi merupakan prosedur pilihan untuk penyakit /gangguan fungsi TMJ, tanpa memperdulikan diagnosis pastinya. Pada kasus tertentu, bahkan dilakukan kondilektomi bilateral. Cacat pasca-bedah berkisar dari deviasi, ketidaksesuaian oklusi (oklusi tidak harmonis), hingga gigitan terbuka dan tidak adanya oklusi. Prosedur yang banyak menyebabkan kerugian ini jarang digunakan lagi kecuali pada kasus-kasus langka, misalnya hiperplasia processus condylaris yang aktif dan kondisi neoplastik tertentu. Harus dihindari penatalaksanaan dua sisi (bilateral) (Pedersen, 1996).Kesakita. Deformitas/gangguan fungsi yang ditimbulkan oleh kondilektomi, sebagian besar disebabkan oleh pemendekan tinggi ramus dan hilangnya perlekatan musculus pterygoideus externus. Rekonstruksi segera dari processus condylaris malalui graft tulang/implant aloplastik akan menghindarkan deformitas kondilektomi. Kondilotomi (kondilektomi tinggi) memungkinkan pembentukan kembali permukaan articular processus condylaris dengan membatasi pengambilan tulang 3-4 mm. Kerusakan tulang oleh DJD kadang merupakan indikasi untuk prosedur ini (Pedersen, 1996).2.7.2.3 Eminektomi

Eminektomi untuk dislokasi kronis. Indikasi utama untuk eminektomi adalah dislokasi kronis kambuhan dari processu condilaris mandibulae yang tidak bisa ditangani dengan cara konservatif. Fossa glenoidalis dibedah melalui cara standar atau dengan insisi pembuka preauricular bagian anterior (pemukulan hockey). Periosteum diinsisi dan diangkat, dan eminence (tonjolan) articular dikurangi atau dihilangkan seluruh luas medio/lateral. Dasar prosedur ini adalah untuk meningkatkan atau membantu perbaikan sendiri/spontan dari suatu dislokasi atau untuk mengubahnya menjadai subluksasi yang diterima . (Pedersen, 1996)Dekompresi sendi. Dekompresi sendi superior. Yaitu peningkatan rongga sendi fungsional, juga bisa diselesaikan dengan eminektomi. Karena eminence dengan angulasi yang besar dan tajam seringkali dihubungkan dengan pergeseran meniscus, maka pengurangan eminence dan pengurangan inklinasi kelandaian bagian posterior akan meningkatkan rongga sendi anterior. Prosedur ini diindikasikan pada kasus kelainan internal tertentu (Pedersen, 1996).2.7.2.4 Menisektomi

Riwayat menisektomi setelah kondilektomi sebagai prosedur pilihan untuk penyakit/gangguan fungsi TMJ. Akibat pasca-bedah tidak sehebat kondilektomi, kecuali jika terdapat DJD, dimana kondisi akan sangat memburuk, kadang berakhir pada terjadinya ankilosis (Pedersen, 1996).

Penggunaan masa sekarang. Indikasi saat ini untuk menisektomi adalah perforasi diskus yang tidak dapat diperbaiki, deformasi discus yang mengganggu fungsi, dan kerusakan artrotik yang meluas. Permukaan processus condylaris diperbaiki atau dibentuk kembali untuk memperbaiki daerah yang mengalami perubahan artrotik. Kadang jika dibutuhkan penambahan rongga sendi, dilakukan kondilotomi atau fosaplasti (eminektomi dan perbaikan kontur fossa glenoidalis) atau keduanya secara berurutan. Menisektomi diikuti dengan perbaikan struktur dengan interposisi autolog (kulit) atau bahkan bahan aloplastik (Silastic, Proplast, atau Teflon) sebagai implant fossa (Pedersen, 1996).2.7.2.5 Artroplasti/Meniskoplasti

Karena sering digunakan, istilah ini menjadi berarti reposisi meniscus/discus secaras pembedahan. Prosedur ini dilakukan dengan cara reseksi sebagian dari perlekatan discus bagian posterior (baji dengan ukuran bervariasi) atau dari lamina superior zona bilaminer. Discus diretraksi ke arah posterior dan sistabilkan dengan penjahitan. Pada keadaan dimana perlekatan posterior sobek atau perforasi, dilakukan perbaikan secara pembedahan. Kondilotomi atau fosaplasti atau keduanya sering kali dilakukan bersama-sama dengan artoplasti. Bila diindikasikan, dilakukan prosedur artroplasti bilateral dalam satu operasi.

Pada salah satu rangkaian laporan, kurang lebih 80% dari mereka yang menjalani meniskoplasti/menisektomi adalah wanita (Pedersen, 1996).

2.7.2.6 Ankilosis

Artroplasti interposisional. Ankilosisi tulang pada TMJ dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi, dan seringkali merupakan akibat dari trauma atau infeksi. Tujuan perawatan bedah dari sendi yang mengalami ankilosis adalah untuk memperbaiki fungsi mandinula sebaik mungkin. Akan tetapi, jika ankilosis mengenai anak kecil, maka pertimbangan utama adalah untuk menyelamatkan pertumbuhan mandibula yang mendekati normal. Ankilosis tulang yang menyeluruh ditangani melalui preauricular. Penyatuan tulang dipotong melalui prosedur osteotomi/ostektomi. Penanganan interposisional merupakan suatu usaha untuk memelihara atau mempertahankan tinggi ramus dengan cara memasang suatu bahan aloplastik (seringkali berupa blok Silastic) diantara segmen yang diosteotomi. Bahan alosplastik ini dicekarkan pada ujung condylaris atau pada fossa glenoidalis yang baru terbentuk. Jika ankilosis sudah berlangsung lama, dibutuhkan latihan untuk memulihkan pembukaan antar insisal yang hilang. Seringkali fungsi yang pulih kembali hanya fungsi engsel, dengan sedikit gerakan lateral dan protrusif. Pada anak-anak seringkali diindikasikan penanganan dengan pembedahan sedini mungkin. Rekonstruksi sendi dengan graft yang memiliki potensi untuk tumbuh sangat penting yang paling memenuhi persyaratan adalah graft tulang rusuk autologus dengan sambungan cortocondral. Kadang-kadang pertumbuhan terus berlangsung pada graft, sehingga menyebabkan laterognathia persisten (Pedersen, 1996).2.7.2.7 Trauma

Reduksi terbuka (open reduction) versus reduksi tertutup (closed reduction). Sebagian besar fraktur subcondylaris mandibulae ditangani dengan teknik konservatif, yaitu reduksi tertutup. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis, immobilisasi seringkali dibatasi hanya 4-3 minggu; dan beberapa kasus fraktur unilateral pada anak-anak dengan sedikit pergeseran dirawat tanpa immobilisasi. Akan tetapi, jika terjadi dislokasi akibat fraktur, keadaan klinis yang ditimbulkan memerlukan perawatan kondilektomi dengan pembedahan. Selama perjalan pasca-trauma, dapat terjadi gangguan pertumbuhan pada anak-anak dan sebagian besar pasien dewasa tetap diindikasikan. Pada perawatan fraktur subcondylaris, reduksi terbuka pada fraktur dengan pergeseran yang lebih parah, meski bukan merupakan dislokasi, dapat memberikan hasil yang lebih baik. Jika processus condylaris bergeser ke fossa craniimedia, yang merupakan peristiwa yang sangat jarang, keadaan tersebut dapat diatasi dengan cara manual atau dengan traksi, reseksi intrakranial, akan tetap dibiarkan ditempat dan dilakukan amputasi/pemotongan pada leher condylaris, sehingga terbentuk pseudoartritis untuk memulihkan fungsi (Pedersen, 1996).

2.7.2.8 Rekonstruksi

Autologus/aloplastik. Bila diperlukan kondilektomi pada hiperplasi aktif yang persisten atau neuplasia, atau jika processus condylaris hilang akibat trauma, atau jika timbul hipoplasia atau agenesis yang mengakibatkan penurunan tinggi ramus, maka dibutuhkan rekonstruksi processus condylaris. Pada anak yang sedang tumbuh, sebagaimana telah disinggung sebelumnya, graft dengan potensi pertumbuhan akan memberikan hasil yang diharapkan (costochondral). Pada penderita dewasa, rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan graft tulang autologus/alogenik atau dengan protesa. Meski beberapa alat dapat mengembalikan bentuk fossa, besarnya sisa sendi yang ada, yaitu fossa glenoidalis yang utuh dan discus articularis, akan meningkatkan keberhasilan protesa yang digunakan (Pedersen, 1996).