PowerPoint Presentation

INFEKSI SALURAN KEMIH DALAM KEHAMILANDr. dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)Divisi Uroginekologi FKUI/RSCMTUJUAN PEMBELAJARANOUTLINELATAR BELAKANGCunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Renal and Urinary Tract Disorders. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education; 2014: 1051. DEFINISIISK adalah infeksi pada dalam saluran kemih. Organisme yang menyebabkan ISK dalam kehamilan adalah flora normal, dan Escherichia coli sebagai penyebab tersering (90%).Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan urinalisa dengan menemukan bakteri (bakteriuria) sebanyak >105 colony forming units (cfu/ml).McCormick T, Ashe RG, Kearney PM. Urinary tract infection in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2008; 10(3): 156-62. DEFINISI (2)Bakteriuria tanpa disertai gejala klinis disebut bakteriuria asimptomatik sedangkan bakteriuria yang disertai gejala klinis disebut bakteriuria simptomatik

Bakteriuria asimptomatik tidak sinonim dengan ISK akut dan hanya diobati pada keadaan khusus seperti kehamilan atau pada wanita yang menjalani prosedur genitourinary invasive.

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Renal and Urinary Tract Disorders. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education; 2014: 1051. McCormick T, Ashe RG, Kearney PM. Urinary tract infection in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2008; 10(3): 156-62. EPIDEMIOLOGISecara umum, seorang wanita hamil memiliki risiko sebesar 2-10% terhadap infeksi saluran kemihSekitar 20% ISK dapat menimbulkan komplikasi dan menyebabkan penularan infeksi vertikal dari ibu ke janin yang dikandungnya. Pada wanita hamil, 20-40% kasus merupakan bakteriuria asimptomatik, 1-4% kasus sistitis akut, dan 0,5-2% kasus pielonefritis. Bahadi A, Kabbaj DE, Elfazazi H, Abbi R, Hafidi MR, Hassani MM. Urinary tract infection in pregnancy. 2010.Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Cavalli RC. Urinary tract infection in pregnancy. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia 2008; 30(2): 93-100.

EPIDEMIOLOGINoPresentase KejadianPopulasi11 2 %Gadis usia sekolah25 %Wanita muda aktif seksual315 -50 %Pasien lanjut usia dalam perawatan450 %Wanita dengan kateterisasi intermiten5100 %Pasien dengan foley kateter lamaWagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Current Opinion in Urology 2009; 19: 368-74.Jolley JA, Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes. Drugs 2010; 70: 1643-55.

KOMPLIKASIBnhidy F, Acs N, Puh EH, Czeizel AE. Pregnancy complications and birth outcomes of pregnant women with urinary tract infections and related drug treatments. Scand J Infect Dis. 2007;39(5):3907. Usia lanjutTerdapat di ruang emergensi perkotaanInfeksi nosokomialKehamilanPemakaian foley kateterRiwayat instrumentasi saluran kemih

Abnormalitas anatomik dan fungsional saluran kemihInfeksi saluran kemih masa kanak-kanakPemakaian antimikroba baru-baru iniKeluhan lebih dari 7 hariDiabetes mellitusImmunosupresi.FAKTOR RISIKOFAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA ISK REKUREN Kehamilan.Kelainan anatomikPemakaian diafragmaPeningkatan aktivitas seksualRiwayat operasi uroginekologik

Meningkatan volume reside pasca berkemihPenurunan daya tahan pejamuPenyakit sistemik

Haider G, Zehra N, Munir AA, Haider A. Risk factors of urinary tract infection in pregnancy. J Pak Med Assoc 2010; 60(3).

MIKROBIOLOGI ISK Basilus Gram negatif:E.Coli (menyumbang 80% ISK tak berkomplikasi)KlebsiellaEnterobacterSerratiaProteusPseudomonasProvidenciaMorganellaStaphylococcus saprophyticus (menyumbang 10% ISK tak berkomplikasi)Staphylococcus wpidermis (biasanya nosokomial)Staphylococcus aureus ( dapat menyebar hematogen)Streptococcus agalactiae (biasanya berhubungan dengan DM)Enterococcus fecalis (menyumbang 15% infeksi nosokomial)Anaerob (jarang)Candida albicans (biasanya terjadi bersama DM, pemakaian kateter dan pasien imunokompromise)Torulopsis glabrataChlamydia trachomatis.ANAMNESISISK pada kehamilan biasanya asimptomatik. namun anamnesa yang baik dapat menentukan jenis dari infeksi saluran kemih pada kehamilan Gejala yang ditimbulkan pada ISK berdasarkan klasifikasinya dibagi menjadi Emile Katherine Johnson MD M. Urinary Tract Infection In Pregnancy. February 2014. http://emedicine.medscape.com/article/452604-overview.Barros SRAdF. Urinary tract infection during gestation and its correlation with low back pain versus nursing interventions. Rev Dor Sao Paulo 2013; 14(2): 88-93.

ANAMNESIS (2)PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANGDelzell JEJR, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61(12): 3567. ACOG educational bulletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245, March 1998 (replaces no. 117, June 1988). American College of Obstetricians and Gynecologists. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 1998; 61(3): 299-308. PEMERIKSAAN PENUNJANG Urinalisa MikroskopikPemeriksaan terbaik dan tepat yaitu kultur bakteri namun memerlukan waktu yang lama (minimal 24-48 jam) dan mahal. Metode lain yang lebih cepat yaitu dengan dipstik leukosit esterase, urinalisis dan pewarnaan gram. Meads C. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UK National Screening Committe 2011; 2(External review against programme appraisal criteria for the UK National Screening Committee (UK NSC)): 15. PENATALAKSANAAN Infeksi traktus urinarius tak berkomplikasi.ISK BERKOMPLIKASIISK BERULANG

PENCEGAHANModifikasi perilakuStrategi penggunaan antibiotikProfilaksis kontinu (continuous prophylaxis )Profilaksis pasca senggama (post-coital prophylaxis)Pengobatan antibiotik mandiri (self-start antibiotic treatment)Preparat estrogen

PENCEGAHAN (2)

PENCEGAHAN (3)Strategi pilihan lainnya CranberryProbiotikAkupunturVaksinInterferensi bakteri Asam hialuronat)

CRANBERRYEktrak Cranberry dengan kandungan 36 mg PAC (Proanthocyanidin) dapat dijadikan pilihan sebagai profilaksis ISK dan ISK berulang sehingga dapat mengurangi kejadian resistensi antibiotika

Source : K. Sengupta, K.V. Alluri, T. Golakoti, G.V. Gottumukkala, J. Raavi, L. Kotchrlakota, S.C. Sigalan, D. Dey, S. Gosh and A. Chatterjee, A Randomized, Double Blind, Controlled Dose Dependent Clinical Trial to Evaluate the Efficacy of a Proanthocyandines Standardized Whole Cranberry (Vaccinium Macrocarpon) Powder on Infections of the Urinary Tract. Current Bioactive Compounds, Volume 7, Number 1, March 2011 pp. 39-46.

Penelitian Berbasis Bukti untuk Cranberry

10 studi dengan 1049 partisipan menunjukkan pemberian jus cranberry dan derivatnya dapat menurunkan jumlah gejala ISK selama periode > 12 bulan, terutama pada wanita dengan ISK berulang.Sebuah meta-analisis dari 4 RCT (randomized clinical trial) menunjukkan bahwa produk cranberry secara signifikan mengurangi insiden ISK jika dibandingkan dengan plasebo.Penelitian Berbasis Bukti untuk Cranberry

Penelitian Berbasis Bukti untuk Cranberry

TATALAKSANASecara umum dapat diberikan antibiotik intravena (diberikan sesuai hasil kultur urin dan sensitifitas antibiotik) Biasanya terapi diberikan selama 7 hariTingkatkan asupan cairan untuk meningkatkan hidrasi, dan menilai pengosongan kandung kemih.TATALAKSANA (2)Bakteriuria AsimptomatikHindari trimetoprim pada trimester satu dan pada wanita hamil dengan defisiensi folat, asupan asam folat rendah atau wanita yang sedang minum obat antagonis asam folat.Nitrofurantoin 100 mg oral dua kali sehari untuk 5 hari ATAUTrimethoprim 300 mg oral setiap hari untuk 5 hari

TATALAKSANA (3)Sistitis AkutNitrofurantoin 50 mg oral, setiap 6 jam untuk 5-7hari ATAUAmoxycillin+clavulanate 500 + 125 mg oral, dua kali sehari untuk 5-7hari (pada umur kehamilan < 20 minggu)

TATALAKSANA (4)PielonefritisGentamicin 5 mg / kg (maximum initial dose 480 mg) IV sehari sekali untuk 3 hari, atau sampai hasil sensitifitas ada danAmpicillin atau amoxycillin 2 g IV inisial dosis kemudian 1g IV setiap 4 jam untuk 3 hari ATAUCefazolin 1-2 g IV setiap 6 sampai 8 jam selama 3 hari ATAUCeftriaxone 1 g IV sekali sehari selama 3 hari ATAUCefotaxime 1 g IV setiap 8 jam selama 3 hari REGIMEN ANTIMIKROBA UNTUK SISTITIS AKUT TAK BERKOMPLIKASI Antimikroba:Dosis:

Lama (durasi):Makrokristal Nitrofurantoin (Macrodantin)50mg tiap 6 jam7Makrokristal Nitrofurantoin Monohodrat (Macrobid) 100mg tiap 12 jam7Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim DS)160/800mg tiap 12 jam3Trimethoprim100mg tiap 12 jam3Ciprofloxacin (Cipro)250mg tiap 12 jam3Levofloxacin (Levaquin)250mg tiap 24 jam3Cefixime (Suprax)400mg tiap 24 jam3Amoxicillin/clavulanate (Augmentin)500mg tiap 12 jam7Factor risiko perilaku terjadinya ISK berulang Aktivitas seksualPemakaian spermicidePartner seksual baru dalam 1 tahun laluISK pertama pada usia < 15 tahunRiwayat ISK pada ibu.URINARY TRACT INFECTIONInitial evaluationHistoryPhysical examinationUrinalysisCulture and sensitivity (if indicated)Pyuria or bacteruria (positive culture)No pyuria or bacteruriaEvaluate forVaginitisurethritisUrgency, FrequencyChronic pain syndromeTreat as appropriate (see Chaps. 4 and 7)Further evaluationevaluate risk factors for recurrenceconsider cystoscopy and upper urinary tract evaluationTreatment optionsVaginal estrogen for postmenopausal womenPostcoital prophylaxix for infections releated to sexual activityConsider self-star therapy or low-dose antibiotic prophylaxisResolution of symptomsTrial with antibiotics as indicatedRepeat cultureBacterial persistence or new infectionPersistence of symptomsRecurrent episodeEmpiric or culture-directed antibiotic therapyResolution of symptomsEmpiric antibiotic therapyIsolated episodeDISKUSI KASUSSeorang wanita nullipara 24 th, yang sebelumnya sehat menghubungi poliklinik pada hari Jumat pk 5 sore dengan keluhan frekuensi,urgensi dan nyeri pubik selama 2 hari. Ia berencana menunggu sampai Senin untuk berbicara dengan perawat,namun ia melihat darah dalam urinnya dan ia khawatir.Poliklinik tutup dan ia dianjurkan ke bag.emergensi.Anda pernah memeriksa pasien ini sekali dalam pemeriksaan tahunan 10 bulan yl,pada waktu itu ia sehat.Informasi lain apa yang perlu anda dapatkan?Saya akan menanyakan riwayat medis umum untuk mengetahui pasien dan menyingkirkan factor yang dapat menyebabkan ISK berkomplikasi.Ini meliputi riwayat medis lalu, riwayat ISK sebelumnya, riwayat seksual, metode kontrasepsi, riwayat menstruasi. Tanyakan kemungkinan kehamilan.Saya akan tanyakan sbb:Kapan keluhan mulai dan seberapa beratnya?Apakah ada demam atau sakit pinggang?Kapan episode hubungan seksual terakhir?Apakah ada perubahan partner seksual?Apakah terdapat keluhan lain seperti mual atau muntah?Apakah pasien mengeluh secret vagina atau gatal?Apakah diperlukan urinalisa atau kultur urin?Pasien ini menunjukkan riwayat klasik dan factor risiko ISK tak berkomplikasi. Walaupun urinalisa dan kultur urin sering bermanfaat untuk diagnosis dan panduan terapi, dalam keadaan ini tidak perlu. Urinalisa akan menunjukkan pyuria dan kultur urin akan menunjukkan E.coli.Apa pengobatan yang akan direkomendasikan?Saya akan meresepkan nitrofurantoin 100 mg 2 kali sehari selama 7 hari, atau trimethoprim 160 mg/sulfamethoxazole 800 mg (Bactrim DS) dua kali sehari selama 3 hari. Adalah penting untuk memperhatikan pola resistensi bacterial setempat, karena terdapat daerah dengan resistensi terhadap trimethoprim-sulfamethoxazole.KESIMPULANISK merupakan hal yang sering terjadi pada wanita hamilPerlu mengasah kemampuan dalam diagnosis dan tatalaksana ISKPengobatan yang tepat akan menghasilkan outcome yang baik juga

Terima kasih atas perhatian Anda