Download - Isi KDK FIX Print

Transcript

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

PARTUS SPONTAN

DISUSUN SEBAGAI PERSYARATAN TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

PERIODE 9 FEBRUARI 2015 4 APRIL 2015

Disusun Oleh:

Neysa Glenda Preciosa

030.08.174

Angelika

030.09.020

Ayu Rahmi M.

030.09.038

Telah disetujui dan disahkan:

Pembimbing

Dr. Firdaus Wahyudi, M.Kes,Sp.OGKATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan yang berjudul Kasus Dokter Keluarga Partus Spontan.

Laporan ini dibuat guna memenuhi salah satu syarat tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Tentunya kami berharap pembuatan laporan ini tidak hanya berfungsi sebagai apa yang telah disebutkan diatas. Namun, besar harapan kami agar laporan ini juga dapat dimanfaatkan oleh semua pihak yang berhubungan dengan masalah ini.

Dalam usaha penyelesaian tugas laporan ini, kami banyak memperoleh bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Firdaus Wahyudi, M.Kes,Sp.OG. selaku pembimbing dalam penulisan laporan kedokteran keluarga.

2. dr. Heri Sumantyo, MPH, selaku pembimbing dan kepala Puskesmas dalam penulisan laporan selama berada di puskesmas Salaman I.

3. dr. Hartoyo, M.Kes, selaku pembimbing selama berada di puskesmas Salaman I.

4. Bidan Desa di Desa Sidomulyo Bu Siti Munifah5. Seluruh perawat beserta karyawan Puskesmas Salaman I yang telah membantu selama menjalani kepaniteraan klinik di puskesmas Salaman I.

6. Semua teman-teman kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Salaman I.Kami menyadari bahwa didalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati kami menerima semua saran dan kritikan yang membangun guna penyempurnaan tugas laporan ini.

Semarang, Maret 2015

PenulisDAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN1

KATA PENGANTAR2

DAFTAR ISI4

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas Pasien dalam Keluarga7

B. Profil Keluarga yang Tinggal Satu Rumah8

C. Resume Penyakit dan Penatalaksanaan yang Sudah Dilakukan9

D. Pemeriksaan Fisik11

E. Pemeriksaan Penunjang13

F. Diagnosa Kerja13

G. Penatalaksanaan13

H. Hasil Penatalaksanaan Medis14

I. Tabel Permasalahan Pada Pasien14

J. Identifikasi Fungsi Keluarga14

K. Pola Konsumsi Penderita15

L. Identifikasi Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan16

M. Identifikasi Lingkungan Rumah16

N. Diagnosa Fungsi Keluarga17

O. Diagram Realita Dalam Keluarga18

P. Pembinaan dan Hasil Kegiatan19

Q. Kesimpulan Pembinaan Keluarga19

BAB III TINJAUAN PUSTAKA20

BAB IV - RINGKASAN39

DAFTAR PUSTAKA 40

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu fase kehidupan yang sangat dinantikan oleh setiap wanita untuk dapat menjadi seorang ibu serta meneruskan keturunan. Kehamilan tersebut tentu saja diharapkan dapat diakhiri dengan proses persalinan yang berlangsung secara normal.

Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1

Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.2Selama proses persalinan salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi miometrium. Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan kapanpun selama masa kehamilan. Kontraksi ini timbul dengan intensitas yang rendah dan durasi yang singkat. Timbul rasa tidak nyaman yang terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha. Menjelang saat-saat akhir kehamilan, ketika uterus mulai mengalami persiapan untuk persalinan, kontraksi ini bertambah sering hal ini sering terjadi pada multipara dan kadang disebut persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu kontraksi kuat dari uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin dan pelahiran konseptus timbul secara mendadak tanpa peringatan.2

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan faktor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.2Dalam laporan kasus ini akan dibahas lebih banyak mengenai persalinan normal baik definisi, faktor penyebab mulainya persalinan, tahapan, mekanisme, pemantauan persalinan dengan partograf WHO dan memimpin persalinan sehingga dapat menambah pengetahuan dan pemberian informasi yang benar pada pasien, keluarganya maupun masyarakat.

BAB II

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Pasien

Nama

: Ny. Wasilatul Khasanah

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 32 tahun

Status Pernikahan: Menikah

Alamat: Dusun Drojogan, Desa Sidomulyo RT 003/RW

010, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga2. Identitas Kepala Keluarga

Nama

: Tn. Moh. Nuri

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 35 tahun

Status Pernikahan: Menikah

Alamat: Dusun Drojogan, Desa Sidomulyo RT 003/RW

010, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Pedagang

B. PROFIL KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung dan yang Tinggal Satu Rumah

NoNamaKedudukan dalam KeluargaJKUmur (th)PendidikanPekerjaanKet

1Tn Moh. NuriKepala keluargaL35 tahunTamat SMAPedagangSehat

2Ny. Wasilatul Khasanah Ibu rumah tanggaP32 tahunTamat SMAIbu rumah tanggaPasien

3Nayla salsabilaAnakP6 tahunSDPelajarSehat

Gambar 1 : Pohon keluarga

Keterangan :

= laki laki

= meninggal

= perempuan

= hamil ini

= pasien

= tinggal serumahC. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Februari 2015 pukul 09.30 WIB hingga 11.30 WIB dan 7 Maret 2015 pukul 14.30 hingga pukul 16.30 WIB di rumah pasien di Dusun Drojogan, Desa Sidomulyo RT 003/RW 010, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang.

1. Keluhan Utama

Keluar flek-flek sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Keluhan Tambahan

Perut bagian bawah sering terasa mengencang3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Salaman I dengan keluhan keluar flek-flek sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku merasa mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam yang lalu, Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 24 mei 2014 dengan taksiran hari persalinan tangggal 3 Maret 2015, dengan periode haid 28 hari, lama haid 5-7 hari terkadang di sertai rasa nyeri, perdarahan diantara haid tidak ada kecuali pada pertengahan bulan kedua kehamilan dengan darah sedikit dan hanya sebentar berwarna merah segar dan tidak sakit. Pasien mengaku merasa sering ingin kencing namun pasien tidak merasa haus dan lapar yang berlebihan, juga tidak merasa demam ataupun nyeri saat berkemih. dan menurut pasien saat dilakukan pemeriksaan USG tangggal 29 Januari 2015, dikatakan kesan hasil USG ; janin tunggal hidup, presentasi kepala, biometri janin sesuai rata-rata, usia kehamilan 32 minggu 5 hari dengan prediksi usia kehamilan saat ini 39 minggu 4 hari, Pasien mengaku pernah mengalami kehamilan 6 kali dengan yang sekarang dan mengalami persalinan yang normal sebanyak 1 kali bayi perempuan dengan berat lahir 2900 gram, mendapatkan ASI eksklusif. Tumbuh kembang normal dan sehat sampai sekarang. HPHT: 24 Mei 2014

TP: 3 Maret 2015

ANC: rutin ke bidan, TT 2 kali

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengakui tidak memiliki riwayat keguguran sebelumnya.5. Riwayat Penyakit Keluarga-6. Riwayat Haid

Menarche: usia 14 tahun Siklus

: 28 hari, teratur Lamanya: 5-7 hari Nyeri haid: tidak ada Banyaknya: 2 kali ganti pembalut per hari.7. Riwayat Pernikahan

Kawin 1x usia kawin tahun 1996 usia pada saat nikah 24 tahun8. Riwayat KB

Penggunaan KB suntik setelah kehamilan pertama tiap 3 bulan selama 4 tahun kemudian dilanjutkan dengan KB pil namun lupa sampai kapan.9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Tabel 2. Riwayat Obstetri PasienHamil keAbortus/

Normal/SCJKUsia (th)BB lahir (gr)PenolongTempat lahirKeadaan sekarang

1Normal tahun 1999P62900BidanPuskesmas Salaman ISehat

2Hamil ini

D. PEMERIKSAAN FISIK (27 Februari 2014)

Keadaan umum: Tampak Sakit RinganKesadaran: Compos mentisTanda vital: Tekanan darah: 120/80 mmHgTB : 150 cm

Nadi

: 72 x/menit

BB : 65 kg Suhu

: 36,60 C Pernapasan: 22x/menitStatus Generalis

Kepala

: Normocephali Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Telinga: Normotia, benjolan (-), oedem (-), nyeri tekan (-) Hidung : Normosepti, sekret (-), deviasi septum (-) Bibir

: pucat (-), sianosis (-) Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-), granulasi (-), nyeri telan (-) Leher

: Trakhea di tengah, pembesaran KGB (-/-), kelenjar

tiroid tidak teraba membesar

Thoraks : Mammae: Simetris, benjolan (-), retraksi puting (-).

Paru - paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada

pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang

tertinggal, retraksi (-/-)

Palpasi : Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang

tertinggal, vokal fremitus simetris, sama kuat

Perkusi : Kedua hemitoraks berbunyi sonor, batas paru hepar

setinggi ics V, peranjakan paru positif satu sela iga

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung

Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ics V 2 cm lateral dari garis mid

klavikularis kiri

Perkusi: Tidak ada nyeri ketuk, batas jantung kanan pada garis

sternalis kanan setinggi ics IV, batas paru lambung sekitar

ics VI, batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm garis

midklavikularis kiri, batas atas jantung kiri setinggi ics III

pada garis sternalis kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: Membuncit sesuai kehamilan

Palpasi

: Leopold I-IV

Perkusi: Timpani

Auskultasi: DJJ 145x/menit

Ekstremitas

Inspeksi: Bentuk normal simetris,deformitas (-), sianosis (-/-),

edema (-/-) Palpasi: Akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetri

1. Pemeriksaan luar

INSPEKSI : Perut membuncit, striae gravidarum PALPASI :Leopold I

: Teraba bagian teratas janin bulat tidak melentingLeopold II

: Teraba bagian kontinyu dari janin (punggung

janin) Pada sisi kiri ibu.Leopold III: Teraba bagian keras dan bulat tidak dapat digerakan di Pintu atas panggul.Leopold IV: Teraba 4/5TFU

: 34 cm.His

: (+) sedang, 3 kali /10 menit, lamanya 20 detik, relaksasi baik. AUSKULTASI: DJJ 145 dpm.

2. Inspekulo

Porsio licin, ostium uteri eksternum terbuka , fluxus (+), fluor albus (-)3. Pemeriksaan Dalam

Porsio lunak, diameter 2 cm, ketuban (+) kepala berada di hodge 1E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (27 Februari 2015)

Hb

: 11,5 g/dL

Leukosit : 10500/mm3GDS: 90 mg/dL

HBsAg: Non-reaktifF. DIAGNOSIS KERJA

Ibu

: G2P1A0 Hamil 39 minggu dengan kontraksi.

Janin: Janin Presentasi kepala Tunggal Hidup

G. PENATALAKSANAAN

Rencana awal partus pervaginamNilai ulang 8 jam lagi.

Antisipasi HPP

Pasang iv line besar.

Siapkan uterotonika .

Manajemen aktif kala II Rencana Edukasi Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan keadaan ibu pada rencana yang akan dilaksanakan.

H. HASIL PENATALAKSANAAN MEDIS

Setelah partus spontan di Puskesmas Salaman I, pasien mengaku tidak ada keluhan saat ini.Faktor pendukung :

Pasien mengikuti saran yang diberikan oleh bidan mengenai perawatan luka, makan makanan tinggi protein.Faktor penghambat:

-Indikator keberhasilan: Tidak terjadi infeksi pada lukaI. TABEL PERMASALAHAN PADA PASIEN

Tabel 4. Tabel Permasalahan Pada PasienNo.Resiko & Masalah KesehatanRencana PembinaanSasaran

1Tidak ada masalah

J. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologis

Tidak ada masalah2. Fungsi Psikologis

Penderita tinggal bersama suami dan 1 orang anak kandungnya. Dimana hubungan penderita dengan keluarga baik. Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga sehingga banyak menghabiskan waktu di rumah.

3. Fungsi Ekonomi

Biaya kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi oleh suami. Pendapatan perbulan kurang lebih Rp 1.000.000. Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti makan. Pasien sudah memiliki BPJS.4. Fungsi Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SMA.5. Fungsi Religius Penderita dan keluarga memeluk agama Islam, menjalankan ibadah agama secara rutin (sholat).6. Fungsi Sosial dan Budaya

Penderita dan keluarga tinggal di Dusun Drojogan, Desa Sidomulyo RT 003/RW 010, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang, di lingkungan yang cukup bersih. Penderita dan keluarga dapat diterima dengan baik di lingkungan rumahnya. Komunikasi dengan tetangga baik. Keluarga penderita aktif dalam kegiatan di lingkungan masyarakat desa.

K. POLA KONSUMSI PENDERITA

Frekuensi makan rata-rata 3x sehari. Penderita biasanya makan di rumah. Jenis makanan dalam keluarga ini tidak bervariasi. Variasi makanan sebagai berikut: nasi, lauk (tahu, tempe), sayur (kangkung, bayam), air minum (air putih). Pasien sesekali mengkonsumsi ayam atau daging. Air minum berasal dari sumur gali.L. IDENTIFIKASI FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN1. Faktor Perilaku

Pasien mengatakan bahwa saat hamil pasien rutin kontrol kondisi kesehatannya di bidan dan mempersiapkan rencana persalinan dengan baik. 2. Faktor Lingkungan

Lingkungan fisik: Kebersihan di dalam rumah cukup. Pencahayaan di dalam rumah cukup dan sirkulasi udara cukup baik. Sumber air minum berasal dari sumur gali dan selalu dimasak sebelum diminum. Di rumah, pasien menggunakan jamban jenis leher angsa. Untuk pembuangan limbah, dibuang ke tempat pembuangan sampah. 3. Lingkungan non-fisik

Dari wawancara, pasien mengaku tidak tahu tentang penyakitnya. Pasien mengetahui penyakitnya melalui keterangan dokter pada saat kontrol ke rumah sakit.4. Faktor Sarana pelayanan kesehatan

Terdapat Puskesmas Salaman yang berjarak 3 km dari dusun tempat tinggal pasien.5. Faktor Keturunan

-M. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

1. Gambaran Lingkungan Rumah

Rumah pasien terletak di Dusun Drojogan, Desa Sidomulyo RT 003/RW 010, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang, dengan ukuran rumah 8 x 10m2, bentuk bangunan 1 lantai. Rumah tersebut ditempati oleh 3 orang. Secara umum gambaran rumah terdiri dari 2 kamar tidur. 1 dapur yang terletak bersebelahan dengan kamar mandi. Rumah mempunyai langit-langit, dinding dari beton, seluruh lantai sudah dipasang keramik. Penerangan di dalam rumah cukup terang. Ventilasi dan jendela yang cukup memadai, yaitu dengan luas > 10 % dan sering dibuka. Sehingga rumah menjadi terang dan tidak terasa lembab. Cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah. Tata letak barang di rumah rapi. Sumber air bersih dari sumur gali untuk minum maupun cuci dan masak. Air minum dimasak sendiri. Rumahnya sudah memiliki jamban sendiri. Kebersihan dapur baik, terdapat lubang asap dapur. Pembuangan air limbah ke got dan saluran limbah mengalir lancar. Terdapat tempat pembuangan sampah. Jalan di depan rumah lebarnya 3 meter terbuat dari semen. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah kurang.

N. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi Biologis

-b. Fungsi Psikologis

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik

Hubungan sosial dengan tetangga dan kerabat baik.c. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Kesan sosial ekonomi cukup, jika dilihat dari pekerjaan dan penghasilannya.

d. Fungsi Religius dan Sosial Budaya

Keluarga pasien termasuk keluarga yang taat beragama. Hubungan keluarga dan pasien dengan tetangga baik, komunikasi berjalan dengan lancar. Tidak terdapat keterbatasan hubungan antara pasien dan masyarakat.

e. Faktor Perilaku

Pasien mengatakan bahwa saat hamil pasien rutin kontrol kondisi kesehatannya di bidan

Pasien mempersiapkan rencana persalinan dengan baik

f. Faktor Non Perilaku

Pasien tinggal di rumah yang pencahayaannya cukup baik dan ventilasi udara di rumah baik sehingga sirkulasi udara lancar sehingga kebersihan terjaga.

Sarana pelayanan kesehatan di sekitar rumah cukup dekat. Jarak antara rumah pasien dengan puskesmas 3 km.

O. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA

P. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATANTabel 5. Pembinaan dan Hasil KegiatanTanggalKegiatan yang dilakukanKeluarga yang terlibatHasil Kegiatan

7 Maret 2015Melakukan pemeriksaan kepada pasien dan mengamati keadaan kesehatan rumah dan lingkungan sekitarPasien dan keluargaMendapatkan data keluarga pasien, gambaran perilaku kesehatan dan mengetahui keadaan rumah pasien.

7 Maret 2015 Memberi penjelasan tentang hal-hal penting pasca persalinan Pasien dan keluargaPasien dan keluarga pasien dapat memahami penjelasan yang diberikan.

Q. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA1. Tingkat Pemahaman: Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik.2. Faktor Pendukung: Penderita dan keluarga cukup memahami penjelasan yang diberikan tentang kesehatan reproduksi wanita. Keluarga yang kooperatif dan mendukung pasien untuk selalu kontrol jika ingin merencanakan kehamilan.3. Faktor Penyulit: -4. Indikator keberhasilan: Pasien dan keluarga merencanakan untuk kontrol ke bidan untuk mengikuti program KBBAB IIITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1

Kehamilan aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Partus prematur adalah kehamilan yang berusia 28 sampai 36 minggu, dimana hasil konsepsi dapat hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat janin antara 1000-2500 gram. Partus postmatur atau serotinus adalah kehamilan yang melebihi usia 42 minggu atau terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. Partus immatur terjadi bila usia kehamilan kurang dari 28 minggu namun lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram, sedangkan abortus adalah penghentian janin sebelum viable dengan berat janin di bawah 500 gram atau umur kehamilan di bawah 20 minggu. 1,2,3

2.2 Faktor-faktor Penyebab Mulainya Persalinan

Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari aktivitas jangka panjang dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan frekuensi yang lebih tinggi. Kondisi ini menghasilkan suatu keadaan menipis dan membukanya serviks uterus. Pada persalinan normal terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi jaringan ikat serviks yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban.2

Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur dan sirkulasi darah uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus dimulai. Perkembangan ilmu biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan proses dimulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Penurunan kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih sewaktu partus. 1,3

Pengaruh hormon hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks yang dapat membangkitkan his. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat juga dimulai (induction of labor) misalnya : 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan intravena), 4) pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam menginduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka minimal satu jari.1,3

2.3 Tahapan Persalinan NormalPartus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan ibu, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya sekitar 1 jam. Dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.1,3

2.3.1 Kala I

Secara klinis dinyatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bercampur darah (bloody show). Lendir ini berasal dari lendir kanalis servikalis yang mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

Fase laten. Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Selama fase ini, orientasi dari kontraksi uterus adalah perlunakan serviks serta penipisan (efficement). Kriteria minimal Friedman untuk memasuki fase aktif adalah pembukaan dengan laju 1,2 cm/jam untuk nullipara, serta 1,5 cm/jam untuk multipara.3

Fase aktif. Dibagi dalam 3 fase, yakni:

a) Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

b) Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c) Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis, kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka, sehingga pembukaan ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang bersamaan.1

Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus di pecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.1

2.3.2 Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira satu kali setiap 2 sampai 3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, secara reflektoris timbul rasa ingin mengedan. Tekanan pada rektum juga menimbulkan perasaan hendak buang air besar sehingga perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak akan masuk lagi di luar his. Kemudian dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan secara berurutan lahir dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan ekstremitas bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 30 menit. 1,2,3

2.3.3 Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.1,32.3.4 Kala IV

Kala IV adalah kala dimana ibu pasca melahirkan dipantau selama 1-2 jam untuk melihat apakah terjadi perdarahan postpartum atau tidak. Pada saat ini juga dilakukan pemantauan tanda vital untuk mengetahui keadaan umum ibu. 1,32.4 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23% di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1,3

Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentasi tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula karena bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, yaitu di ruangan yang lebih luas sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Hal ini dikenal sebagai teori akomodasi.1,3

Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir, dan janin tersebut.1

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40-60 mmHg yang berlangsung selama 60-90 detik dengan jangka waktu kontraksi 2-4 menit, dan pada relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg.1,3

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, yaitu bila sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman yaitu keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.1,3

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, dan tahanan oleh jaringan dibawah terhadap kepala yang akan menurun, maka kepala akan mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi yang disebut juga putaran paksi dalam. Pada saat melakukan rotasi, ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.1,2,3

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.1,3

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini dipahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm. Kemudian di gunting diantara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Jepit tali pusat diberi antiseptik. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi akan segera menarik napas dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan. 1,3

Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Partus berada dalam kala III atau kala uri. Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II, sebab kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala II kurang cermat diterapkan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya, hanya frekuensinya yang berkurang. Akibat his ini uterus akan mengecil, sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Lepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral) menurut Schultze, pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan, atau kombinasi keduanya. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze. Umumnya pada kala II berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.1,3 2.5 Pemantauan Persalinan dengan Partograf WHOPartograf WHO adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik.Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam.

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir. 5Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk :

Mencatat kemajuan persalinan

Mencatat kondisi ibu dan janinnya

Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan

Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

Partograf harus digunakan :

Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.

Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain).

Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa Kedokteran).

Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.2.5.1. Pencatatan selama Fase Laten Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif yang diacu pada pembukaan serviks:

Fase laten: pembukaan serviks kurang dari 4 cm

Fase aktif: pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm

Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu:

Denyut jantung janin: setiap jam

Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap jam Nadi: setiap jam

Pembukaan serviks: setiap 4 jam

Penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam

Tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam

Produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam2.5.2. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan pada Partograf

Halaman depan partograf (lihat Gambar 2-4) menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu:

Informasi tentang ibu:

1. nama, umur;

2. gravida, para, abortus (keguguran);

3. nomor catatan medik/nomor puskesmas;

4. tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu);

5. waktu pecahnya selaput ketuban.

Kondisi janin:

1. DJJ;

2. warna dan adanya air ketuban;

3. penyusupan (molase) kepala janin.Kemajuan persalinan:

1. pembukaan serviks;

2. penurunan bagian terbawah atau presentasi janin;

3. garis waspada dan garis bertindak.

Jam dan waktu:1. waktu mulainya fase aktif persalinan;

2.waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.

Kontraksi uterus:

1. frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit2. lama kontraksi (dalam detik).Obat-obatan dan cairan yang diberikan:

1. oksitosin;

2. obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

Kondisi ibu:1. nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh;

2. urin (volume, aseton atau protein).

Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan).

2.6 Pimpinan Persalinan

Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan mekanisme persalinan normal: 1,3,4,5

2.6.1 Kala I

Dalam kala I, pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. Pemberian obat atau tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. Pada seorang primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36 minggu, sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. Pada kala I, apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah, wanita tersebut dapat dipersilahkan duduk atau berjalan-jalan di sekitar kamar bersalin. Akan tetapi, pada umumnya wanita lebih suka berbaring karena sakit yang dirasakan ketika muncul his. Berbaring sebaiknya ke sisi, tempat punggung janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah, mungkin terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan, dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus berbaring.

Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, disamping dapat dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus menyokong dan lebih merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi dan rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan sampai menghalangi untuk menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai vagina (terutama dindingnya, menyempit atau tidak), keadaan dan pembukaan serviks, kapasitas panggul, ada tidaknya penghalang jalan lahir, sifat fluor albus, dan adanya penyakit (bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya), ketuban, presentasi kepala janin, turunnya kepala dalam ruang panggul, penilaian besar kepala terhadap panggul, dan menilai kelangsungan partus.

Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala, tetapi kurang baik untuk menilai ketuban, keadaan serviks, serta posisi dan presentasi kepala. Pemeriksaan per rektum dapat mengurangi infeksi eksogen (dari luar), tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari dalam) bila pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-gosok dengan jari dinding vagina bagian belakang yang pada umumnya mengandung kuman-kuman ke dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan per vaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat diperkecil bila pemeriksa memperhatikan asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan steril dan dapat menggunakan krem dettol atau sejenis. Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan partus.

Dalam kala I wanita dalam keadaan inpartu dilarang mengedan. Sebaiknya sebelumnya dilakukan dahulu lavement. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan penyemprot klisma atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan membuat wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Skibala di rektum juga akan menghalangi rotasi kepala yang baik pada kala I.

2.6.2 Kala II

Kala II dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. Umumnya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban akan pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini, wanita tersebut mau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. Di samping his, wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada his. Selain itu, denyut jantung janin juga harus sering diawasi.

Ada dua cara mengedan yang baik, yaitu:6

1. Wanita tersebut dalam letak terbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya.

2. Sikap seperti diatas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki berada di atas. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut.

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut dan kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus pada awalnya berbentuk bulat, kemudian berbentuk seperti huruf D. Yang tampak dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum harus ditahan dan bila tidak, dapat menyebabkan ruptura perineum, terutama pada primigravida. Perineum ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi dengan kain steril.

Episiotomi dianjurkan untuk dilakukan pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptura perineum dapat dihindarkan. Untuk mengawasi perineum ini, posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perineum, maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Ada beberapa teknik untuk melakukan episiotomi, antara lain episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah, episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani yang diperluas ke sisi, episiotomi lateral dimana sering menimbulkan perdarahan.

Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Bahaya yang dapat terjadi ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat menurut Rintgen, yaitu bila perineum meregang dan menipis, tahan kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat lilitan dilonggarkan, bila sukar dapat dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher, kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang tumpul ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putar paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin. Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoideus. Kemudian, kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil. Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas, berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Dengan cara, tali pusat dijepit 2 cunam Kocher pada jarak 5 dan 10 cm dari umbilikus. Bial ada kemungkinan akan diadakan transfusi pertukaran pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm . Di antara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan karena ikatan kurang kuat dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang dapat membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing, bila penuh dilakukan pengosongan kandung kencing, jika bisa wanita tersebut kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti dapat menimbulkan perdarahan postpartum.

2.6.3 Kala III

Partus kala II disebut juga kala uri. Kala III ini, seperti telah dijelaskan, tidak kalah pentingnya dengan kala I dan kala II. Ketidakhati-hatian dalam memimpin kala II dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.

Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta, yang pertama ialah melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Seperti telah disebut diatas, setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta. Hal ini mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut Mathews-Duncan atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina, tanda ini dikemukakan oleh Ahlfield, tanpa adanya perdarahan pervaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologik. Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi menjepit pembuluh-pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan segera berhenti. 3Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia, plasenta akan lahir spontan dalam waktu 6 menit setelah anak lahir lengkap.6 Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain:

1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.

2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa ada getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannyan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan yaitu dengan menggunakan perasat Crede. Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat digunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk, perasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan.

Setelah plasenta lahir, harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan masase ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila diperlukan karena kontaksi uterus kurang baik, dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan sebagainya, terutama pada partus lama, grande multipara, gemelli, hidroamnion, dan sebagainya. Bila semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki.

Segera bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan diatas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah dibelakang plasenta yang telah terlepas. Tanda-tanda pelepasan plasenta:

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya terlihat lebih kencang. Ini merupakan tanda awal.

2. Sering ada pancaran darah mendadak.

3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus keatas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa plasenta telah turun.

Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam waktu lima menit. Kalau plasenta sudah lepas, penolong harus memastikan bahwa uterus telah berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta. Manajemen aktif kala III.6

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi:

Penatalaksanaan oksitosin dengan segera

Pengendalian tarikan pada tali pusat

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Penanganan tersebut dilakukan dalam tahap sebagai berikut: 6

Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.

Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali atau PTT dengan cara:

1. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerkan dorso kranial ke arah belakang dan ke arah kepala ibu

2. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di depan vulva

3. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)

4. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga member tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada pada uterus, tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pascapersalinan.

Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi.2.6.4 Kala IV

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Kala ini perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari penyebabnya. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan sebelum meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:

1. Kontraksi rahim. Dapat diketahui denga palpasi fundus uteri. Bila perlu dilakukan masase dan berikan uterotonika (methergin, ermetrin, pitogin).

2. Perdarahan. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya.

3. Kandung kencing. Diharuskan kosong, jika penuh ibu diminta kencing sendiri atau menggunakan kateter.

4. Luka-luka. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak.

5. Uri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.

6. Keadaan umum ibu. Tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

7. Bayi dalam keadaan baikBAB IVRINGKASAN

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus normal adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat bantu, tidak terdapat komplikasi pada ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

Pada dan selama pesalinan ada 3 faktor penting yang berperan yaitu kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan mengedan, kondisi jalan lahir dan janin itu sendiri. Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran oleh karena dengan kekuatan his dan kekuatan mengedan janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi pendarahan postpartum atau tidak.

Pada laporan ini, pasien dengan persalinan normal yang sesuai dengan definisi. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai standar WHO. Ibu dan bayi dalam keadaan baik dan dipulangkan satu hari kemudian dengan KIE ASI eksklusif, cara menjaga kebersihan diri dan pemakaian KB postpartum serta anjuran kontrol kembali 1 minggu ke poli klinik setelah pulang rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA1. Wiknjosastro, G.H., saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (2008), Ilmu Kebidanan, ed. 7, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

2. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone,New York.

3. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, (2001), Williams Obstetrics, ed.21, Mc Graw Hill, New York.

4. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. (1999), Kehamilan dan Persalinan Normal, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr. Adam Malik, Medan.

5. Madjid,O.A., Soekir,S., Wiknjosastro,G.H., dkk. (2008), Asuhan Persalinan Normal, ed.3, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, Jakarta.

6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, (2002). Jakarta.

7. Llewellyn,Derek-Jones. (2002), Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi, ed.6, Hipokrates, Jakarta.

8. Norwitz, Erol., John Schorge. (2006), At a Glance Obstetri & Ginekologi, ed.2, Erlangga, Jakarta.

LINGKUNGAN

PERILAKU

GENETIK

Tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi

Gambar 3. Diagram Realita

Gambar 2. Denah Rumah Pasien

Kamar tidur anak

Kamar tidur pasien dan suami

PELAYANAN KESEHATAN

Bidan desa dan bidan Puskesmas

STATUS KESEHATAN

Pasien rutin kontrol ke bidan

Ventilasi rumah dan pencahayaan baik

125