KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING1. Nama Madrasah : ...................................................................................................2. Kecamatan : ...................................................................................................3. Kabupaten/Kota : CILACAP4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

NO ASPEK KEGIATAN / KONDISITdk ( tdk ada)

Ya ( ada)SKOR KET

1 2 3 4Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan

A RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL1. Ruang khusu Bimbingan dan Konseling ( ada ruang tamu, ruang

kerja ruang kerja )2. Struktur organisasi BK Jml siswa

3. Buku administrasi BK (buku penghubung, catatn khusus dan penyelesaiannya )

4. Koordinator berlatar belakang pendidikan BK Jml gr BK

5. Kohort siswa

B PROGRAM BIMBINAN DAN KONSELING

1. Program tahunan dan semester

2. Program layanan Bimbingan dan Konseling

3. Satuan layanan

C PROGRAM BIMBINGAN

1. Buku catatan bimbingan pribadi

2. Buku catatan bimbingan sosial

3. Buku catatan bimbingan belajar

4. Buku catatan bimbingan karir

D KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG

1. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Orientasi

2. Buku / catatan pelaksanaan Layanan informasi3. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan

penyaluran4. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran

5. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling individu

6. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan kelompok

7. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling kelompok

8. Aplikasi instrumen nBK ( Angket / nontes , tes ) 9. Himpunan data ( data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi

siswa , catatan kejadian , dsb )10. Penyelenggaraan kasus

11. Pelaksanaan kunjungan rumah

12. Pelaksanaan alih tangan kasus

E EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN1. Evaluasi lengkap ( Penilaian proses layanan dan penilaian hasil

layanan : segera, jangka pendek, dan jangka panjang )2. Analisis dan tindak lanjut

3. Laporan semester dan laporan tahunan

JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

SARAN PEMBINAAN :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................71 - 85 = B Pengawas ,56 - 70 = C < 56 = D

(................................................) ...................................................NIP.