KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI) KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH/MADRASAHNam a Sekolah/Madrasah ......................................................W ilayah Binaan : Alam at Sekolah/Madrasah......................................................Kecam atan : Mata Pelajaran : ......................................................Kabupaten Hari, T anggal Supervisi : ......................................................PropinsiNO. 1 2 3 NO. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. SISWA Siswa yang Terdaftar Siswa yang Hadir Siswa yang Tidak Hadir KOMPONEN ADMINISTRASI SK Penunjukkan sebagai Sekolah/Madrasah penyelenggaran Ujian Sekolah/Madrasah SK Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah/ Madrasah Juklak/Juknis Ujian Sekolah/ Madrasah Pembakuan Nama Calon Peserta Ujian Daftar Peserta Ujian Sekolah/ Madrasah Kartu Tanda Peserta Jadwal Ujian Praktek dan Tertulis RKA Ujian Sekolah/ Madrasah Surat Pernyataan Pantiia Ujian Sekolah/Madrasah Denah Ruan Ujian Sekolah/Madrasah Denah Tempat Duduk Peserta Nomor Peserta Tata Tertib Pengawas Ujian Sekolah/Madrasah Tata Tertib Peserta Ujian Sekolah/Madrasah Buku Daftar Hadir Pengawas Ujian Sekolah/ Madrasah Buku Serah Terima Naskah dari Kepala SD/MI ke Pengawas Ujian Sekolah/Madrasah Buku Nilai Akhir (Sidang Kelulusan) Daftar Korektor Daftar Hasil Ujian Daftaf Penyerahan Ijazah Buku Register Ijazah Kelengkapan Naskah a. Jumlah Lembar Soal b. Jumlah Lembar Jawab c. Berita Acara d. Daftar hadir e. Daftar Nilai PELAKSANAAN Ruang Ujian diatur sesuai ketentuan Tempat duduk diatur sesuai ketentuan Tidak terdapat alat bantu/peraga Pengawas dua orang secara silang Keamanan soal ujian terjamin Ada kode bel pelaksanaan Ketertiban Pengawas Ujian Ketertiban Peserta Ujian Kebersihan Lingkungan Keamanan Lingkungan JUMLAH JAWABAN A D A T ID AK A NILAI C D KETERANGAN Skor A = B = C = D = E = MI Penyelenggara L P Jml MI Menggabung L P Jml L

: : : :

......................................... .......................................... Cilacap Jaw a TengahJUMLAH P Jml NO. PESERTA TIDAK HADIR

B

E

5 4 3 2 1

Nilai A = B = C = D = E =

86 100 71 85 56 70 41 55 1 40

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1. Nilai rata-rata

:

Jumlah Seluruh Nilai 100 = ............................................ 32 5Rp............................................................................................. a. ...........................................................................................Rp b. ...........................................................................................Rp c. ...........................................................................................Rp Rp..............................................

2. Besar Anggaran US/M3. Sumber Dana

: :

Jumlah

4. Temuan-temuan di lapangan :

5. Saran-saran

:

Cilacap, ......................................................... Kepala Madrasah Pengawas

______________________________ NIP: .............................................

________________________________ NIP: .............................................................