KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUSTAHUN 2013

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENYELENGGARAAN PROGRAM PK-LK TAHUN 2013

IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ..............................................................................

Jabatan : …………………………………………………………………………..

Alamat : .................................................................................

..…………………………………………...……………….………………

……………………………………………………………………………….

No. Telp/HP : ………………………………………….....……………………………….

Email : …………………………………………..………………………………….

A. DATA SEKOLAH/LEMBAGA

1. Identitas Sekolah/Lembaga

Nama Sekolah/Lembaga : ....................................................................Nomor Induk Nasional : …………………………………………………………………NPWP : …………………………………………………………………Nomor Rekening Lembaga : …………………………………………..…………………….Alamat : ...................................................................... ....……………………………………..……..……………….….Desa/Kelurahan : ……………………………….……..…………………………….

Kecamatan : …………………………………..……………………………….

Kabupaten/Kota : .....................................................................

PROVINSI : .....................................................................No. Telp. dan Fax : …………………………………………………………………….Email : …………………………………………………………………….Website : …………………………………………………………………….

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

a. Pimpinan Lembaga/Kepala SekolahNama : …………………………………………………………………………………………No. Telp./HP : …………………………………………………………………………………………Alamat : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..……………………….

Email : ………………………………………………………………………………………..

b. Apakah ada perubahan atas Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya oleh SMALB, SMA/SMK Penyelenggara Inklusi,Penyelenggara PLK, CI, dan BI Pendidikan Menengah ) akhir tahun 2013 ini? Bila ada, apakah data perubahan sudah berhasil di input di sistem pendataan Paket Aplikasi Sekolah (PAS)?

.................................................................................................................

.................................................................................................................

c. Sebutkan masalah dan usulan solusi, atas apa yang dihadapi Pendidik dalam hal administrasi keuangan (tunjangan sertifikasi Guru) di SMLB?..................................................................................................................................................................................................................................

3. Data Peserta Didik a. Pendidikan Khusus (Diisi hanya oleh SMALB, SMA/SMK Penyelenggara

Inklusi, PLK, CI, dan BI)

No Nama KelainanKelas X Kelas XI Kelas XII

JMLL P L P L P

1 Tuna Netra2 Tuna Rungu 3 Tuna Wicara4 Tuna Grahita5 Tuna Daksa 6 Tuna Laras7 Berkesulitan Belajar8 Lamban Belajar 9 Autis 10 Memiliki Gangguan Motorik11 Tuna Ganda12 Korban Narkoba/Obat Terlarang13 Memiliki Kelainan Lainnya14 CI15 BI

Jumlah

b. Apakah ada kesulitan dalam menginput data Peserta Didik dalam sistem

pendataan PAS? Sebutkan kendala yang dihadapi:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4. Data Sarana Bangunan:

a. Data Sarana Bangunan (Diisi hanya untuk SMALB dan SMA Penyelenggara

PLK)

NoUraian

Jumlah Ruang KeteranganYg ada Skrg Yg masih

diperlukan1 Ruang Kelas 2 Ruang Guru3 Ruang IT4 Ruang Lab56

b. Apakah ada kesulitan dalam menginput data Sarana-Prasarana ke dalam sistem

pengelolaan Data Paket Aplikasi Sekolah (PAS) ?

[ ] Sudah berjalan baik

[ ] Baru ikut Pelatihan & Uji Coba PAS

[ ] kesulitan memisahkan aset Dikdas-Dikmen pada sekolah satu atap

[ ] Belum tahu tentang PAS

[ ] lainnya,....................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

B. Pendidikan Khusus (PK)

1. Apa Jenis layanan Pendidikan Khusus (PK) yang dikelola di sekolah/lembaga

Bapak/Ibu?

[ ] Segregasi/Terpisah/SMALB

[ ] SMA Inklusi

[ ] SMK Inklusi

[ ] Penyelenggaraan program Cerdas Istimewa (CI) Dikmen

[ ] Penyelenggaraan program Bakat Istimewa (BI) Dikmen

2. Dalam penyelenggaraan pendidikan PK (PLB), bagaimana model pengelolaan di

sekolah/lembaga Bapak/Ibu?

[ ] Sekolah Satu Atap dengan satu Kepala Sekolah

[ ] Sekolah Satu Atap dengan dua Kepala Sekolah

[ ] Sekolah dengan gedung dan manajemen tersendiri

3. Apakah Harapan Ibu/Bapak terhadap model pengelolaan di sekolah/lembaga

kedepan? ................................................................................................................

................................................................................................................................

4. Dalam Pemeliharaan dan Pemanfaatan Sarana-Prasarana Sekolah, kedepan kebutuhan apa saja yang diperlukan:

a. Penambahan Ruang/Bangunan, sebutkan............................................................................................................................................................................................................................

b. Pelatihan, sebutkan jenis Pelatihan ................................:........................................................................

.........................................................................................................c. Peralatan:

Buku tentang Alat :...........................................................................

Jenis Alat :..................................................................

5. Jika sekolah yang dikelola Bapak/Ibu adalah SMA/SMK penyelenggara

pendidikan inklusi, apakah sudah tersedia Guru Pendamping Khusus (GPK)

yang secara khusus menangani ABK yang berlatar belakang pendidikan relevan

(PLB, psikologi pendidikan, atau psikologi)

[ ] Ya, sebanyak ……. Orang, program studi …………………………………………

[ ] Tidak

6. Jika “tidak”, bagaimana sekolah Bapak/Ibu menangani ABK yang diterima di

sekolah Bapak/Ibu?

[ ] Menugaskan guru BK yang ada

[ ] Mengundang psikolog secara berkala

[ ] Cara lainnya, jelaskan ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

.............................................................................................................................

7. Apakah Sekolah/Lembaga menghadapi kendala dalam memperoleh Bahan Ajar ?

Jelaskan :.....................................................................................................................

.....................................................................................................................................

8. Bagaimana proses pembelajaran yang dilaksanakan di sekolah/lembaga

Bapak/Ibu?

[ ] Menggunakan kurikulum sekolah regular atau KTSP sekolah menengah

[ ] Menggunakan kurikulum khusus yang disesuaikan dengan kondisi dan

kebutuhan peserta didik

9. Apakah Sekolah/Lembaga sudah mengurus Akreditasi Lembaga?

[ ] Sudah, masuk dalam Akreditasi .........................................................................

[ ] Belum,

Bila belum, sebutkan sebutkan kendalanya.

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

10. Jenis Lomba apa yang dibutuhkan dalam waktu yang akan datang?

[ ] Olimpiade Sains Nasional (OSN)

[ ] Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional (O2SN)

[ ] Festival Lomba Seni Siswa nasional ( FLSN)

11. Apakah jenis lomba yang sekarang diselenggarakan sudah sesuai dengan yang

dikehendaki Sekolah/Lembaga Ibu/Bapak ? Jelaskan.

.................................................................................................................................

C. REKOMENDASI

Tuliskan saran dan rekomendasi untuk meningkatkan kualitas program pembinaan PKLK di masa yang akan dating

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………...

...........................................................................................................................................

……..…………………………2013

Petugas Monev Responden

…………………………… ……………………………

Pendamping Dinas Pendidikan Provinsi /Kabupaten:

..................................................................