I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir : No. RM :

Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN A. Keluhan Utama

B. Upaya yang telah dilakukan RS Dokter Tenaga kesehatan lain :. Pengobatan alternatif Dukun C. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : Pernah dioperas OperasiD. Riwayat penyakit

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umumPenampilan : Lemah Kotor sakit berat sedang atau ringanB. Tanda vital TD : mmhg S : 0CN : x/menit R : x/menitC. Body Sistem1. Pernapasan Spontan Menggunakan alat bantu napasPola nafas Regular Cheynes stokes Biot Orthopnea Kusmaull Bradipnea TakipneaPerkusi paru Sonor Hipersonor RedupBunyi napas Vesikuler Bronkovesikuler atau bronchialSuara napas tambahan rales, ronchi wheezing pectory loque2. Kardiovaskuler. nyeri dada pusing kram pada kaki palpitasi adanya edem palpebra ekstremitas anasarka adanya clubbing finger kaji batas jantung normalbunyi jantung regular tunggal ireguler3. PersarafanTingkat kesadaran compos mentis, apatis somnolen supor konmaGCS = EVM 4.