HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.ANATOMI

Columna vertebralisColumna vertebralis adalah suatu struktur agregat, dalam keadaan normal tersusun atas 33 vertebrae dan komponen yang menyatukan menjadu suatu enstitas struktural, fungsional. Karena memberikan inti semirigid dan sentral untuk terjadinya gerakan tubuh, struktur berongga atau lunak yang berjalan dengan perjalanan longitudinal mudah mengalami kerusakan dan lali (misalnya, medulla spinalis, aorta descendens, vena cava, ductus thoracisus dan oesophagus).

Persendian pada Columna vertebralis

Persendian pada columna vertebralis meliputi:

Persendian corpus vertebrae

Persendian pada arcus vertebrae

Articulatio atlanto-occipitalis

Articulatio costovertebralis

Articulatio sacroiliaca

Persendian pada corpus vertebrae

Persendian pada cospus vertebrae adalah symphysis yang dirancang untuk menahan berat tubuh dan memberi kekuatan. permukaan yang berartikulasi pada vertebrae yang berdekatan dihubungkan oleh discus intervertebralis dan ligamenta. Discus IV menjadi pelekat kuat diantara corpus vertebrae, yang menatukannya menjadi columna semigrid kontinu dan membentuk separuh inferior batas anterior foramen IV. Setiap discus IV terdiri dari anulus fibrosus, suatu bagian fibrosa luar, yang tersusun atas lamela konsentrik fibrokartilaago, dan massa sentral gelatinosa yang disebut nucleus pulposus.

Anulus Fibrosus adalah suatu cincin fibrosa yang terdiri dari lamela konsentrik fibrokartilago yang membentuk lingkar discus IV (gbr 1). Anulus masuk ke dalam pinggir epifisial halus dan bundar pada permukaan artikular corpus vertebrae yang terbentuk oleh epifisis anular yang menyatu.

Nucleus pulposus (L. pulpa, seperti daging) adalah inti sentral pada discus IV. saat lahir, nukleus seperti pulpa mengandung 88% air dan awalnya lebih bersifat kartilaginosa daripada fibrosa. Sifat semicair berperan untuk sebagian besar fleksibiliats dan kekenyalan discus IV serta columna vertebralis sebagai keseluruhan

DEFENISI

Rupturnya diskus intervertebralis, terjadi ketika seluruh atau sebagian nucleus pulposus (bagian tengah diskus intervertebralis yang lunak mirip gelatin) terdorong melalui cincin luar (annulus fibrosus) yang melemah atau robek ke kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.FAKTOR RESIKO

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.

Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi.

Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.

2. Faktor resiko yang dapat diubah.

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama

Merokok.

Berat badan berlebih.

Batuk lama dan berulang.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut, menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen.

Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada :

1. Anamnesa.

2. Pemeriksaan klinik umum.

3. Pemeriksaan neurologik.

4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis.

Kapan mulai timbul nyeri. Bagaimana mulai timbul, Kualitas nyeri. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri. Riwayat trauma sebelumnya. Apakah ada keluarga yang sakit serupa.Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :

1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)

2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.

3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.

4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.

5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.

6. Adanya kelemahan tungkai.

Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina.

Pemeriksaan Klinik Umum.

Inspeksi.

Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor.

Palpasi.

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan deformitas lain.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu gangguan saraaf atau bukan.

1. Pemeriksaan sensorik.

Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu. 2. Pemeriksaan motorik.

Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)

3. Pemeriksaan reflek.

Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek.

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf ischadikus.

Tes lasseque.

Tes lasseque silang.

Tes bragard.

Tes Patrick

Tes kontra Patrick.

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

Tes naffziger.

Tes valsava.

4. Pemeriksaan penunjang.a. Pemeriksaan neurofisiologi.

i. EMG.

ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).

b. Pemeriksaan radiologi.

i. Foto polos

ii. Kaudografi.

iii. Mielografi.

iv. CT mielo MRI.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

DIAGNOSIS BANDING

1. Strain lumbal.

2. Tumor.

3. Rematik.

TATALAKSANA

1. Konservatif.

a. Tirah baring.

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktidfitas yang biasa.

b. Medikamentosa.

i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.

ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol. Mengurangi spasme otot yg menyertaiiii. Kortikosteroid oral.

iv. Penyuntikan simopapain (chymodiactin) pada diskus intervertebralis yang mengalami herniasi akan menimbulkan kehilangan air dan proteoglikan dari dalam diskus tersebut sehingga mengurangi ukuran diskus dan tekanan dalam radiks saraf. Simopapain paling sering digunakan untuk mengatasi herniasi di daerah lumbal.

c. Terapi fisik.

i. Traksi pelvis.

ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.

iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.

v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.

d. Penyuluhan pasien.

2. Terapi bedah.

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 43 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M Djamil Padang pada tanggal 10 Juni 2010 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan.Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada punggung bawah 5 hari yang lalu, kemudian pasien berobat ke tukang urut. Keesokan harinya pasien merasakan nyeri menjalar ke tungkai kanan bawah. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri pinggang menjalar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke ibu jari kaki.. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan.

Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit.

Pasien merasakan sedikit kebas pada tungkai kanannya.

Kelemahan anggota gerak tidak ada BAB dan BAK biasa.

Demam tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi ada sejak 1 bulan ini tekanan darah tertinggi pernah sampai 150/100 mmHg, kontrol teratur ke Puskesmas. Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang pegawai puskesmas.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 76x /menit

Nafas

: 20x /menit

Suhu

: 36,8oC

Status Internus :

KGB:Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher:JVP 5-2 CmH20

Thorak:Paru:Inspeksi:simetris kiri dan kanan

Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi:sonor

Auskultasi:vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung: Inspeksi:iktus tidak terlihat

Palpasi:iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi:batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi:irama teratur, bising (-)

Abdomen:Inspeksi:Tidak tampak membuncit

Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi:Timpani

Auskultasi:Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi:Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I:penciuman baik

- N II:reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI:pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah

- N V:bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan

- N VII:bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII:fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik

- N XI:bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII:lidah simetris.5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-),

Kontra Patrick (-)

6. Sensorik

- Eksteroseptif: rasa raba berkurang pada tungkai kanan, tekan dan nyeri baik

- Proprioseptif: rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+, Reflek APR -/+

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis:Ischialgia Dextra Diagnosis Topik:diskus intervetebralis L5-S1 Diagnosis Etiologi:suspek Hernia Nukleus Pulposus Diagnosis Sekunder:hipertensi grade I.Diagnosis Banding :

Strain lumbal.

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral AP-LTerapi :

Umum :

Tirah baring.

Fisioterapi.

Khusus :

Analgetik & Anti inflamasi: Meloxicam 1 x 7,5 mg Analgetik adjuvan

: Carbamazepine 2 x 200 mg Vitamin B

: Neurodex 3 x 1

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 43 tahun dengan diagnosis klinik ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ketungkai bawah kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.Nyeri pinggang menjalar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke jari kelingking. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan. Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf ischiadikus. Selain itu juga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kanan serta reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada tungkai kanan.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai hernia nukleus pulposus yang terjadi pada L5-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada sisi luar tungkai kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk penegakkan diagnosis HNP.

Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B.

17