PRESENTASI KASUS

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi

Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Dokter Pembimbing :

dr. Ana Majdawati, Sp.Rad

Disusun Oleh :

Muarrifa Muflihati

20090310064

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gamping Sleman

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dari : Pasien (autoanamnesis)

Keluhan utama : Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien laki-laki berusia 47 tahun datang ke rumah sakit

dengan keluhan nyeri pinggang belakang sejak 5 bulan yang lalu, hilang

timbul, jika timbul nyerinya dirasakan sepanjang hari, memberat 1 minggu

ini dan mengganggu aktivitas. Nyeri menjalar sampai ke tungkai kanan

bawah. Lokasi nyeri menetap (tidak berpindah-pindah). Nyeri yang

dirasakan tajam dan berdenyut yang membuat pasien sulit untuk

beraktivitas. Rasa nyeri yang dirasakan jika diukur dengan VAS 5, bila

memuncak 8. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan

perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk,

mengedan, bersin, dan saat duduk sambil meluruskan kaki. Nyeri dirasakan

berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk dan saat

duduk pada sisi yang sehat. Pasien sering mengangkat benda berat. Tidak

ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien

tidak mengalami kelemahan anggota gerak dan kesemutan, serta tidak ada

demam dan penurunan BB yang berarti. Konsumsi obat rutin (-).

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat nyeri pinggang bawah 1 tahun yang lalu.

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat trauma :disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma   : disangkal

Riwayat Sosial Personal :

Pasien bekerja sebagai mekanik disalah satu kantor alat-alat berat dengan

posisi kerja yang sering berjongkok dalam waktu yang lama serta posisi duduk

dengan tubuh menghadap ke satu sisi dalam waktu yang lama

Anamnesis sistem : Sistem Serebrospinal  : pusing (-)

Sistem Kardiovaskular  : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : mual, muntah

Sistem Muskuloskeletal : nyeri punggung bawah

(+)

Sistem Integumental : Tidak ada keluhan

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present (tanggal 4 Januari 2015)

Keadaan umum : baik, compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign:

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Denyut nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : afebris

B. Status Generalis

  Kepala : bentuk normal, simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor ө

3mm/ ө 3mm , reflex cahaya (+/+), refleks kornea (+/+). 

 Leher : pembesaran KGB (-/-)

Thorax :

o        Jantung

    S1 dan S2 tunggal

    Murmur –

    gallop –

o        Paru

    Simetris

    Vesikuler  +/+

    Ronki -/-

    Whezing-/-

  Abdomen :

o      Flat

o      Supel, nyeri tekan (-)

o      Timpani

o      Bising usus + ( normal)

o      Hepar/ lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2”

C. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Refleks Fisiologis : + +

+ +

Refleks Patologis : - -

- -

N N

Sensibilitas : N N

SYARAF-SYARAF OTAK (N.Cranialis)

N I (Olfaktorius) Kanan Kiri

Daya Penghidu N N

N II (Optikus)

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Medan penglihatan N N

N III (Okulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan bola mata ke

Superior N N

Inferior N N

Medial N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung + +

Reflek kornea + +

N IV (Troklearis)

Gerak bola mata ke lateral bawah N N

Diplopia - -

Strabismus - -

N V (Trigeminus)

Menggigit N N

Membuka mulut N N

N VI ( Abdusens)

Gerakan mata ke lateral N N

N VII (Facialis)

Kerutan kulit dahi N N

Kedipan mata N N

Mengerutkan dahi N N

Mengerutkan alis N N

Menutup mata N N

Lipatan nasolabial N N

Sudut mulut N N

Meringis N N

Menggembungkan pipi N N

Lakrimasi + +

N VIII (Akustikus)

Mendengar suara + +

Mendengar detik arloji + +

N IX (Glosofaringeus)

Tidak dilakukan

N X (Vagus)

Denyut nadi 80x/ menit 80x/menit

Bersuara + +

Menelan + +

N XI (Asesorius)

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu eutrofi eutrofi

N XII (Hipoglosus)

Sikap lidah N N

Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah + +

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

BADAN

Trofi otot punggung : eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : -

Trofi otot dada : -

Palpasi dinding perut : NT (-)

Kolumna vertebralis : - bentuk (N)

- Gerakan (N)

- nyeri tekan (-)

Sensibilitas : baik

ANGGOTA GERAK

Inspeksi :

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Drop hand : -/- Drop foot : -/-

Pitcher hand : -/- Kontraktur : -/-

Claw hand : -/- Warna : N

Udem : (-)

Warna : N

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Gerakan B-B-B/B-B-B B-B-B/B-B-B

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus N/N N/N

Sensibilitas N N

Trofi eutrofi eutrofi

Pemeriksaan Tambahan

Tes Lasegue + -

Tes Patrick - -

Tes Kontra Patrick - -

Tes Kernig - -

Nyeri tekan pada vertebra lumbal 4

Nyeri tekan bokong kanan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

AL : 9 rb/ul

HB : 12 mg/dl

HMT : 39 %

AT: 350 rb/ul

Kimia Darah

GDS : 93 mg/dl

Ureum : 75 mg/dl (H)

Kreatinin : 1,2 mg/dl

Asam Urat : 8,7 mg/dl (H)

RADIOLOGIS

Rontgent lumbosacral AP-Lateral

- Tampak penyempitan DIV vertebra lumbal 1-2 aspek posterior

- Vertebra lumbal tampak melurus

- Tampak osteofit pada aspek posteroinferior corpus VL IV dan aspek

posteroinferior VL 5

- Tak tampak fraktur / listhesis

Kesan: - Awal spondiloarthrosis lumbales dengan penyempitan DIV V.L 1-2

- Hypolordotic Lumbales

V. DIAGNOSIS

- Diagnosis Klinis: Low back pain + ischialgia dextra

- Diagnosis Etiologi: - suspect HNP

DD: - Susp. Spondiloarthrosis

- Diagnosis Topik: Discus Intervertebralis VL 1-2

VI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

Kapsul Racikan ( 2x1):

Zaldiar ½

MP 4 mg

Meloxicam 7,5 mg

Diazepam 2 mg

Non Medikamentosa:

- Fisioterapi

- Korset Lumbal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke

dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang

diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus

yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah

lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri

punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B.     ANATOMI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1.      Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

·         Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan

menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-

akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

·         Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

·         Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2.      Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus

berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi

perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam

diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut

dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-

S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan

pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan

karena ligamentum longitudinal posterior  hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

C.    ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1. Riwayat trauma

2.  Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi

dalam waktu lama.

3   Sering membungkuk.

4   Posisi tubuh saat berjalan.

5   Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6   Struktur tulang belakang.

7   Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D.    EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6

dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak

dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan

insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-

10%.

E.     PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein

polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada

herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang

seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,

dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama

beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya

mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan

nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat

muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus

pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis

berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral.

Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena.

Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis

lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada

kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis

mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Patofisiologi HNP

F.     KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka

posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma

adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat

menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan

melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol

keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada

celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah),

dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal

menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun

atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan

C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar

posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan

nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan

kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-

gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat

menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang

paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love

dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada

empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma

jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G.    MANIFESTASI KLINIS

o Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke

bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai.

o Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

o Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

o Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada

HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang

mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk

menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis

hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar

kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang

menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks

mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.      Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.       Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai

yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2.       Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.       Tes Lasegue

4.       Tes Valsava

5.       Tes Patrick

6.       Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

-     Atrofi di daerah biceps dan triceps

-     Refleks biceps yang menurun atau menghilang

-     Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

-     Nyeri radikal

-  Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

-     Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H.    FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

·         Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

·         Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

·         Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

·         Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

·         Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

·         Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

·         Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

·         Batuk lama dan berulang

I.    GAMBARAN RADIOLOGIS

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan

intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi

lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah

100 mg %.

J.    DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat

beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya

berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral ,

kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien

menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika

tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam

menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

1.       Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya,

lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali

kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma

sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya

riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back

pain.Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2.   Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu

sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke

kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan

dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya

fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada

kelainan neurologis.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan

kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan

yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin

dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting

arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai

dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam

menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3.   Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4.      Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas

o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

o untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan

sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal

stenosis atau mielopati

3. Pemeriksaan Radiologi

· Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis

sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit.

· Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP dan

menetukan lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

· Diskogarfi

Foto Polos Vertebra

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul

(sendi skroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan

diskus,penyakit degeneratif,kelainan bawaan dan vertebra yang tidak

stabil.

Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan

gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan

ketinggian diskus intervertebralis, “vacuum phenomen” dalam bentuk gas

di disk,dan osteofit endplate.

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),foto

polos tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan.

Foto polos tidak dapat memperlihatkan herniasi,tetapi digunakan untuk

menyingkirkan kondisi lainnya misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.

CT Scan

Adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi

Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang

sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi

Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melhat dengan lebih

jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang

menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan

operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73 – 80%)

Merupakan pemeriksaan non invasif,dapat memberikan gambaran

secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat

sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para

ahli bedah syaraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna

bila : vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan

patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak untuk menentukan

kemungkinan herniasi diskus post operasi,kecurigaan karena infeksi atau

neoplassma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus,tonjolan simteris

bahan diskus melampaui btas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya

hipointense. Selain itu,fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi

pada MRI.

Mengenai keterbatasan MRI,pada beberapa individu dengan

perangkat implan (misalnya,alat pacu jantung) atau dengan logam dalam

tubuh,mungkin tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi alat pacu

jantung atau elektroda memanas yang mungkin timbul dari MRI. Dokter

dapat menginstruksikan pemeriksaan yang lain.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi

atas :

o Pro truded intervertebral disc,dimana nukleus terihat menonjol ke

suatu arah tanpa kerusakan anullus fibrosus.

o Pro lap sed intervertebral disc,dimana nukleus berpindah tetapi

masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.

o Ekstruded intervertebral disc,dimana nukleus keluar dari anulus

fibrosus dan berada dibawah ligamen longitudinalis posterior.

o Sequestrated intervertebral disc,dimana nukleus telah menembus

ligamen longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah

syaraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan

menentukan adakah aadanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus

prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

Discography

Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis

dengan bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan

ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus

fibrosus yang rusak,dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila

ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum ganda untuk menegakkan

diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu

populer lagi karena invasive.

K.   DIAGNOSIS BANDING

1    Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang

berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2.   Arthiritis

3.   Anomali colum spinal.

L.   TERAPI

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung

secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya

sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan

menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke

aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

· Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan

tersendiri atau kombinasi).

· NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan

penghambat COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

· Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat

(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

· Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3.      Terapi fisik

4.      Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan

traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam

kecepatan penyembuhan.

5.      Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila

terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun

dingin.

6.      Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan

untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai

penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi

spasme.

7.      Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa

kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas

fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat

terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin

meningkat.

8.      Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra

lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai

keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat

posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai

tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari

lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah

bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini

sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

9.      Latihan penguatan

·         Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan

belakang dari posisi berbaring.

·         Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan

kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

·         Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut

dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan

pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan

yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra

lumbal.

·         Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,

kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding

sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus

kuadriseps.

·         Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting

karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra

lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector

spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan

dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan

dengan berdiri.

·         Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2

kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan

ini dilakukan 10 kali.

·         Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan

tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10

kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak

dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada

paha untuk membantu posisi berdiri.

o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan

otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara

meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat

mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani

punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara

teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak

20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan

mengubah defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

·    Defisit neurologik memburuk.

·    Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

·    Paresis otot tungkai bawah.

· Terapi Konservatif gagal

1.      Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus

intervertebral

2.      Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada

kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,

mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula

dan radiks

3.      Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4.      Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank

tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata.

Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan

mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

                  Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan

dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur

dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

               Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson,

berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat

tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

               Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah

yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M.   KOMPLIKASI

1)      Kelemahan dan atrofi otot

2)      Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3)      Kehilangan kontrol otot sphinter

4)      Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5)      Perdarahan

6)      Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N.    PROGNOSIS

                  Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu

perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi

motorik  dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

BAB III

PEMBAHASAN

Low Back Pain atau nyeri pinggang adalah suatu sindroma klinik yang di

tandai dengan gejala utama rasa nyeri didaerah tulang punggung bawah dan

sekitarnya. Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan bahwa keluhan utama yang

dirasakan yaitu nyeri pungung bawah yang menjalar sampai ke tungkai kanan

bawah, yang juga bisa disebut dengan ischialgia. Ischialgia merupakan salah satu

manifestasi klinik dari HNP, oleh sebab itu pada pasien ini diagnosis etiologinya

adalah suspect HNP.

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke

dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang

diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus

yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah

lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri

punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis

didapatkan adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang, timbulnya

low back pain. Gejala yang khas muncul pada pasien ini adalah nyeri bertambah

ketika batuk dan bersin, serta adanya ischialgia. Ischialgia merupakan nyeri yang

tajam dan berdenyut terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke

tungkai. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda lasegue (+), artinya

merupakan suatu bukti adanya nyeri radikuler, yang menunjukkan adanya

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan suatu topik penyebab HNP yaitu

adanya penyempitan discus intervertebralis L4-L5. Penyempitan ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang

dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. Hal ini sesuai

dengan kondisi pada pasien ini yaitu terdapat kesan hipolordosis pada vertebra

lumbosacrales.

Terapi medikamentosa pada pasien ini bertujuan untuk mengurangi gejala

simtomatik nyerinya dan mengurangi spasme otot yang terjadi. Sedangkan terapi

fisioterapi adalah untuk mengembalikan fungsi dari vertebra, yaitu dengan korset

lumbal yang bertujuan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri

pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus

serta dapat mengurangi spasme.

BAB IV

KESIMPULAN

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke

dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang

diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus

yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah

lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri

punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis,

hernia thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki

gejala yang berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala

yang paling sering adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti

terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai bawah lutut.

Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis,

pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang.

Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah

pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram, elektromiografi

DAFTAR PUSTAKA

 Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.

Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition,

McGraw-Hill.

Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.

Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery.

URL :  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus.

URL :http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk

herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational

cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :https://profreg.medscape.com/px/

Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare

Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-

slipped-disk-dictionary.htm

Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the

literature.URL:http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/

lumbar_disc_degeneration.pdf