Text Book Reading

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS CERVIKAL

Oleh :

Isnawan Widyayanto

Pembimbing :

Prof.dr.MI Widiastuti,PAK, Sp.S(K),MSc

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

20012

I. PENDAHULUAN

Nyeri lengan akibat hernia nukleus pulposus cervikal adalah suatu kondisi tulang belakang

yang seringkali memerlukan penanganan pengobatan. Hernia nukleus pulposus biasanya

berkembang dalam kelompok usia 30 - 50 tahun. Meskipun herniasi diskus intervertebralis segmen

servical mungkin akibat dari suatu trauma atau luka pada vertebra cervikal, gejala yang meliputi

nyeri lengan, lebih sering terjadi secara spontan. Nyeri lengan akibat dari herniasi diskus

intervertebralis terjadi sebab materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi menekan

nervus spinalis cervikal. Bersamaan dengan nyeri lengan, rasa kebas dan kesemutan bisa terdapat

pada lengan sampai ke jari-jari tangan. Kelemahan otot mungkin juga didapatkan disebabkan

herniasi diskus intervertebralis cervikal.

Terdapat banyak faktor yang meningkatkan resiko terjadinya HNP cervikal, antara lain :

(1) Gaya hidup seperti merokok, tidak berolahraga secara teratur, dan asupan nutrisi yang tidak

cukup dapat menyumbang buruknya kesehatan diskus intervertebralis. (2) Seiring menuanya tubuh,

perubahan biokimiawi secara alami menyebabkan diskus secara bertahap menjadi kering dan

mempengaruhi kekuatan diskus dan tingkat kekenyalannya. (3) Postur tubuh yang salah, digabung

dengan kebiasaan mekanika tubuh yang tidak benar dapat memberikan tambahan tekanan pada

vertebra cervikal. Gabungan dari faktor-faktor tersebut dengan efek dari penggunaan terus menerus

yang menganut azas “ pakai dan rusak”, trauma, cara mengangkat beban yang salah, maka mudah

dipahami mengapa diskus sangat mungkin mengalami herniasi. Herniasi ini dapat berkembang

secara mendadak atau bertahap dalam kurun waktu mingguan atau bulanan.

II. EPIDEMIOLOGI

Herniasi dapat terjadi pada setiap diskus intervertebralis di tulang belakang, tetapi dua

tempat paling umum adalah herniasi discuc lumbal dan herniasi cervikal. Yang pertama adalah

yang paling umum, menyebabkan nyeri punggung bawah (pinggang) dan sering sakit kaki juga,

dalam hal ini sering disebut sebagai linu panggul.

Herniasi lumbal terjadi 15 kali lebih sering daripada herniasi cervikal, dan merupakan salah

satu penyebab paling umum sakit punggung bawah. Prosentase kejadian herniasi cervikal dibanding

total herniasi tulang belakang hanya 8%, sedangkan herniasi thorakal bahkan hanya mencapai

angka 1-2 %.

Lokasi-lokasi berikut tidak memiliki diskus intervertebralis dan karenanya terhindar dari

risiko herniasi : dua teratas ruang intervertebralis vertebra cervikal, sakrum, dan tulang ekor.

Herniations diskus intervertebralis paling banyak terjadi ketika seseorang di usia tiga puluhan atau

empat puluhan saat nukleus pulposus masih berupa zat serupa gelatin. Dengan penambahan usia,

nukleus pulposus kehilangan kadar cairan di dalamnya dan relatif lebih kering sehingga resiko

herniasi sangat berkurang. Setelah usia 50 atau 60, degenerasi osteoarthritic (spondylosis) atau

stenosis tulang belakang adalah penyebab lebih mungkin dari nyeri pinggang atau sakit kaki.

Berbeda dengan studi pasien dengan nyeri leher sebagai sindrom, HNP cervikal adalah

diagnosis tertentu. Suatu penelitian yang membahas angka kejadian HNP cervikal dilakukan oleh

Kondo, dkk. Mereka menganalisis warga Rochester, Minn, 1950-1974 dan menemukan kejadian

HNP cervikal tahunan 5.5/100, 000 orang. Tingkat yang paling sering terlibat adalah C5-6, diikuti

oleh C4-5 dan C6-7. Dalam review dari pasien yang diobati pembedahan, tingkat ini pulalah (C5-6)

yang paling sering terlibat.

Kelsey dan rekan melaporkan 88 orang dengan tonjolan diskus cervikal tinggal di New

Haven dan Hartford, Conn. Empat puluh yang operasi dirawat setelah diagnosis HNP cervikal

dibuat. Berdasarkan penampilan klinis mereka, 20 telah dicatat sebagai probable dan 28 sebagai

possible HNP cervikal. Lima puluh dua pasien pria dan 36 adalah perempuan, dan kebanyakan

pasien berada di usia 40-an dan 50-an. Para peneliti membandingkan pasien HNP cervikal dengan

kontrol usia dan kesesuaian jenis kelamin. Sebuah hubungan yang kuat ditemukan antara tonjolan

dan lifting berulang benda berat pada pekerjaan, merokok, dan menyelam sering dari papan.

Mengemudi peralatan bergetar dan waktu yang dihabiskan dalam kendaraan bermotor telah lemah

terkait. Sering memutar leher pada pekerjaan dan duduk di tempat kerja tidak berhubungan dengan

diagnosis klinis herniasi diskus.

Hubungan mengangkat benda berat dan mengemudi peralatan bergetar dengan prolapsus

diskus ini tidak mengherankan, tetapi hubungan dengan merokok tidak mudah dijelaskan. Merokok

telah terlibat dalam menghambat metabolisme tulang dan mengganggu perbaikan fraktur, dalam

nonunions di patah tulang, di arthrodesing prosedur, dan meningkatkan angka infeksi luka pasca

operasi. Sejumlah penelitian telah diidentifikasi merokok sebagai faktor risiko untuk nyeri

punggung bawah, dan meskipun beberapa penjelasan telah diusulkan, mekanisme tersebut belum

dijelaskan.

III. ANATOMI

Foremen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian corpus,

pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda. Foramen

vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis, ruang dimana

medulla spinalis berada.

Tulang belakang terdiri dari 24 tulang yang

dapat digerakkan, dinamakan vertebrae. Segmen

cervical (leher) tulang belakang menyanggah beban

dari kepala dan memungkinkan kepala untuk

menekuk ke depan dan ke belakang, dari satu sisi ke

sisi yang lain, dan berputar 180 derajat. Terdapat 7

vertebrae cervical yang dilabeli C1-C7.

Diskus intervertebralis memberikan perlekatan yang kuat antara corpus vertebra. Selain

diskus, kuat ligamen longitudinal anterior dan posterior menyatukan corpus vertebra satu terhadap

yang lainnya.. Di daerah cervikal dan lumbal, diskus tebal anterior membuat mereka berbentuk baji.

Struktur dari diskus ini terkait dengan lekukan normal di wilayah ini.

Struktur diskus intervertebralis terdiri dari 3 bagian :

(1) Nukleus pulposus, bagian tengah yang gelatinous. Berupa jaringan ikat mirip gel.

(2) Annulus Fibrosus, lapisan luar yang relative kuat dan berfungsi untuk mempertahankan nukleus

tetap berada di dalamnya.

(3) Vertebral end plates yang melekatkan vertebra pada diskus.

Antara tulang vertebra dihubungkan oleh

diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus

intervertebralis berupa jaringan ikat mirip gel yang

mengikat satu tulang vertebra pada tulang vertebra

selanjutnya dan berfungsi sebagai bantalan atau

peredam goncangan antar tulang vertebra. Fungsi ini

melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya.

Adanya diskus intervertebralis juga memungkinkan

gerakan fleksi dan ekstensi.

Vertebra yang berdekatan dihubungkan dengan tiga jenis artikulasi intervertebralis. Sendi

sinovial yang terbentuk antara sendi facet inferior dari satu vertebra dan sendi facet superior

vertebra di bawahnya. Sendi ini secara ekstensif diikat oleh ligamen yang berbeda. Ligamen ini

menghubungkan ujung prosessus spinosus (ligamen supraspinous), dasar prosessus spinosus

(ligamen interspinous), dan prosessus transversus (ligamen intertransverse). Selain itu lamina

vertebra yang berdekatan terikat bersama oleh ligamentum flavum.

Corpus vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh sendi kartilaginosa khusus yang dikenal

sebagai diskus intervertebralis. Setiap diskus terdiri dari inti pusat dari bahan gel, yang dikenal

sebagai nukleus pulposus, dan serangkaian sekitar cincin berserat yang dikenal sebagai fibrosis

anulus. Biasanya berat badan ditularkan melalui diskus dengan memuat nukleus pulposus yang

kemudian dikompresi dan transfer loading ke annulus fibrosus. Pada sebagian besar individu, serat-

serat anulus fibrosus efektif menahan beban ini, tapi pada beberapa orang mereka tidak dan nukleus

pulposus dipaksa keluar dari diskus, atau hernia. Sebuah hernia nukleus pulposus dapat memiliki

efek mendalam pada saraf tulang belakang berdekatan. Dua ligamen menghubungkan badan

vertebra anterior dan posterior dan dengan demikian menguatkan diskus intervertebralis.

Ligamentum longitudinal anterior kuat dan kokoh di seluruh tapi ligamentum longitudinal posterior

menjadi tipis dan sempit di daerah lumbal. Perubahan struktur ligamentum longitudinal posterior

merupakan bagian dari alasan bahwa mayoritas herniations diskus posterior terjadi di daerah lumbal

Ligamentum longitudinal anterior

Merupakan ligamen yang kuat, berserat luas yang meliputi dan menghubungkan aspek anterior dari

corpus vertebra dan diskus intervertebralis. Ligamentum ini paling tebal ketika berhadapan dengan

diskus. Ligamen ini meluas dari permukaan panggul sakrum ke tuberkulum anterior C1 (atlas) dan

tulang oksipital tengkorak, anterior foramen magnum. Serabut ligamentum ini tegas melekat pada

diskus intervertebralis dan periosteum dari badan vertebra. Kekuatan ligamen ini membantu untuk

menjaga stabilitas sendi antara corpus vertebralis dan membantu mencegah hiperekstensi dari

tulang punggung.

Ligamentum longitudinal posterior

Merupakan sebuah ligamen yang lebih sempit dan lebih lemah dari ligamentum longitudinal

anterior. Ligamen ini berjalan sepanjang aspek posterior badan vertebra, dalam kanal tulang

belakang. Dibanding dengan ligamentum longitudinal anterior, ligamen ini superior perluasannya di

mana ia berlanjut dengan membran tectorial, yang melekat ke tulang oksipital pada aspek interior

foramen magnum. Ligamen ini melekat pada diskus intervertebralis dan tepi posterior badan

vertebra dari sumbu (C2) untuk sakrum. Ligamentum longitudinal posterior juga membantu untuk

mencegah hyperfleksi dari columna vertebralis dan herniasi posterior nukleus pulposus.

IV. ETIOLOGI

Manuver gerakan yang tidak wajar atau berlebihan, posisi dan gerakan leher yang salah

dapat menyebabkan mikrotrauma berulang dan sebagai konsekuensinya bisa mendorong terjadinya

herniasi diskus intervertebralis pada kondisi diskus intervertebralis yang telah mengalami

degenerasi sebelumnya. HNP terjadi sebagai akibat penekanan cervikal yang berulang atau,

meskipun jarang, dari satu kejadian traumatik. Peningkatan resiko bisa bertambah karena

penekanan getaran, pengangkatan beban yang berat, posisi duduk yang lama, trauma whiplash, dan

gerakan akselerasi atau deselerasi yang sering.

Seiring bertambahnya usia, maka bagian tengah diskus intervertebralis yaitu nukleus

pulposus mulai kehilangan kadar air di dalamnya, hal ini menjadikan diskus intervertebralis tidak

lagi efektif sebagai bantalan atau peredam getaran. Bila kondisi diskus mulai memburuk, lapisan

luar yakni annulus fibrosus dapat mengalami robekan.

Hal ini dapat mendorong pemindahan bagian tengah diskus (dinamakan diskus mengalami

pecah atau herniasi) melewati suatu celah robek pada lapisan luar, ke ruang yang ditempati oleh

nervus spinalis dan medulla spinalis. Selanjutnya diskus yang mengalami herniasi dapat menekan

nervus spinalis dan menyebabkan nyeri, rasa kebas, kesemutan atau kesemutan pada bahu atau

lengan.

V. PATOFISIOLOGI

Empat tahap terjadinya herniasi diskus intervertebralis meliputi:

1. Degenerasi : perubahan kimia yang berhubungan dengan cakram penyebab penuaan melemah,

tetapi tanpa herniasi.

2. Prolapsus : bentuk atau posisi perubahan diskus dengan beberapa desakan sedikit ke canalis

vertebralis. Juga disebut bulge atau protrusio.

3. Ekstrusi : nukleus pulposus yang berkonsistensi mirip gel memecah dinding (annulus fibrosus)

namun tetap dalam diskus intervertebralis.

4. Sequestrasi : nukleus pulposus melalui anulus fibrosus dan terletak di luar diskus dalam canalis

vertebralis (HNP).

Herniasi biasanya terjadi sekunder terhadap stres annular posterolateral. Herniasi jarang

sebagai hasil dari kejadian traumatis tunggal. Trauma akut cervikal HNP berfungsi sebagai etiologi

utama dari Central Cord Syndrome. Diskus C6-C7 lebih sering mengalami herniasi daripada

cakram pada tingkat lain. Herniasi akut menyebabkan nyeri radikuler melalui radiculitis kimia di

mana proteoglikan dan fosfolipase dilepaskan dari peradangan nukleus pulposus kimia menengahi

dan / atau kompresi akar saraf langsung. Interleukin 6 dan oksida nitrat juga dibebaskan dari disc

dan berperan dalam kaskade inflamasi. Radikulitis kimia adalah elemen kunci dalam rasa sakit yang

disebabkan oleh HNP sebagai kompresi akar saraf saja tidak selalu menyakitkan kecuali ganglion

akar dorsal juga terlibat. Herniasi dapat menyebabkan demielinasi saraf dengan menghasilkan

gejala neurologis. HNP Cervikal dapat diserap kembali selama fase akut. Memang, studi

mendokumentasikan resorpsi herniasi sering dan berhubungan regresi herniasi dengan dukungan

resolusi pengobatan konservatif gejala nyeri radikuler cervikal.

Sebuah trauma jarang yang melibatkan segmen cervikal tingkat tinggi (C2-C3) mengalami

HNP bermanifestasi sebagai leher spesifik dan nyeri bahu, perioral hypesthesia, radikulopati lebih

dari myelopati, dan lebih motorik ekstremitas atas dan disfungsi sensorik dari ekstremitas bawah.

Penurunan menengah dan/ atau lebih rendah mobilitas tulang belakang leher dari spondylosis,

dengan overload konsekuen pada segmen yang lebih tinggi, dapat menimbulkan lesi tinggi disc

cervikal pada pasien yang lebih tua. Sebuah disc-retro mirip gigi dapat menyebabkan migrasi naik

dari C2-C3 HNP. Beberapa laporan kasus menggambarkan HNP cervikal menyebabkan sindrom

Brown-Sequard, serta gejala nonradicular atipikal pada pasien dengan ketidakpekaan bawaan

terhadap rasa sakit.

Radiculopati cervikal hasil dari akar saraf kompresi mekanik atau peradangan intens (yaitu,

kimia radikulitis). Secara khusus, saraf kompresi akar dapat terjadi pada zona pintu masuk foramina

intervertebralis di segmen sempit dari lengan akar anterior oleh herniasi disc dan osteofit serta dari

posterior oleh processus articulasio superior, ligamentum flavum, dan jaringan berserat

periradicular Penurunan ketinggian disc., serta yang berkaitan dengan usia penyempitan foramina

intervertebralis turun dari sendi hipertrofi, dapat melanggar kemudian pada akar saraf. Segmen

cervikal terhitung 5-36% dari semua radiculopathies dihadapi. Insiden radiculopathies cervikal

dengan tingkat akar saraf adalah sebagai berikut: C7 (70%), C6 (19-25%), C8 (4-10%), dan C5

(2%).

VI. DIAGNOSIS

. GAMBARAN KLINIS

HNP cervikal dapat bermanifestasi sebagai sindrom muskuloskeletal cervikal (6%), bentuk

murni radikuler (45%), bentuk murni medulla spinalis berupa kabel (24%) dan gabungan radikuler

dan bentuk medulla spinalis (25%). Bentuk yang murni mengenai medulla spinalis lebih umum di

pada kejadian akut herniasi cervikal, sementara radikuler murni dan gabungan radikuler dan bentuk

medulla spinalis lebih sering terlihat pada kasus kronis.

Dua segmen yang paling umum di tulang belakang leher untuk terjadinya herniasi adalah

C5-C6 dan C6-C7. Yang berikutnya yang paling umum adalah C4-C5, dan yang jarang terjadi pada

C7 - T1, namun tetap memungkinkan terjadinya herniasi. Saraf yang dipengaruhi oleh herniasi

cervikal merupakan salah satu tulang belakang keluar di tingkat itu, sehingga di level C5-C6 itu

adalah akar saraf (radiks nervus spinalis) C6 yang terpengaruh. Sebuah herniasi diskus cervikal

biasanya akan menyebabkan pola nyeri dan defisit neurologis sebagai berikut :

C4 - C5 (C5 akar saraf) - Bisa menyebabkan kelemahan pada otot deltoid di atas

lengan. Tidak biasanya menyebabkan mati rasa atau kesemutan. Dapat menyebabkan nyeri

bahu.

C5 - C6 (C6 akar saraf) - Dapat menyebabkan kelemahan pada otot bicep (otot di bagian

depan dari lengan atas) dan otot ekstensor pergelangan tangan. Mati rasa dan kesemutan

bersama denganrasa sakit dapat menyebar ke sisi ibu jari tangan. Ini adalah salah satu lokasi

yang paling umum untuk terjadinya herniasi cervikal.

C6 - C7 (C7 akar saraf) - Dapat menyebabkan kelemahan pada tricep (otot di belakang

lengan atas dan memanjang sampai lengan bawah) dan otot-otot ekstensor jari.

Mati rasa dan kesemutan bersama dengan rasa sakit dapat meluas ke bawah tricep dan ke

dalam jari tengah. Ini juga salah satu lokasi yang paling umum untuk

herniasi terjadinya herniasi diskus cervikal

C7 - T1 (C8 akar saraf) - Bisa menyebabkan kelemahan dalam kemampuan pegangan. Mati

rasa dan kesemutan dan nyeri dapat meluas bawah lengan ke sisi jari kelingking tangan.

Penting untuk dicatat bahwa daftar di atas terdiri dari pola nyeri khas dikaitkan dengan

herniasi cervikal, tetapi tidak selalu mutlak demikian. Beberapa orang memiliki gejala yang

berbeda dari yang lain, dan karenanya lengan rasa sakit dan gejala lain akan berbeda.

Karena tidak ada banyak materi diskus intervertebralis antara corpus vertebra di tulang belakang

leher, diskus biasanya tidak terlalu besar. Namun, ruang yang tersedia untuk saraf juga

tidak terlalu luas, yang berarti bahwa bahkan herniasi kecil cervikal dapat mendesak pada

saraf dan menyebabkan nyeri yang signifikan. Rasa sakit lengan biasanya yang paling parah sebagai

saraf pertama menjadi terjepit

RADIOLOGI

X-ray mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit leher seperti

osteoarthritis. Sebuah CT scan atau MRI memverifikasi tingkat dan lokasi kerusakan disk. Kadang-

kadang myelogram dibutuhkan. Dalam beberapa kasus tonjolan disk, tekanan ditempatkan pada

akar saraf atau sumsum tulang belakang dan menyebabkan nyeri pada leher, bahu, lengan dan

kadang-kadang tangan. Herniasi diskus serviks dapat terjadi sebagai akibat dari penuaan, keausan,

atau stres mendadak misalnya dari kecelakaan. Sebagian besar kasus nyeri leher rahim tidak

memerlukan operasi dan diperlakukan menggunakan metode non-operasi seperti obat, terapi fisik

dan / atau bracing. Namun, jika pasien mengalami nyeri yang signifikan dan kelemahan yang tidak

membaik, operasi mungkin diperlukan.

X-Ray CT-Myelogram

MRI

EMG (ELECTROMYOGRAPHY)

EMG merupakan studi elektrodiagnostik (uji saraf) yang dapat membantu menjelaskan

cedera yang pasti untuk satu akar saraf tertentu. Tes ini juga dapat memberikan umpan balik dokter

untuk tingkat keparahan cedera saraf ini. Elektromiografi (EMG) mungkin membedakan kompresi

akar saraf dari cedera saraf perifer seperti sindrom carpal tunnel atau jebakan ulnaris saraf. Namun

demikian, EMG normal tidak menyingkirkan kompresi akar saraf.

Number: Reduced

DIAGNOSIS BANDING

Neuritis Brachial

Nyeri Myofasial Cervikal

Spondylosis Cervikal

Cervikal Sprain and Strain

Complex Regional Pain Syndromes

Fibromyalgia

Neoplastic Brachial Plexopathy

Osteoarthritis

Osteoporosis (Primary and Secondary)

Paget Disease

Psoriatic Arthritis

Radiation-Induced Brachial Plexopathy

Rheumatoid Arthritis

Rotator Cuff Disease

Scheuermann Disease

Thoracic Outlet Syndrome

Traumatic Brachial Plexopathy

PENATALAKSANAAN

NON BEDAH

Pengobatan konservatif non bedah adalah langkah pertama menuju pemulihan. Sebagian

besar kasus nyeri leher rahim tidak memerlukan operasi dan diperlakukan menggunakan metode

non-bedah. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit dari HNP akan membaik dalam waktu beberapa

hari dan benar-benar hilang nyeri dalam 4 sampai 6 minggu.

Pengelolaan non bedah meliputi :

Perawatan sendiri: Istirahat dan membatasi aktivitas

Obat

Terapi Fisik Rehabilitasi dan olahraga

Bracing

Traksi cervikal

Obat

1. NSAID, seperti aspirin, naproxen, ibuprofen, dll digunakan untuk mengurangi inflamasi dan

mengurangi rasa sakit.

2. Analgesik, seperti Acetaminophen bisa menghilangkan rasa sakit tetapi tidak memiliki efek

anti-inflamasi dari NSAID.

3. Muscle relaxan seperti methocarbamol dapat presribed untuk mengontrol kejang otot.

4. Steroid dapat diresepkan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan pada saraf.

Diminum oral dalam dosis tapering off selama periode lima hari.

5. Injeksi steroid ke daerah disk Anda hernia dapat dilakukan jika sakit parah.

Terapi fisik rehabilitasi

Sebuah resep latihan disesuaikan dengan kondisi tersedia oleh ahli terapi fisik. Seri latihan

tertentu meliputi:

1. Latihan peregangan

    2. Latihan penguatan

    3. Latihan stabilitas inti

    4. Latihan keseimbangan

Bracing

Traksi Cervikal

BEDAH

Beberapa teknik yang dilakukan pada kasus HNP :

Anterior Cervikal Discectomy and Fusion (ACDF)

Artificial disc replacement

Minimally invasive microendoscopic discectomy

Posterior Cervikal Discectomy

Anterior cervikal discectomy and spine fusion

Sejauh ini, ini adalah metode yang paling umum disukai di kalangan ahli bedah tulang

belakang untuk HNP cervikal. Dalam operasi ini, disc tersebut diangkat melalui sayatan satu inci

kecil di bagian depan leher. Setelah mengeluarkan disc, ruang disc itu sendiri adalah fusi dengan

sendirinya. Sebuah piring dapat ditambahkan di depan korupsi dengan stabilitas dan mungkin

tingkat fusi lebih baik.

Posterior cervikal discectomy

Hal ini mirip dengan posterior (dari belakang) discectomy lumbalis, dan untuk cakram yang

keluar lateral dalam foramen saraf, yakni foramen intervertebralis dimana saraf bergerak untuk

keluar dari kanal tulang belakang, merupakan pendekatan yang masuk akal. Namun, secara teknis

lebih sulit dari pendekatan anterior karena ada banyak pembuluh darah di daerah ini yang dapat

mengakibatkan banyak perdarahan, dan pendarahan membatasi visualisasi selama operasi.

Pendekatan ini juga memerlukan manipulasi lebih ke sumsum tulang belakang.

ACDF PCDF

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, et al. Cervikal roots as origin of pain in the neck or scapular

regions. Spine. Aug 1 2006;31(17):E568-73.

2. Ernst CW, Stadnik TW, Peeters E, Breucq C, Osteaux MJ. Prevalence of annular tears and disc

herniations on MR images of the cervikalspine in symptom free volunteers. Eur J Radiol. Sep

2005;55(3):409-14.

3. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervikal intervertebral

discs. Spine. Apr 1 1999;24(7):619-26; discussion 627-8.

4. Kondo K, Molgaard CA, Kurland LT, et al: Protruded intervertebral cervikal diskus: Incidence

and affected cervikal level in Rochester, Minnesota, 1950 through 1974. Minnesota Med 64:751-

753, 1981.

5. Kelsey JL, Githens PB, Walter SD, et al: An epidemiological study of acute prolapsed cervikal

intervertebral disc. J Bone Joint Surg 66A:907-914, 1984.

6. Kwiatkowski TC, Hanley EN, Ramp WK: Cigarette smoking and its orthopedic consequences.

Am J of Orthop 590-597, 1996.

7. Milligram MA, Rand N. Cervical spine anatomy. In: Spine State of the Art Reviews. 14(3).

2000:521-32.