REFLEKSI KASUSHIPOGLIKEMIA PADA DIABETES MELLITUS

Disusun oleh:Bachtiar Arif N.H20090310153

Pembimbing : dr. Rastri Mahardhika P, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD SALATIGA2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan dan disahkan, presentasi dengan judul :Hipoglikemia Pada Diabetes Melitus

Disusun oleh :Bachtiar Arif N.H20090310153

Telah dipresentasikanHari/ Tanggal : Selasa /10 Februari 2015

Disahkan oleh :Dosen Pembimbing,

dr. Rastri Mahardhika P, Sp.PD

DAFTAR ISI

REFLEKSI KASUSiHALAMAN PENGESAHANiiDAFTAR ISIiiiKASUS1A.IDENTITAS PASIEN1B.PERJALANAN PENYAKIT1C.PEMERIKSAAN FISIK1D.PEMERIKSAAN PENUNJANG2E.Diagnosis2F.Terapi2G.Masalah yang dikaji2BAB II31.Definisi32.Klasifikasi Hipoglikemia33.Penyebab Hipoglikemia64.Mekanisme Fisiologis75.Keluhan dan Gejala hipoglikemia86.Tatalaksana Hipoglikemia97.Komplikasi118.OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL12KESIMPULAN18DAFTAR PUSTAKA....21

KASUSA. IDENTITAS PASIENNama : Ny. S MUsia : 61 tahunAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : SwastaAlamat : Kantor Dekopinda, Sidorejo. SalatigaTanggal Masuk RS : 03 Februari 2015Tanggal Keluar RS : 09 Februari 2015B. PERJALANAN PENYAKIT

RPS : Pasien datang dengan keadaan badan terasa lemas, gemetaran, mual, muntah dan pusing. Ssebelumnya pasien mengkonsumsi obat rutin untuk diabetes (gluotika dan glimepirid). RPD : Pasien telah menderita diabetes selama 8 bulan.RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa.C. PEMERIKSAAN FISIKKU: CM, LemasTD:130/80 mmHgHR:76x/menitRR:18x/menitT:36,5OCMata:Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Leher:Perbesaran limfonodi (-), trachea deviasi (-), JVP R+1Thorax:simetris, ketinggalan gerak (-)Pulmo:vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor:S1S2 reguler (+), Bising (-)Abdomen:Perut datar, tympani, nyeri tekan (-), peristaltic usus (+) Normal, perbesaran hepar (-), perbesaran lien (-)Ekstremitas:Akral hagat (+), CRT < 2 detik, edema (-)D. PEMERIKSAAN PENUNJANGAL:6,04 x 103 /LAE:3,82 x 103 /LHb:11,5 g/dlHT:33,7 g/dlGDS:20 mg/dlUreum:22 mg/dlCreatinin:1,0 mg/dlSGOT:54 u/eSGPT:19 u/eE. Diagnosis Hipoglikemia Diabetes Mellitus Insufisiensi heparF. Terapi Infus D10% 20 tpm Inj. Ranitin 2x1 amp Inj. Ondansetron 3x1 amp Ulsafat syr 3x1 sdm Betahistine 3x1 Donperidon 3 x 1G. Masalah yang dikaji1. Termasuk dalam klasifikasi hipoglikemia apakah pada pasien tersebut?2. Penyebab hipoglikemi pada pasien tersebut?3. Mekanisme fisiologis hipoglikemi pada pasien tersebut?4. Penatalaksanaan pada kasus diabetes dengan hipoglikemia?5. Komplikasi yang mungkin terjadi?

BAB IIPENGKAJIAN MASALAHHIPOLIKEMIA1. Definisi

Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah dibawah nilai normal.Pada individu normal, sesudah puasa semalam kadar glukosa darah jarang lebih rendah dari 4 mmol/L, tetapi kadar kurang dari 50 mg% (2,8 mmol/L) pernah dilaporkan dijumpai sesudah puasa yang berlangsung lebih lama.Hipoglikemia spontan yang patologis mungkin terjadi pada tumor yang mensekresi insulin atau insulin-like growth factor (IGF). Dalam hal ini diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa darah < 50 mg% (2,8 mmol/L) atau bahkan < 40 mg% (2,2 mmol/L). Walaupun demikian berbagai studi fisiologis menunjukkan bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg% (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55 mg% (3 mmol/L) yang terjadi berulang kali dapat merusak mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat.Respon regulasi non- pancreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma 63 mg% (3,5 mmol/L).Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus, terutama karena terapi insulin.

2. Klasifikasi Hipoglikemia

1. Berdasarkan durasi timbulnya : Hipoglikemia akut Penurunan cepat glukosa plasma sampai kadar rendah. Hipoglikemia kronis Penurunan relatif lambat glukosa plasma di sebabkan turunnya produksi glukosa hati sebagai respon terhadap hiperinsulinemia Pada diabetes, hipoglikemia juga sering didefinisikan sesuai dengan gambaran klinisnya. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple. Triad tersebut meliputi : a. Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah.b. Kadar glukosa darah yang rendah (< 3mmol/L hipoglikemia pada diabetes).c. Hilangnya secara cepat, keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi dikoreksi.Akan tetapi, pasien diabetes dapat kehilangan kemampuan untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang, dan berat.

Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut

RinganSimptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata

SedangSimptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata

BeratSering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri.1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral.2. Membutuhkan terapi parenteral (glucagon intramuscular atau glukosa intravena)3. Disertai dengan koma atau kejang.

Mekanisme hipoglikemia akut terjadi pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas yang dikarenakan dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar glukosa darahnya. Atau dikarenakan terdapat kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan gukosa dihati.2. Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemiaa. Reaksi insulinPasien diabetes yang mendapat insulin merupakan kelompok terbesar dari populasi pasien dengan hipoglikemia simtomatik. Hilangnya respon glukagon terhadap hipoglikemia pada penderita diabetes mempersulit masalah, demikian pula ketidakpekaan akan gejala-gejala hipoglikemia pada pasien-pasien tua, pasien-pasien neuropati, dan pasien-pasien dengan episode hipoglikemia berulang yang telah beradaptasi dengan kadar glukosa darah yang rendah tanpa memicu alarm sistem otonom.b. Asupan makanan yang tidak memadaiKuantitas makanan yang kurang atau lupa makan merupakan salah satu penyebab hipoglikemia tersering pada pasien diabetes yang mendapat insulin.c. Aktivitas fisikPada orang yang non-diabetes peningkatan ambilan glukosa oleh otot rangka dikompensasi oleh peningkatan produksi glukosa oelh hati. Mekanisme ini terutama diperantarai oleh suatu penurunan kadar insulin sirkulasi akibat pelepasa katekolamin pada latihan fisik yang menghambat sekresi sel . Mekanisme tersebut tidak terjadi pada orang yang diabetes yang mendapat insulin, dimana depot subkutan terus menerus menghasilkan insulin terlebih lagi dibercepat dengan lokasi injeksi berdekatan dengan kelompok otot yang beraktivitas.d. Gangguan kontraregulasi glukosa pada diabetesKebanyakan pasien diabetes tergantung insulin mengalami kehilangan respons glukagon terhadap hipoglikemia. Jadi mereka hanya mengandalkan respons otonom adnergenik untuk dapat pulih dari hipoglikemia da khususnya untuk mengenali gejala-gejala peringatan hipoglikemia yang mengancam sebagai sinyal untuk menelan glukosa atau jus buah.3. Overdosis sulfonilureaTiap sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia. Klorpopamid dengan waktu paruh yang panjang (35 jam) adalah penyebab tersering golongan ini. Pasien-pasien tua terutama mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan hati khususnya rentan terhadap hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea Bila pasien juga mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau beberapa sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata memanjang.4. Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara sembunyi-sembunyiBiasanya terjadi pada orang yang gangguan psikiatris.5. Hipoglikemia autoimunHipoglikemia autoimun itu terjadi akibat tingginya antibodi yang mampu bereaksi dengan insulin endogen yang menyebabkan hipoglikemia 6. Hipoglikemia induksi pentamidinSemakin sering pemakaian atau penggunaan pentamidin untuk pengobatan infeksi pneumocystic carinii pada pasien-pasien AIDS, makin sering timbul laporan kasus hipoglikemia induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut tampaknya adalah efek litik obat pada sel-sel , yang menimbulkan hiperinsulinemia akut pada sekitar 10-20% pasien yang mendapat obat. Pada Pasien ini termasuk dalam klasifikasi hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia yang akut serta derajatnya berat karena pasien sangat lemas, sehinga pasien tidak mampu mengatasi sendiri dan membutuhkan terapi parenteral karena rasa mual, dan muntah pada pasien yang terus menerus.3. Penyebab HipoglikemiaPada pasien diabetes, hipoglikemia timbul akibat peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, baik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau karena obat yang meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonylurea.

Faktor Predisposisi atau Presipitasi kejadian Hipoglikemia

1. Kadar insulin yang berlebihan Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien; ketidaksesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup; deliberate overdose (factitious hipoglikemia) Peningkatan bioavailibilitas insulin, absorbsi yang lebih cepat (aktivitas jasmani,gagal ginjal (clearance insulin berkurang)2. Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone counter-regulatory : penyakit Addison; hipopituitarisme Penurunan berat badan Latihan jasmani, post partum, variasi siklus menstruasi.3. Asupan karbohidrat berkurang Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang Diet slimming, anorexia nervos Muntah, gastroparesis Menyusui4. Lain lainAbsorbsi makanan yang cepat, pemulihan glikogen otot.Alkohol, obat (salisilat, sulfonamide, meningkatkan kerja sulfonylurea, penyebat non selektif, pentamidin)

Pada pasien ini kemungkinan penyebab dari hipoglikemi adalah karena asupan karbohidrat yang berkurang. Nafsu makan pasien sebelum terjadi hipoglikmia sempat turun, dan pasien merasakan mual dan muntah terus menerus. Namun pasien tetap mengkonsumsi obat diabetesnya secara rutin sehingga kadar glukosa dalam darah pasien turun.4. Mekanisme Fisiologis Kelebihan insulin biasanya terjadi akibat terlalu tingginya dosis insulin atau obat antidiabetes oral yang di gunakan selama pengobatan diabetes melitus. Adanya gangguan pada hati yang menyebabkan penurunan pemecahan asam aminoMekanisme fisiologis pada keadaan hipoglikemia disebut sebagai mekanisme kontra regulator. Pada mekanisme ini hormon glukagon dan epinefrin disekresikan saat timbul hipoglikemia akut. Glukagon yang hanya bekerja di hati, mula-mula meningkatkan reaksi glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dn glukoneogenesis di hati, juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (prekursor) glukoneogenesis hati. Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal, yang pada keadaan tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh.Kortisol dan growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormone (panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit Addison) pada individu menimbulkan hipoglikemia yang umumnya ringan.

5. Keluhan dan Gejala hipoglikemiaGangguan asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan sistem syaraf pusat (SSP), dengan gejala gangguan kognisi, bingung (confusion), dan koma.Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada pasien diabetes.OtonomikNeuroglikopenikMalaise

BerkeringatJantung berdebarTremorLaparBingung (confusion)MengantukSulit bicaraInkoordinasiPerilaku yang berbedaGangguan visualParastesi MualSakit kepala

Pada pasien ini, merupakan pasien diabetes yang masih relative baru, oleh karena itu keluhan dan gejala yang terkait dengan gangguan system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan neroglikopeni seperti gangguan konsentrasi atau koma6. Tatalaksana Hipoglikemia

7. KomplikasiAdapun komplikasi dari hipoglikemia yaitu edema otak atau edema serebri yang dikarenakan kejadian hipoglikemia yang lebih dari 48 jam sehingga menimbulkan squale yang menetap di otak, kerusakan jaringan otak akibat tidak adanya glukosa yang masuk ke jaringan (koma hipoglikemia), gangguan system saraf pusat karena suplai nutrisi otak menurun, kematian.

8. OBAT HIPOGLIKEMIK ORALPada pasien ini, mengkonsumsi 2 jenis obat hipoglikemik oral,yaitu: SULFONILUREA BIGUANIDAGolongan Sulfonilurea Merupakan obat generasi kedua golongan sulfonylurea. Obat ini memiliki reaksi hipoglikemi yang lebih poten dibandingkan dari obat generasi pertama sebelumnya. Dikemas dalam bentuk tablet 1 ; 2 ; 3 dan 5 mg. Dosis yang dianjurkan dalam perhari yaitu 5-10mg. Dosis melebihi 20 mg tidak dianjurkan. Mempunyai waktu paruh yaitu 1-2 jam dan efeknya bertahan selama 24 jam. Sehingga diberikan secara dosis tunggal.Sulfonilurea terbagi menjadi 2 generasi:-generasi I: Tolbutamid,Tolazamid,Asetoheksimid,dan Klorpropamid-generasi II: Gliburid (glibenklamid),Glipizid,Gliklazid,dan GlimepirdSTRUKTURGolongan obat ini memiliki inti asam sulfonat-urea yang di setiap ujungnya terdapat cincin-cincin karbon siklik.inti tersebut dapat dimodifikasi melalui penggantian kimia untuk menghasilkan obat yang memiliki kerja kualitatif serupa namun berbeda dalam potensinya.a. Glimepirid Definisi:Senyawa sulfonylurea yang digunakan sebagai obat hipoglikemik pada pengobatan DM tipe II ,yang diberikan secara per oral,disebut juga glibenklamid.(Dorland)Dosis dan Lama Kerja Glimepirid dikemas dalam bentuk tablet. Dosis harian yang diberikan kepada pasien =2,5-10 mg Lama kerja: 10-24 jam Mekanisme Kerja Sebelumnya obat ini mengalami metabolism di hepar. Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues yang kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel pulau langerhans pancreas,dengan cara:-reseptor-reseptor pada permukaan spesifik sel pancreas dapat mengikat sulfonylurea berdasarkan potensi insulinotropiknya (libenklamid memiliki afinitas tertinggi)-terjadi aktivasi dari reseptor-reseptor ini melalui rangsang dari interaksinya dengan ATP sensitive K channel pada membrane sel depolarisasi membranmembuka kanal Ca2+ yang kemudian masuk ke sel terjadi perangsangan terhadap granula berisi insulinterjadi sekresi insulin Obat ini diekskresi: 25%(urin),75%(melalui empedu) Absorbsinya yaitu melalui system pencernaan, karena obat ini diberikan secara peroral. Kemudian obat ini didistribusikan dengan protein plasma yaitu albumin sebanyak 90% - 99%. Kemudian obat ini dimetabolisme dihepar dan diekskresikan dengan urin sebanyak 25% dan sisanya melalui tinja. Mekanisme kerja dari glimepirid yaitu dengan menutup pintu kanal k+. Sehingga terjadi depolarisasi membrane, dan akhirnya membuka pintu kanal ca++. Kemudian, akumulasi ca++ inilah yang akan memobilisasi granula granula sekretorik dari insulin dan akhirnya di eksositosis. Karena obat ini terusmenutup pintu kanal k+, maka obat ini tidak akan berpengaruh terhadap feedback negative yang diterima dari pancreas, obat ini akan terus mensekresikan insulin hingga efek dari obat ini habis. Oleh karena itu, dosis pemakaian obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian yang besar. Efek samping utama dari obat ini yaitu efek hipoglikemiknya. Terlebih lagi obat ini lebih poten 200x dari obat sulfonylurea generasi pertama, jadi efek hipoglikemiknya pun lebih besar perbandingannya. Obat ini di indikasikan untuk pasien dengan penderita hiperglikemi. Namun obat ini tidak diindikasikan untuk pasien dengan diagnosis DM tipe 1 karena obat ini membutuhkan sel b untuk menghasilkan efeknya, sedangkan pada orang dengan DM tipe 1 sel b nya sudah tidak ada. Obat ini juga tidak diindikasikan untuk pasien dengan kelainan hati dan ginjal dan empedu, karena eliminasi dari obat ini melalui dari ketiga organ tersebut.Farmakokinetik Berbagai sulfonylurea mempunyai sifat kinetic berbeda,tetapi saluran cerna cukup efektif Makanan dan keadaan hipoglikemiaabsorpsi Untuk mencapai plasma,sulfonylurea akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan Gliburid potensinya 200 kali lebih kuat dari tolbutamid,memiliki T1/2 sekitar 4 jam.Efek samping-dapat menyebabkan hipoglikemia dan lebih fatal lagi koma-dapat menimbulkan reaksi alergi,mual,muntah,diare,leucopenia,dsb.-dapat menyebabkan hipotiroidismeEfek terapi-sekresi insulin-menstabilkan kadar gula darahIndikasi-tidak diindikasikan untuk DM tipe I yang cenderung mengalami ketosis-Diindikasikan untuk pasien non-obese dengan diabetes awitan dewasa ringan dimana hipoglikemia tidak berespon terhadap dietKontra indikasi-penggunaan berbahaya untuk pasien dengan usia>65 tahun-berbahaya bagi pasien penderita penyakit kardiovaskular-berbahaya bagi pasien dengan gangguan hati atau ginjalb. Glukotika ( Mengandung Metformin)Satu-satunya golongan biguanida yang masih dipergunakan sebagai obat antidiabetes oral;Metformin dapat digunakan bersama dengan insulin atau senyawa sulfonilurea lainnya. Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea umumnya dapat ditolong dengan biguanida.

FarmakokinetikAntidiabetik oral golongan biguanida mempunyai mekanisme kerja yang berbeda dengan golongan sulfonilurea. Obat-obat ini bekerja menurunkan kadar glukosa darah tidak melalui perangsangan sekresi insulin, melainkan langsung pada hati (hepar), yaitu menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan menurunkan kecepatan glikogenolisis dan gluconeogenesis. Disamping itu, metformin juga meningkatkan sensivitas sel-sel tubuh terhadap insulin dengan jalan memperbaiki transport dan meningkatkan penggunaan glukose sel-sel otot dan ekstrahepatik lainnya. Metformin dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40%. Metformin tidak merangsang sekresi insulin, oleh sebab itu hanya efektif bila terdapat insulin endogen. Karena tidak merangsang sekresi insulin, senyawa-senyawa biguanida hampir tidak pernah menyebabkan hipoglikemia. Pada orang non-diabetik, pemberian senyawa biguanida tidak menurunkan kadar glukosa darah. Kelebihan metformin dari OHO sulfonilurea adalah tidak menaikkan berat badan, tidak menimbulkan masalah hipoglikemia dan hiperinsulinemia. Penyerapan OH biguanida di usus cukup baik. Ketersediaan hayati absolut pada pemberian 500 mg metformin per oral pada kondisi puasa sekitar 50-60%, dan absorpsi akan berkurang dengan meningkatnya dosis yang diberikan. Makanan dapat menurunkan absorpsi dan memperpanjang waktu absorpsi (konsentrasi puncak dalam plasma menurun sekitar 40%, dan waktu yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi puncak bertambah panjang sekitar 35 menit). Berbeda dengan OHO sulfonilurea yang sebagian besar terikat pada protein plasma, metformin hampir tidak ada yang terikat pada protein plasma;Metformin terpartisi ke dalam sel-sel darah merah. Pada pemberian dosis terapi normal, Konsentrasi plasma steady state metformin tercapai dalam 24-48 jam dan umumnya