Hipertensi Resisten : Diagnosis, Evaluasi, dan Terapi : Sebuah pernyataan ilmiah dari Komite Dewan Pendidikan Profesional American Heart Association untuk penelitian tekanan darah tinggi (terjemahan dari AHA)

http://satriaperwira.wordpress.com/2009/08/23/hipertensi-resisten-diagnosis-evaluasi-dan-terapi-sebuah-pernyataan-sains-dari-komite-dewan-pendidikan-profesional-american-heart-association-untuk-penelitian-tekanan-darah-tinggi-terjemahan-d/AbstractHipertensi resisten merupakan masalah klinis yang paling sering dihadapi baik oleh dokter

umum spesialis. Sementara prevalensi pasti dari hipertensi resisten tidak diketahui, ujicoba

klinis mendukung bahwa hal tersebut tidak jarang melibatkan kemungkinan 20 hingga 30%

peserta populasi studi. Umur yang lanjut dan obesitas merupakan dua hal resiko terkuat

untuk hipertensi yang tidak terkontrol, insiden hipertensi resistens akan tampak semakin

meningkat sebagaimana populasi menjadi lebih tua dan lebih berat. Prognosis dari

hipertensi resisten tidak diketahui, tetapi resiko kardiovaskular tidak meragukan lagi akan

meningkat sebagaimana pasien seringkali mempunyai riwayat uang lama, komplikasi

hipertensi yang berat dengan factor resiko kardiovaskular lain yang multiple seperti

obesitas, sleep apnea, diabetes, dan penyakit ginjal kronis. Diagnosis dari hipertensi

resisten membutuhkan teknik pengukuran tekanan darah yang baik untuk mendukung

peningkatan kadar tekanan darah yang meningkat persisten. Pseudoresisten, termasuk

kurangnya control tekanan darah sekunder hingga pemberian medikasi yang buruk atau

hipertensi terselubung, harus disingkirkan. Hipertensi resisten seringkali hamper

multifaktorial dalam etiologinya. Terapi yang sukses membutuhkan identifikasi dan

pengembalian factor gaya hidup yang dapat mempengaruhi resisten terapi; diagnosis dan

terapi yang diperlukan untuk penyebab sekunder dari hipertensi; dan penggunaan regimen

multi obat yang efektif. Sebagaimana subkelompok pasien dengan resisten hipertensi

belum dipelajari secara luas. Penilaian observasi telah dapat mengidentifikasikan

demografis dan karakteristik gaya hidup yang dikaitkan dengan hipertensi resisten, dan

peranan penyebab sekunder dalam terapi yang membuat resisten sangat baik

didokumentasikan; bagaimanapun; identifikasi dari mekanisme yang lebih luas terbatas.

Rekomendasi untuk terapi farmakologis dari hipertensi resisten tetap besar secara empiris

dikarenakan kurangnya penilaian sistematis dari kombinasi 3 hingga 4 obat. Studi dari

hipertensi resisten terbatas dengan tingginya resiko kardiovaskular dari pasien yang

berada dalam subkelompok ini, dimana secara umum mengeluarkan tolerasi medikasi;

adanya proses penyakit yang multiple (seperti sleep apnea, diabetes, penyakit ginjal

kronis, penyakit atherosclerosis) dan mereka dikaitkan dengan terapi medis, dimana

membingungkan interpretasi dari hasil studi, dan kesulitan dalam mengatur sejumlah

besar studi dari peserta. Meningkatkan pemahaman kita tentang penyebab dari hipertensi

resisten dan untuk itu secara potensial membuat akan lebih efektif pencegahan dan atau

terapi yang akan diperlukan untuk meningkatkan managemen klinis jangka panjang untuk

gangguan ini,

Kata kunci : AHA Scientific Statements, Hipertensi, Tekanan darah

Hipertensi resisten didefinisikan sebagai tekanan darah yang tetap diatas tujuan dengan

penggunaan 3 agen antihipertensi dari kelas yang berbeda. Secara ideal, satu dari 3 agent

harus diuretic; dan semua agen harus diresepkan pada jumlah dosis yang optimal.

Meskipun penggunaan terhadap sejumlah medikasi diperlukan, maka hipertensi resisten

didefinisikan untuk mengidentifikasi pasien yang berada pada resiko tinggi untuk

mempunyai penyebab hipertensi yang reversible dan atau pasien yang, karena tekanan

darah yang persisten, dapat menguntungkan dari diagnosis khusus dan pertimbangan

terapetik. Sebagaimana didefinisikan, hipertensi resisten termasuk pasien yang tekanan

darahnya terkontrol dengan penggunaan lebih dari 3 obat. Yaitu, pasien yang tekanan

darahnya terkontrol tetapi membutuhkan 4 atau lebih medikasi dipertimbangkan

digolongkan kedalam resisten terhadap pengobatan.

PrevalensiPrevalensi dari hipertensi resisten tidak diketahui. Studi cross sectional dan studi hasil

hipertensi mendukung, bagaimanapun, bahwa hal ini tidaklah tidak biasa. Dalam analisis

saat ini, peserta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ditangani

untuk hipertensi, hanya 53% yang terkontrol hingga <140/90 mmHg. Pada analisis cross

sectional dari peserta Framingham Heart Study , hanya 48% dari pasien yang ditangani

terkonrol hingga <14090 mmHg dan kurang dari 40% dari peserta yang lebih tua (>75

tahun usia) berada pada tekanan darah yang tercapai. Diantara populasi yang berada pada

resiko tinggi, dan pada sebagian, dengan aplikasi tekanan darah lebih rendah dari tujuan

pada Seventh Report of the National Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) untuk pasien dengan diabetes mellitus atau

penyakit ginjal kronik (CKD), proporsi dari pasien yang tidak terkontrol adalah lebih tinggi.

Dari peserta NHANES dengan penyakit ginjal kronik, hanya 37% yang terkontrol hingga

<130/80 mmHg dan hanya 25% dari peserta dengan diabetes terkontrol hingga <130/85

mmHg.

Hipertensi yang tidak terkontrol tidaklah sama dengan hipertensi resisten. Sebelumnya hal

ini termasuk pasien yang kurang control tekanan darah sekunder akibat kepatuhan yang

kurang dan atau regimen terapi yang inadekuat sebagaimana pada mereka dengan

resisten terapi yang sesungguhnya. Untuk secara akurat membedakan prevalensi

hipertensi resisten, studi pemaksaan titrasi yang besar, hipertensi diverse kohort akan

dibutuhkan. Studi seperti ini belum selesai dilakukan tetapi studi hasil hipertensi saat ini

menawarkan alternative sebagai medikasi pada studi ini yang biasanya disediakan dengan

tidak ada biaya, kepatuhan diawasi dengan ketat, dan titrasi medikasi pada studi ini

didiktekan per protokolnya. Dalam hal ini Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment

to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) dapat menjadi yang paling relevant sebagaimana

hal ini memasukkan sejumlah besar peserta yang berbeda sevara ethnic (>>33000) : 47%

wanita, 35% African American, 19% Hispanic, dan 36% dengan diabetes.

Pada ALLHAT, setelah sekitar 5 tahun follow-up, terdapat 34% peserta yang tetap tidak

terkontrol pada rata-rata 2 medikasi. Pada penyelesaian studi, 27% peserta mendapatkan

3 atau lebih medikasi. Keseluruhannya, 49% dari peserta ALLHAT terkontrol dengan 1 atau

2 medikasi, dengan demikian sekitar 50% peserta akan membutuhkan 3 atau lebih

medikasi tekanan darah. Persentase ini, bagaimanapun, dapat dibawah derajat

perhitungan yang diharapkan dari terapi resisten yang relative terhadap populasi

hipertensi umum, sebagaimana dengan riwayat kesulitan untuk menangani hipertensi

(membutuhkan lebih dari 2 medikasi untuk mencapai tekanan darah hingga <160/100

mmHg) dikeluarkan pada ALLHAT. Dikonversikan, persentase ini dapat melebihi prevalensi

hipertensi resisten sebagai konsekuensi dari regimen terapi terbatas yang digunakan

dalam ALLHAT. Kombinasi penggunaan 2 dari kelas medikasi berikut tidak didukung:

diuretic tipe thiazid, angiotensine converting enzyme inhibitor (ACEI), calcium channel

bloker dan α adrenergic antagonis reseptor. Kombinasi seperti ini dibutuhkan untuk

proporsi penting dalam praktik klinis saat ini.

PrognosisPrognosis pasien dengan hipertensi persisten dibandingkan dengan pasien yang dengan

mudah terkontrol hipertensinya tidak secara spesifik dievaluasi. Diasumsikan, prognosis

terganggu pada pasien yang secara tipikal menampakkan riwayat lama hipertensi tidak

terkontrol yang berat dan seringkali dikaitkan dengan factor resiko kardiovaskular seperti

diabetes, obstruktif sleep apnea, hipertrofi ventrikel kiri (LVH) dan atau CKD. Derajat

dimana resiko kardiovaskular diturunkan dengan terapi dari hipertensi resisten tidak

diketahui. Keuntungan dari terapi yang berhasil, bagaimanapun, adalah penting

sebagaimana didukung oleh studi outcome hipertensi pada umumnya dan oleh awal studi

koperatif Veterans Administrations, dimana menunjukkan 96% penurunan pada kejadian

kardiovaskular melebihi 18 bulan dengan pengunaan 3 regimen antihipertensi

dibandingkan dengan placebo pada pasien dengan hipertensi yang berat (tekanan darah

diastolic 115 hingga 129 mmHg). Banyaknya keuntungan timbul dengan terapi yang

berhasil untuk hipertensi resisten tidak diketahui.

Karakteristik PasienTekanan darah yang tidak terkontrol lebih sering dikarenakan peningkatan persisten pada

tekanan darah sistolik. Diantara peserta Framingham yang diterapi hipertensi, 90% telah

mencapai tujuan tekanan darah diastolic <90 mmHg  dimana hanya 49% berada pada

tujuan tekanan darah sistolik <140 mmHg. Dispaitas ini pada control tekanan darah sistolik

versus diastolic memburuk dengan peningkatan umur seperti angka control sistolik

melebihi 60% untuk peserta yang lebih muda (<60 tahun) tetapi <40% pada subjek yang

lebih tua (>75 tahun). Secara prospektif, ALLHAT menunjukkan kesulitan yang sama dalam

mengontrol tekanan darah sistolik pada hanya 67% peserta yang mempunyai tekanan

darah sistolik lebih rendah hingga <140 mmHg, dimana 92% peserta mencapai tujuan

tekanan darah diastolic <90 mmHg.

Pada analisis data studi Framingham, predikotr terkuat kurangnya tekanan darah adalah

usia yang lebi htua, dengan peserta >75 tahun menjadi kurang dari satu perempat

sebagaimana mempunyai tekanan darah sistolik yang terkontrol dibandingkan dengan

peserta <60 tahun. Prediktor terkuat selanjutnya dari kurangnya control tekanan darah

adalah adanya LVH dan obesitas (body mass index {BMI >30 Kg/m2) (table 1).

Dalampenggunaan control tekanan darah diastolic, predictor negative terkuat adalah

obesitas, dengan tekanan darah terkontrol sekitar satu pertiga lebih rendah yang sering

dibandingkan dengan peserta ideal (BMI <25Kg/m2). Pada analisis prospektif peserta

Framingham, sebagai tambahan terhadap usia yang lebih tua, tekanan darah sistolik dasar

yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan resiko untuk tidak pernah mencapai

tekanan darah tujuan.

Pada ALLHAT, usia yang lebih tua, tekanan darah sistolik dasar yang lebih tinggi, LVH, dan

obesitas kesemuanya memprediksikan resisten terapi sebagaimana didefinisikan untuk

membutuhkan 2 atau lebih medikasi antihipertensi. Keseluruhan, predictor terkuat dari

resisten terapi adalah mempunyai CKD sebagaimana didefinisikan dengan serum kreatinin

>1,5 mgdL. Prediktor lain untuk kebutuhan medikasi multiple termasuk diabetes dan

tinggal di daerah southeastern United States. Peserta African American mempunyai

resisten terapi yang lebih, sebagaimana wanita, seperti wanita kulit hitam yang

mempunyai angka control terandah (59%) dan pria non kulit putih tertinggi (70%)

Meskipun prevalensi pasti tidak diketahui, studi diatas mengindikasikan bahwa hipertensi

resisten merupakan masalah klinis yang sering. Lebih jauh, dengan secara progressive

pada yang lebih tua dan populasi yang berat dalamkaitannya dengan peningkatan

insidensi diabetes dan CKD, prevalensi dari hipertensi resisten dapat diantisipasi untuk

meningkat.

Genetik atau FarmakogenetikSebagaimana hipertensi resisten menampilkan fenotipe yang ekstrim, hal ini menjadi

beralasan untuk memprediksikan bahwa factor genetic memainkan peranan yang besar

dibandingkan populasi hipertensi umumnya. Bagaimanapun, penilaian genetic pasien

dengan hipertensi resisten adalah terbatas. Pada satu dari beberapa evalasui genetic

pasien dengan hipertensi resisten, investigator di Finland menskrining 347 pasien dengan

hipertensi resisten untuk terjadinya mutasi sub unit β dan γ dari saluran sodium epithelial

(ENaC). Mutasi sub unit ini dapat menyebabkan sindrom Liddle, sebuah bentuk monegnik

yang jarang dari hipertensi. Dibandingkan dengan control normotensive, gen varian 2 β

ENaC dan γ ENaC secara signifikan lebih prevalen pada pasien dengan hiertensi resisten.

Adanya varian gene yang dikaitkan dengan peningkatan ekskresi potassium urine relative

terhadap kadar rennin plasma tetapi tidak terkait terhadap aktivitas ambang renin plasma

atau aldosterone plasma. Sebagai tambahan, ketika dimasukkan kedalam Xenopus

oocytes, system ekspresi yang digunakan kebanyakan untuk studi ENac fungsional, varian

gen tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam aktivitasnya dibandingkan dengan tipe

liar ENaC, dalam argument melawan efek nyata secara klinis untuk mutasi ini.

Enzyme CYP3A5 (11β-hidroxysteroid dehydrogenase tipe 2) memainkan peranan penting

dalam metabolisme kortisol dan kortikosterone, terutama pada ginjal. Sebagian alel

CYP3A5 (CYP3A5*1) telah dikaitkan dengan pasien afrika-amerika dengan tingginya

tekanan darah sistolik pada peserta normotensif dan hipertensi lebih resisten terhadap

terapi. Meskipun didasari pada sejumlah kecil pasien, hasil ini sangat provokatif dan

mendukung tambahan untuk mengidentifikasi genotype yang mungkin terkait terhadap

resisten terapi. Identifikasi dari pengaruh genetic pada resisten hingga terapi baru dapat

juga menimbulkan perkembangan target terapetik yang baru.

PseudoresistenTeknik Pengukuran Tekanan Darah yang Buruk

Pengukuran yang tidak akurat dari tekanan darah dapat menghasilkan padapenampakkan

resisten terapi. Dua dari kesalahan yang paling sering-mengukur tekanand darah sebelum

membiarkan pasien duduk dengan tenang dan penggunaan cuff yang kecil- akan

menghasilkan pembacaan tekanan darah yang salah. Meskipun derajat dimana

pengukuran yang tidak akurat tekanan darah akan menghasilkan dalam melabelisasikan

pasien yang salah sebagaimana hipertensi yang tidak terkontrol tidak diketahui, penilaian

dari teknik pengukuran tekanan darah di kantor mendukung bahwa hal ini merupakan

masalah klinis yang sering.

Kepatuhan yang BurukKepatuhan yang buruk pada terapi anti hipertensi merupakan penyebab utama dari

kurangnya control tekanan darah. Analisis retrospektif mengindikasikan sekitar 40% pasien

dengan diagnose hipertensi baru akan tidak melanjutkan medikasi antihipertensinya

selama tahun pertama pengobatan. Selama 5-10 tahun tindak lanjut, kurang dari 40%

pasien dapat timbul dengan terapi antihipertensi yang diresepkan. Sementara kepatuhan

yang buruk merupakan hal yang paling sering di pelayanan kesehatan, hal ini dapat

menjadi sedikit biasa pada pasien yang dilihat oleh spesialis. Pada analisis retrospektif

pada klinik spesialisasi hipertensi, diperkirakan bahwa kepatuhan yang buruk merupakan

factor kontribusi yang signifikan terhadap kurangnya control tekanan darah pada hanya

16% pasien yang dievaluasi.

Kurangnya control tekanan darah berbeda dari resisten terapi. Untuk regimen anti

hipertensi yang gagal, hal ini harus diambil dengan benar. Perbedaan ini secara klinis

penting pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol berat sekunder terhadap

kepatuhan tidak ditujukan kedalam evaluasi ini dan manipulasi berlanjut pada regimen

terapi yang tidak diambil untuk pasien dengan esistensi terapi sebenarnya.

Efek TerselubungStudi mengindikasikan bahwa efek terselubung signifikan  (ketika tekanan darah klinik

secara persisten meningkat sementara nilai kantor adalah normal dan secara signifikan

lebih rendah) merupakan hal yang sering pada pasien dengan hipertensi resisten dalam

populasi hipertensi yang resisten, dengan sebuah kisaran prevalensi 20 hingga 30%. Juga,

sebagaimana dengan pasien hipertensi umum yang lebih, pasien dengan hipertensi

resisten pada dasar fenomena “terselubung” bermanifestasi kurang menyebabkan

kerusakan target organ dan tampak resiko kardiovaskular menjadi kecil dibandingkan

pasien dengan hipertensi persisten selama monitoring ambulasi.

Faktor Gaya HidupObesitasObesitas dikaitkan dengan hipertensi yang lebih berat, sebuah kebutuhan meningkat untuk

sejumlah medikasi antihipertensi dan peningkatan dari keadaan yang tidak pernah

mencapai tujuan tekanan darah. Sebagai konsekuensinya. Obesitas merupakan penyebab

gambaran dari pasien yang mempunyai hipertensi resisten. Mekanisme dari obesitas

penyebab hipertensi adalah kompleks dan tidak pernah jelas tetapi termasuk gangguan

sekresi sodium, peningkatan aktivitas system saraf simpatis, dan aktivasi dari system

rennin-angiotensin-aldosteron.

Garam DietIntake sodium diet berlebihan berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi resisten

melalui peningkatan tekanan darah langsung dan dengan menumpulkan efek lebih rendah

tekanan darah pada kebanyakan kasus dari agen antihipertensi. Efek ini menjadilebih

sering terlihat pada pasien sensitive garam yang tipikal, termasuk orang tua. Afro amerika

dan terutama pasien dengan CKD. Meskipun sodium diet berlebihan secara jelas meluas,

hal ini telah secara spesifik didokumentasikan sebagai hal yang sering pada apsien dnegan

hipertensi resisten. Pada sebuah analisis untuk hipertensi resisten, pemasukan garam diet

rata-rata didasari pada 24 jam ekskresi sodium urine yang dikeluarkan melebuhi 10gram

perhari.

AlkoholIntake alcohol yang berat dikaitkan dengan peningkatan resiko hipertensi, sebagai mana

terapi hipertensi resisten. Pada analisis cross sectiona dari orang dewasa china yang

meminum >30 minuman setiap minggu, resiko untuk mengalam berbagai bentik hipertensi

meningkat dari 12% ke 14%, Pada klinik hipertensi Finnish, peminum berat, sebagaimana

didukung dengan peningkatan kadar transaminase hati, lebih jarang untuk mempunyai

tekanan darah yang terkontrol selama 2 tahun follow up dibandingkan pasien dengan

kadartransaminase normal. Secara prospektif, penilaian dari meminum alcohol yang berat

oleh sekelompok kecil pasien berkurang 24jam dalam tekanan darah sistolik terambulasi 

hingga 7,2 mmHg dan tekanan darah diastolic hingga 6,6 mmHg sementara jatuh

prevalensi dari 42% ke 12%

Penyebab Terkait dengan Obat-obatanBeberapa penyebab agen farmakologis dapat meningkatkan tekanan darah dan

berkontribusi terhadap reseistensi terapi (table 2). Efek dari agen ini, bagaimanapun, dapat

tinggi secara individual, dengan kebanyakan orang bermanifestasi sedikit atau tidak ada

efek, sementara yang individu yang lain dapat mengalami beberapa peningkatan yang

berat pada tekanan darah.

Dengan memberikan penggunaan yang lebar, analgetik non narkotik, termasik agen anti

inflamasi mon steroid (NSAID), aspirin dan asetaminofen, kemungkinan merupakan agen

pertahanan dalam memperburuk control tekanan darah. NSAID, terutama, dikaitkan

dengan sedang, tetapi prediksi tekanan darah. Meta analisis dari efek NSAID telah

diindikasikan rata-rata untuk meningkay pada tekanan arterial rata-rata sekitar 5 mmHg.

Studi tambahan mengindikasikan bahwa NSAID dapat menumpulkan efek penurunan

tekanan darah dari beberapa kelas medikasi anti hipertensi, termasuk diuretic, ACE

inhibitor, angiotensin receptor loker, dan β-bloker. Efek yang sama telah dijelaskan dengan

inhibitor cyclooksigenase (COX-2) selektif.

Meskipun NSAID mempunyai efek sedang pada kesemua efek kadar tekanan darah, pada

individu yang mengalami retensi cairan yang signifiksan, meningkatkan tekanan darah dan

atau penyakit ginjal akut dapat timbul. Efek ini diasumsukan timbul secara sekunder untuk

menghambar produksi prostaglandin ginjal, terutama prostaglandin E2 dan Prostaglandin

I2, dengan sodium berurutan dan retensi cairan. Pasien yang lebih tua, diabetes m dan

pasien dengan CKD berada pada resiko yang meningkat dalam manifestasi efek samping

ini.

Kelas medikasi lain yang dapat memperburuk control tekanan darah termasuk kandungan

simpatomimetik seperti dekongestan dan beberapa pil diet, stimulant seperti

amphetamine, modafinil, serta kontrasepsi oral. Glukokortikoid, seperti prenidson, sodium

yang menyebabkan retensi cairan dan dapat menghasilkan peningkatan signifikan dalam

tekanan darah. Kortikosteroid dengan efek mineralokortikoid (kortison, hidrokortison)

menghasilkan jumlah yang besar dari retensi cairan, tetapi meskipun agen tanpa aktivitas

mineralokortikoid (dexamethasone, triamcinolone, betamethasone) menghasilkan

beberapa retensi cairan. Persiapan herbal yang mengandung ephedra (atau ma huang)

telah dikaitkan dengan perburukan tekanan darah. Licorice, kandungan yang sering dalam

produk rokok oral, dapat meningkatkan tekanan darah dengan menekan efek metabolism

kortisol, menghasilkan peningkatan stimulasi metabolism kortisol, menghasilkan

peningkatan stimulasi dari reseptor mineralokortikoid. Pada pasien anemis dengan CKD

agen eritropoetin dapat meningkatkan tekanan darah pada kedua pasien yang

hypertensive dan normotensive.

Penyebab sekunderPenyebab sekunder hipertensi lebih sering pada pasien dengan hipertensi resisten,

meskipun keseluruhan prevalensi tidak diketahui. Keadaan yang telah diketahui dalam

penyebab sekunder hipertensi adalah lebih besar pada pasien yang tua dikarenakan

prevalensi yang besar dari sleep apnea, penyakit parenkim ginjal, stenosis arteri renalis,

dan kemungkinan aldosteronisme primer. Penyebab sekunder yang tidak biasa dari

hipertensi termasuk feokromositoma, sindrom cushing, hiperparatiroidism, koartasio aorta

dan tumor intra cranial.

Sleep Apnea ObstruktifObstruktive sleep apnea yang tidak tertangani sangat terkait  dengan orang hipertensi dan

normotensive dapat memprediksikan perkembangan hypertensi. Sleep apnea terutama 

umum pada pasien dengan hipertensi resisten. Dalam sebuah evaluasi dari 41 pasien

berturut-turut (24 laki-laki, 17 perempuan) dengan hipertensi resisten, 83% yang

didiagnosis dengan sleep apnea yang tidak dicurigai berdasarkan indeks apnea-hypopnea

≥ 10 events/jam. Ada perbedaan signifikan pada jenis kelamin, dengan sleep apnea yang

lebih baik secara umum dan lebih parah dibandingkan dengan pas ien laki-laki

danperempuan. Lintas-kelompok studi menunjukkan bahwa semakin parah sleep apnea,

kurang kemungkinan tekanan darah terkendali meskipun peningkatan penggunaan jumlah

obat.

Mekanisme sleep apnea yang berkontribusi pada perkembangan hipertensi belum

sepenuhnya jelas. Efek yang telah dijelaskan dengan baik adalah hypoxemia intermiten,

dan / atau peningkatan resisten saluran nafas atas yang dengan sleep apnea, mendorong

dalam meningkatkan aktivitas system saraf simpatis (SNS). Peningkatan SNS output akan

diharapkan untuk meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan output di jantung dan

resisten perifer  serta meningkatkan retensi cairan. Sebagai tambahan, sleep apnea

dikaitkan dengan peningkatan reaktif oksigen spesies yang mengurangi senyawa pada

bioavailabilitas nitrat oksida

Aldosteronisme PrimerStudi baru-baru ini menunjukkan bahwa aldosteronism primer penyebab umum dari

hipertensi dibandingkan riwayat demografis. Evaluasi pada lebih dari 600 pasien dengan

hipertensi, prevalensi hyperaldosteronism primer ditemukan menjadi 6,1%. Dalam studi ini,

prevalensi dari aldosteronism primer bervariasi sesuai dengan beratnya  hipertensi,

dengan prevalensi 13% di antara pasien dengan hipertensi berat (180/110 mm Hg).

Penting Dari sudut klinis, dalam kajian ini dan dokumentasi lain-lain yang tinggi prevalensi

aldosteronism primernya, serum kalium tingkat rendah yang jarang pada pasien

dikonfirmasi memiliki dasar aldosteronism, menyatakan bahwa akhir hypokalemia

merupakan manifestasi dari awal gangguan perkembangan hipertensi

Aldosteronism primer adalah umum pasien pada hipertensi resisten dengan prevalensi

sekitar 20%. Dalam sebuah evaluasi pasien yang dirujuk ke klinik khusus hipertensi,

penyelidik di Universitas Alabama di Birmingham menemukan bahwa 18 dari 88, atau 20%,

turut dievaluasi resistesi pasien yang didiagnosis dengan hipertensi aldosteronism primer

berdasarkan supressi aktivitas renin dan 24-jam urine ekskresi aldosterone dari makanan

yang tinggi intake sodium. Prevalensi aldosteronism perimer adalah serupa pada pasien

Afrika dan Amerika. Dalam studi yang dilakukan di Seattle, Washington, aldosteronism

primer didiagnosis pada 17% pasien dengan hipertensi resisten. Demikian pula, penyelidik

di Oslo, Norwegia, membenarkan laporan pada aldosteronism primer pada 23% dari pasien

dengan hipertensi resisten

Seperti pada umumnya populasi hypertensive, untuk pasien dengan kelebihan rangsangan

aldosterone pada hipertensi resisten belum teridentifikasi. Aktivasi umum sistem renin-

angiotensin-aldosterone sistem dideskripsikan dengan obesitas, sementara studi lainnya

menunjukkan pelepasan adipocytes Mei secretagogues yang merangsang pelepasan

aldosterone independen dari angiotensin-II. Selain itu, hasil awal berhubungan dengan

kelebihan aldosterone pada pasien sleep apnea dan hipertensi resisten. Meskipun efek dan

penyebab belum konfirmasi, studi ini menunjukkan bahwa peningkatan terjadinya

aldosteronism primer mungkin terkait dengan meningkatnya insidensi obesitas.

FeokromositomaPheochromocytoma merupakan pecahan kecil tapi penting dari kedua penyebab hipertensi

resisten.  Prevalensi pheochromocytoma adalah 0,1% menjadi 0,6% dari hypertensives

pada populasi ambulasi umum. Prevalensi pasti pheochromocytoma sebagai penyebab

hipertensi resisten tidak diketahui, tetapi literature sedikit dengan laporan kasus dari

hipertensi maligna dan sulit terkontrol yang sifatnya sekunder terhadap feokromositoma.

Walaupun presentasi klinis dari pheochromocytoma sangat bervariasi, sekitar 95% dari

pasien menunjukkan hipertensi dan 50% hipertensi berkelanjutan. Selain itu, ciri

pheochromocytoma adalah meningkatnya variabilitas tekanan darah, yang merupakan

tambahan meningkatnya faktor resiko independen melebihi tekanan darah itu sendiri

untuk morbiditas dan mortalitas cardiovascular. Kejadian yang berkelanjutan dapat

meningkatkan variabilitas tekanan darah yang baik terkait dengan tingkat sekresi

norepinephrine oleh tumor

Meskipun meningkatkan teknik diagnostik yang dapat mengurangi waktu untuk identifikasi

spesifik pada seorang pasien hipertensif dengan pheochromocytoma, masih ada rata-rata

3 tahun antara gejala awal dan akhir diagnosis. Banyak kasus-kasus pheochromocytoma

yang tidak terjawab sekaligus berbasis studi autopsi dimana tumors berkontribusi 55% dari

kematian dan tidak diduga dalam 75% kasus

Diagnosis dari pheochromocytoma harus dilakukan pada pasien hypertensive dengan

kombinasi

sakit kepala, palpitations, dan berkeringat, biasanya terjadi tdk sengaja, dengan ketegasan

diagnostik sebesar 90%. Tes skrining pheochromocytoma yang terbaik adalah plasma

bebas metanephrines (normetanephrine dan metanephrine), yang sebuah sensitivitas 99%

dan spesivitas 89%

Sindrom CushingHipertensi  70% menjadi 90%  pada pasien dengan Cushing’s syndrome. Meskipun

mekanisme utama hipertensi dalam Cushing’s syndrome adalah overstimulasi

nonselective receptor mineralocorticoid oleh cortisol, a factor lainny seperti sleep apnea

dan syndrome resistance insulin adalah kontributor utama untuk penyakit hipertensi

Walaupun prevalensi hipertensi resisten yang tepat pada pasien dengan Cushing’s

syndrome tidak diketahui, salah satu grup menemukan bahwa 17% hipertensi berat. Selain

itu, telah didokumentasikan target kerusakan organ dalam Cushing’s sindrom lebih parah

daripada SD hipertensi. Keseluruhan resiko cardiovascular pada Cushing’s syndrome

adalah substansial karena terkait dengan kekacauan besar pada faktor risiko lainnya

seperti diabetes mellitus, metabolis sindrom, sleep apnea, kegemukan, dan dyslipidemia,

di samping hipertensi.

Karena pathogenesis dari hipertensi di Cushing’s sindrom melibatkan aktivasi receptors

mineralocorticoid, agen antihypertensive yang biasa digunakan dalam merawat hipertensi

(renin-angiotensin sistem blockers, calcium saluran antagonists, adrenergic blockers,

diuretics) tidak akan efektif dalam menurunkan tekanan darah tujuan. Eksisi bedah dari

adrenocorticotropic hormon (ACTH) atau produksi cortisol-tumor-efektif menurunkan

tekanan darah. Yang paling efektif agen pharmacological antihypertensive pada Cushing’s

syndrome adalah antagonist receptor mineralocorticoid (spironolactone atau eplerenone)

Penyakit Ginjal ParenkimCKD adalah penyebab sering dan komplikasi yang buruk untuk mengontrol hipertensi.

Studi terbaru meninjau 16 589 peserta dalam NHANES menunjukkan bahwa 3% dari

populasi serum creatinine telah meningkat di atas 1,6 mg / dl, sesuai untuk lebih dari 5,6

juta dari populasi umum. Sebagian besar penduduk ini telah menerima terapi obat

antihypertensive (75%), tetapi tingkat pencapaian tujuan sekarang (130/85 mm Hg) telah

jarang. Dalam analisis cross sectional pasien dengan CKD n di klinik, kurang dari 15%

mendapat tekanan darah terkontrol ke 130/80 mm Hg sekalipun penggunaan rata-rata dari

3 agents antihypertensive berbeda.8Dalam ALLHAT, CKD seperti yang ditunjukkan oleh

serum creatinine >1,5 mg / dl adalah prediktor kuat dari kegagalan untuk mencapai

tekanan darah yang diinginkan. Terapi resisten pada pasien dengan CKD adalah

meragukan terkait pada bagian besar untuk meningkatkan sodium dan retensi cairan serta

perpindahan volume intravascular berkelanjutan.

Stenosis Arteri RenalisPenyakit Renovascular adalah umum dalam mencari pasien hypertensive yang melakukan

catheterization jantung, dengan lebih dari 20% dari pasien yang sepihak atau bilateral

stenoses (dengan

derajat hkerusakan 70%) . Tidak diketahui, bagaimanapun, peranan lesi tersebut dapay

menyebabkan  hipertensi. Studi perawatan hipertensi resisten umumnya mengungkapkan

prevalensi yang tinggi isebelumnya tidak dikenal penyakit renovascular, terutama pada

pasien tua. Seri sebelumnya mendukung bahwa 12,7% dari pasien usia 50 tahun disebut

pusat hipertensi yang memiliki kedua penyebab hipertensi, yang paling umum di

antaranya (35%) adalah penyakit renovascular. Banyaknya pengalaman dengan baik dan

bedah revascularisasi endovascular menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan penyakit

renovascular mengalami peningkatan tekanan darah  kontrol setelah koreksi dari ginjal

artery stenosis, walaupun pada percobaan klinis random pada umumnya tidak timbul

meyakinkan manfaatnya dalam hal peningkatan fungsi ginjal atau control tekanan darah

Lebih dari 90% dari stenoses artery ginjal adalah atheroscleroticpada awalnya. Keadaan

dari atherosklerotik stenosis arteri renalis  adalah peningkatan usia pasien; pasien perokok,

pada pasien yang mempuyai penyakit  atherosclerotic diketahui dan pasien dengan

insufisiensi ginjal. stenoses artery ginjal bilateral harus di curigai pada pasien dengan

riwayat ‘flash’ atau edema pulmoner episodik, terutama ketika echocardiography

menunjukkan preserved fungsi jantung systolic. Kurang dari 10% dari lesi ginjal adalah

fibromuscular pada etiologi yang berkembang paling sering ditemukan pada perempuan,

<50 tahun.

Stenosis artery Ginjal bisa sulit untuk diidentifikasi dengan pasti menggunakan studi

noninvasive. Duplex ultrasound, magnetis resonansi angiography (MRA), scintigraphy

ginjal, dan computed Tomography (CT) angiography mempunyai karakteristik ujian yg baik,

tetapi nilai prediktif negative dan positif akan bervariasi dengan risiko spopulasi serta

tingkat keahlian di masing-masing lembaga. studi imaging Negatif menjamin tambahan

pemeriksaan bagi para pasien yang ada di tingkat tinggi dari kecurigaan klinis dan untuk

revascularisasi ginjal yang serius dipertimbangkan. MRA sangat sensitif untuk stenosis,

tetapi dapat menjadi rendah, dan lesi minimal sering dicirikan sebagai grade moderat atau

tinggi.

DiabetesHipertensi dan diabetes umumnya terkait, khususnya pada pasien yang sulit untuk

mengendalikan hipertensi. Pada ALLHAT, prediksi diabetes adalah kurangnya kontrol

tekanan darah selama waktu yang berbeda dalam study. Uji coba klinis telah menunjukkan

bahwa untuk mencapai tujuan penurunan tekanan darah yang direkomendasikan pada

apsien dengan diabetes adalah berkisar antara 2,8-4,2 obat antihypertensive yang akan

diperlukan.  Resisten insulin langsung memberikan kontribusi kepada pengembangan

hipertensi dibandingkan dikaitkan dengan hipertensi karena secara umum belum

ditentukan. Pathophysiologic dikaitkan dengan efek insulin resisten yang dapat

berkontribusi untuk hipertensi termasuk peningkatan aktivitas saraf simpatik, vascular

proliferasi sel otot halus, dan intake sodium

EvaluasiHasil evaluasi pasien dengan hipertensi resisten akan diarahkan ke arah yang benar

resistennya; identifikasi penyebab yang berkontribusi untuk resisten, termasuk penyebab

hipertensi sekunder, dan dokumentasi sasaran-organ kerusakan (Gambar). penilaian

ketaatan pengobatan yang baik Akurat dan menggunakan tekanan darah pengukuran

teknik yang diperlukan untuk mengecualikan pseudoresistance. Pada kebanyakan kasus,

pengobatan resisten adalah multifactorial dalam etiologi dengan obesitas, diet lebih intake

sodium, obstruksi sleep apnea, dan CKD menjadi faktor umum. Target-organ kerusakan

seperti retinopathy, CKD, dan LVH mendukung diagnosa dari hipertensi tidak terkontrol

serta kasus CKD akan mempengaruhi dalam kelas agen terpilih serta mencapai tekanan

darah tujuan 130/80 mm Hg

Riwayat MedisRiwayat medis harus mengetahu lamanya, keparahan, dan perkembangan hipertensi;

ketaatan pengobatan; respon obat sebelumnya, termasuk kejadian; obat-obatan saat ini,

termasuk medikasi dan over-the-counter; gejala dan kemungkinan penyebab sekunder

hipertensi. Daytime sleepiness, dengkur keras, dan apnea yang mencurigakan untuk sleep

apnea. riwayat penyakit perifer atau atherosclerotic koroner akan meningkatkan

kemungkinan ginjal artery stenosis Hipertensi labil, dalam asosiasinya dengan palpitatasi

dan/atau diaphoresis, yang menunjukkan kemungkinan pheochromocytoma.

Penilaian Kepatuhan

Akhirnya, ketaatan dalam pengaturan klinis hanya dapat diketahui oleh laporan pasien

sendiri. Pasien harus ditanya secara khusus, dalam yang nada yang tidak menghakimi,

keberhasilan mereka dalam meminum semua resep dosis mereka, termasuk diskusi

tentang efek samping, biaya, dan ketidaknyamanan dosis, semua yang dapat membatasi

ketaatan. Anggota keluarga akan sering memberikan penilaian yang lebih obyektif

ketaatan pasien, tetapi seperti biasanya harus menjadi masukan di hadapan pasien

Pengukuran Tekanan DarahPenting untuk diagnosis yang akurat dari hipertensi resisten, termasuk pasien yang duduk

tenang di kursi selama 5 menit sebelum mengambil pengukuran; menggunakan ukuran

yang benar, memukul dengan udara encircling sekurang-kurangnya 80% dari lengan (cuff

dewasa besar sebagian besar pasien), dan di lengan jantung pada tingkat pengukuran

spontan. Minimal 2 pembacaan harus diambil pada interval minimal 1 menit dan rata-rata

pembacaan yang harus dilakukan untuk mewakili tekanan darah pasien. Tekanan darah

harus hati-hati diukur di kedua lengan dan tangan dengan tekanan yang lebih tinggi

biasanya harus digunakan untuk membuat pengukuran kedepan. Terlentang dan tekanan

darah tegak lurus harus diukur selama tindak lanjut untuk mendeteksi komplikasi

orthostatic dengan pengobatan.

Pemeriksaan FisikDokumen pemeriksaan fundoscopic dan retinopati yang berat harus ada. Kehadiran nadi,

abdominal, yg berhubung dgn tulang paha atau bruits meningkatkan kemungkinan bahwa

ginjal artery stenosis ada. Yg berhubung dengan tulang paha diraba nadi dan/atau

ketidakcocokan tekanan darah antara lengan dan paha menyarankan aortic coarctation

atau penyakit aortoiliac signifikan. penyakit Cushing’s yang menampakkan oleh striae

abdominal, terutama jika pigmented; moon facies atau menonjolnya lemak endapan

interscapular.

Ambulasi Pengukuran Tekanan DarahDokumentasi yang signifikan efek terselubung merupakan penilaian yang diandalkan untuk

nilai tekanan darah di luar kantor. Hal ini dicapai paling objektif dengan penggunaan 24-

jam dpemantauan tekanan darah. Atau, pengukuran oleh para praktisi kesehatan dan/atau

di luar kantor dengan menggunakan penilaian secara manual atau pemantau tekanan

darah otomatis dapat diandalkan. Dalam kasus penilaian pasien sendiri, penggunaan

tekanan darah teknik validasi yang baik dengan akurasi adalah pembacaan yang penting.

signifikan terselubung harus di curigai pada pasien dengan hipertensi resisten di klinik

yang pengukuran

tekanan darah secara konsisten lebih tinggi dari pengukuran diluar kantor; pada pasien

yang menunjukkan Tanda-tanda kelebihan terapi berulang, khususnya gejala orthostatic;

dan berkesinambungan pada pasien dengan tekanan darah tinggi kantor tetapi nilai-nilai

tanpa kerusakan target organ (LVH, retinopathy, CKD). Dalam kasus tersebut, 24-jam

pemantauan tekanan darah sangat dianjurkan. tekanan darah dari 135/85 mm Hg siang

hari adalah meningkat dan dianggap efek terselubung signifikan terkonfirmasi, pengukuran

di luar kantor harus diandalkan untuk menyesuaikan pengobatan.

Evaluasi Biokimiaevaluasi perawatan Biochemical hypertensive resisten harus menyertakan profil metabolis

rutin (sodium, potassium, khlorida, bikarbonat, glucose, urea nitrogen darah, dan

creatinine); urinalysis; dan berpasangan, plasma aldosterone pagi dan plasma renin

plasma renin atau aktivitas aldosteronisme primer. Bahkan dalam pengaturan terus-

menerus medikasi antihypertensive (kecuali potassium sparing diuretics, khususnya

aldosterone antagonists), maka aldosterone/renin adalah rasio yang efektif untuk tes

skrining aldosteronism primer, yang memiliki tinggi value input negatif. Rasio yang tinggi,

namun memiliki ketegasan rendah aldosteronism primer, mungkin mencerminkan umum

kejadian rendahnya renin-pasien dengan hipertensi pada hipertensi resisten. Yang

menentukan adalah rasio yang meningkat jika minimum aktivitas plasma renin 0,5 ng/mL/h

digunakan dalam perhitungan dan/ tau tingkat aldosterone plasma >15 ng/dl rasio

dianggap tinggi. rasio yang tinggi (biasanya 20-30 ketika plasma aldosterone dilaporkan

dalam nanograms per deciliter plasma renin dan aktivitas pada nanograms per milliliter

per jam) adalah aldosteronism primer, tetapi evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk

mengkonfirmasi diagnosis.

24 jam air seni dikumpulkan selama proses menelan pada pasien diet normal dapat

membantu dalam memperkirakan diet potassium dan sodium intake, menghitung

creatinine clearance,

dan mengukur ekskresi aldosterone. Untuk melakukannya dari pengumpulan yang sama,

namun, yang mengharuskan nonsalt asam (misalnya, acetic acid) digunakan sebagai

bahan untuk aldosterone. Jika 24 jam air seni tidak digunakan untuk menghitung creatinine

clearance, fungsi ginjal dapat dihitung dengan jumlah air seni bebas kandungan

tervalidasi. pengukuran 24-jam air kencing metanephrines atau plasma adalah screening

metanephrines yang efektif bagi para pasien yang diduga pheochomocytoma

Imaging Non InvasiveImaging untuk artery stenosis ginjal harus dilindungi undang-undang untuk pasien yang

ada dalam peningkatan tingkat kecurigaan. Ini termasuk pasien muda, terutama

perempuan, yang presentasi menunjukkan keberadaan fibromuscular dysplasia tua dan

pasien pada peningkatan risiko penyakit atherosclerotic. Imaging pengandaian yang

disukai oleh institusi akan berbeda-beda, tergantung pada tingkat pelatihan dan

pengalaman. Untuk pasien dengan CKD, modalities yang tidak melibatkan iodinated

kontras mungkin lebih disukai CT angiography. Diagnostik ginjal pada arteriograms tanpa

kecurigan, noninvasive imaging tidak dianjurkan. Demikian juga, karena kurangnya

kekhususan, abdominal CT imaging tidak dianjurkan untuk skreening adrenal untuk

adenomas pada biochemical tanpa konfirmasi aktif dari tumors secara hormonal

(hyperaldosteronism, pheochromocytoma, Cushing’s syndrome).

Rekomendasi TerapiHipertensi resisten hampir selalu etiologi multifactorial. Perawatan predicated adalah pada

identifikasi dan dari gaya hidup untuk faktor kontribusi resisten; diagnosa akurat dan tepat

penyebab hipertensi sekunder dan penggunaan efektif regimen multi-obat (Gambar).

Perubahan gaya hidup, termasuk berat badan; latihan rutin; proses makan yang tinggi

serat, rendah lemak, rendah garam diet, dan asupan pengurangan alkohol iharus didorong

jika sesuai. pencegahan sleep apnea harus diterapi jika ada.

Peningkatan KepatuhanPerawatan ketaatan memburuk dengan peningkatan penggunaan jumlah pil, dengan

meningkatnya kompleksitas dari dosing, dan biaya meningkat. Dengan demikian, resep

regimens harus disederhanakan sebanyak mungkin, termasuk penggunaan yang produk

kombinasi long-acting untuk mengurangi jumlah pil yang diresepkan dan memungkinkan

untuk sekali-hari dosis. Ketaatan juga lebih ditingkatkan dengan kunjungan klinik dan

dengan catatan pengukuran tekanan darah  pasien. Walaupun mahal dan intensif, tenaga

kerja, penggunaan pendekatan yang multidisiplin perawatan termasuk manajer perawat,

ahli farmasi, dan nutritionists dapat meningkatkan hasil perawatan. Melibatkan pasien

untuk menjaga tekanan darah di rumah harus ditingkatkan tindak lanjut dan meningkatkan

ketaatan obat, sementara keterlibatan anggota keluarga akan meningkatkan kegigihan

dengan perubahan gaya hidup.

Rekomendasi Non FarmakologisPenurunan Berat BadanBerat badan, walaupun tidak secara khusus dievaluasi pada pasien hipertensi resisten,

yang jelas memiliki keuntungan dalam hal mengurangi tekanan darah dan seringkali

memungkinkan untuk pengurangan dalam jumlah resep obat. Sebuah review jangka

panjang studi berat badan menunjukkan bahwa 10 kg berat badan adalah terkait dengan

pengurangan rata-rata 6,0 mm Hg systolic dan 4,6 mm Hg pengurangan tekanan darah

diastolic. Sebelumnya, meta analisis randomized, dikontrol, uji berat badan menemukan

keuntungan yang besar, setidaknya untuk penurunan tekanan darah diastolic, pasien

sudah menerima therapy antihypertensive. Walaupun sulit untuk mencapai dan bahkan

lebih sulit untuk mempertahankan, berat badan harus didorong dalam setiap pasien

dengan hipertensi yang resisten baik kegemukan atau obese.

Batasan Diet GaramManfaat dari diet garam adalah pengurangan secara umum pasien hypertensive diamati

dengan penurunan systolic dan tekanan darah diastolic dari 5-10 dan ke 2 6 mm Hg.

pasien Afrika-Amerika dan orang tua cenderung lebih besar untuk menampilkan

keuntungan. pengurangan diet garam belum secara khusus dievaluasi pada pasien dengan

hipertensi resisten. Namun, pada evaluasi pasien yang tekanan darah yang tidak terkendali

kombinasi dari ACE inhibitor dan hydrochlorothiazide, diet rendah garam tekanan darah

systolic dan diastolic pada 1 bulan tindak lanjut adalah 8 dan 9 mm Hg. Dengan demikian,

pembatasan diet garam, ideal untuk kurang dari 100 mEq dari sodium/24-hour, harus

disarankan untuk semua pasien dengan hipertensi resisten.

Pengurangan asupan alcoholBaik oleh perubahan efek negatif fisiologis dan/atau perbaikan dalam ketaatan obat,

penghentian dari berat proses meminum alkohol secara signifikan dapat meningkatkan

kontrol hipertensi. Harian asupan alkohol harus dibatasi untuk tidak lagi dari 2 minuman (1

ounce of ethanol) per hari (misalnya, dari 24 ounces bir, 10 ounces anggur, atau 3 ounces

bukti minuman keras dari 80) untuk kebanyakan laki-laki dan 1 minuman per hari untuk

perempuan-ringan atau berat orang

Peningkatan Aktifitas FisikDalam sekelompok kecil orang Afrika-Amerika dengan hipertensi berat(Tanpa systolic 180

atau darah diastolic tekanan 110 mm Hg yang diterima hingga 3 antihypertensive agen

untuk menurunkan tekanan darah diastolic oleh 10 mm Hg dan / atau hingga 95 mm Hg),

16 bulan aerobik latihan

(stationary bersepeda 3 kali seminggu) menurunkan tekanan darah 5 mm Hg systolic dan

tekanan darah diastolic 7 mm Hg, walaupun yang kedua adalah tidak mengubah statistik

significant. Penurunan tekanan darah diastolic dipertahankan setelah 32 minggu latihan,

bahkan dengan penarikan beberapa obat antihypertensive. Dalam sebuah meta analisis

yang termasuk studi kedua normotensive dan hypertensive cohorts, latihan aerobik

diproduksi rata-rata penurunan dari 4 mm Hg dalam systolic dan 3 mm Hg dalam tekanan

darah diastolic. Berdasarkan pengamatan manfaat ini, pasien harus digalakkan untuk

melakukan minimal 30 menit di paling hari dalam seminggu

Makanan Tinggi Serat-Diet Rendah LemakProses menelan makanan yang kaya buah-buahan dan sayuran; tinggi dalam rendah

lemak-produk susu, potassium, magnesium, dan kalsium; rendah dan total jenuh lemak

(Pendekatan diet untuk Hipertensi atau berhenti Dash diet) dikurangi dan systolic tekanan

darah diastolic oleh 11,4 dan 5,5 mm Hg lebih, masing-masing, dibandingkan dengan

kontrol diet di hypertensive patients. Manfaat dari suatu diet belum dievaluasi secara

terpisah pada pasien dengan hipertensi resisten, tetapi beberapa derajat penurunan

tekanan darah terjadi.

Terapi untuk Penyebab Hipertensei SekunderKetika aldosteronism utama, pheochromocytoma, atau Cushing’s penyakit yang dicurigai

atau dikonfirmasi, perawatan akan khusus bagi disorder. Efektif pengelolaan penyakit ini

memerlukan arahan yang sesuai untuk spesialis.

Terapi Obstruktif Sleep ApneaPerawatan dengan sleep apnea dengan CPAP kemungkinan akan meningkatkan tekanan

darah kontrol, walaupun keuntungan intervensi CPAP dalam persidangan bervariabel.

Dalam evaluasi dikontrol dengan baik yang meliputi normotensive dan subjek agak

hypertensive, 9 bulan CPAP (5,5 jam per malam) menurunkan 24 jam berarti dpt berjalan

tekanan darah systolic dan diastolic 10,3 9,5 mm Hg. Dalam sebuah evaluasi yang tak

terkendalikan 11 pasien dengan hipertensi resisten, 2 bulan CPAP digunakan adalah yang

terkait dengan penurunan malam dan siang hari dpt berjalan tekanan darah systolic dari

14,4 dan 9,3 mm Hg, masing-masing, dan 7,8 mm Hg pengurangan malam diastolic darah

pressure.113 CPAP menggunakan rata-rata 4,2 jam per malam. Besarnya penurunan

tekanan darah diamati dalam 2 studi, namun perlu didamaikan dengan studi lain yang ada

laporan atau tidak sederhana dengan manfaat penggunaan antihypertensive CPAP.

Tinjauan acak intervensi percobaan CPAP menunjukkan bahwa penggunaan CPAP dapat

diharapkan untuk tekanan darah rendah pada pasien hypertensive, dengan keuntungan

terbesar yang terlihat pada pasien dengan sleep apnea berat dan pasien antihypertensive

yang telah menerima perawatan.

Terapi Stenosis Arteri RenalisAngioplasty dari lesi fibromuscular hampir selalu bermanfaat, dan sering kuratif, yang

terkait hipertensi karena itu adalah perawatan yang dianjurkan. Restenosis, Namun,

mungkin terjadi di lebih dari 20% dari pasien setelah 1 tahun. Revascularization

endovascular diperlukan untuk lesi atherosclerotic yang paling kontroversial. Pada pasien

yang tekanan darah dengan baik dikontrol atau hipertensiresisten, yang relatif bermanfaat

terapi medis intensif versus angioplasty stenting  belum jelas. Control hipertensi yang

buruk akan meningkatkan risiko cardiovascular. Namun, angioplasty dan endovascular,

dengan atau tanpa stenting, harus dipertimbangkan ketika obat terapi saja gagal.

Informasi berharga ini topik harus datang dari dalam Cardiovascular Outcomes Ginjal

Atherosclerotic lesi percobaan, yang merupakan terus-menerus NIH didanai studi yang

dirancang untuk menentukan lebih apakah tepat percutaneous intervensi dengan stenting

plus medis terapi dibandingkan terapi medis saja meningkatkan jangka panjang

cardiovascular hasil pasien dengan ginjal artery stenosis. Sambil menunggu hasil

percobaan karang, tidak tersedia bukti yang mendukung keuntungan relatif baik

dibandingkan perawatan medis prosedur revascularization untuk perawatan ginjal stenosis.

Namun, jika darah tekanan masih kurang dikontrol walaupun terapi medis optimal,

revascularization dianjurkan, mengakui bahwa tekanan darah yang signifikan tidak

terjamin.

Terapi MedikasiPenolakan Pengobatan CampuranObat yang mungkin terganggu dengan kontrol tekanan darah, khususnya NSAIDs,

sebaiknya dihindari atau diambil pada pasien dengan hipertensi resisten. Namun, karena

hal ini sering sulit secara klinis, dosis efektif terendah harus digunakan setelah turun

titration bila memungkinkan. Kapan

melakukan perawatan dengan agen ini, tekanan darah harus dipantau terus sambil

mengakui bahwa untuk penyesuaian antihypertensive hidup yang mungkin menjadi perlu.

Lainnya seperti analgesics nonnarcotic, acetaminophen terkait dengan peningkatan risiko

pengembangan hipertensi, meskipun bila dibandingkan dengan ibuprofen kecil

kemungkinannya tekanan darah memburuk. Dengan demikian, analgesics jika diperlukan,

acetaminophen mungkin lebih baik untuk subjek dengan NSAIDs pada hipertensi resisten,

diakui, bahwa acetaminophen akan memberikan sedikit manfaat jika ada antiinflammatory.

Pemantauan terus sambil mengakui bahwa untuk penyesuaian antihypertensive mungkin

menjadi perlu.

Terapi DiuretikEvaluasi pasien dengan hipertensi resisten sebagaimana dimaksud khusus klinik telah

konsisten dalam mencari pengobatan yang resisten adalah pada bagian yang berkaitan

dengan kurangnya atau underuse dari, terapi diuretic. Setelah pengukuran output jantung,

resisten vascular, dan volume intravascular, penyelidik di Mayo Klinik menemukan bahwa

pasien yang dirujuk untuk hipertensi resisten

sering telah tersembunyi perlakuan yang mereka resistance. Kontrol tekanan darah yang

meningkat terutama melalui penggunaan dosis meningkat dari diuretics. Dalam sebuah

evaluasi retrospektif pasien yang dirujuk ke Rush Universitas Klinik hipertensi, kurangnya

kontrol tekanan darah telah paling sering dikaitkan dengan penggunaan medis suboptimal

yang hidup, yang paling sering dimodifikasi dengan menambahkan diuretic, meningkatkan

dosis yang diuretic, atau mengubah kelas resep diuretic berdasarkan fungsi ginjal terpisah.

Studi itu melaporkan bahwa peningkatan diuresis dengan menggunakan furosemide

meningkatkan tekanan darah signifikan pada 12 pasien orang tua dengan tekanan darah

hipertensi yang tadinya tak terkendalikan pada multidrug regimens.

Studi di atas menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi resisten sering tidak sesuai

volume ekspansi

kontribusi terhadap perlakuan resisten seperti yang diuretic adalah penting untuk

memaksimalkan kontrol tekanan darah. Di sebagian besar pasien, penggunaan yang

panjang-thiazide diuretic yang akan paling efektif. Blinded dalam perbandingan

hydrochlorothiazide 50 mg dan 25 mg chlorthalidone harian, yang kedua diberikan 24-jam

lebih dpt berjalan penurunan tekanan darah, dengan perbedaan terbesar terjadi overnight.

Mengingat menunjukkan hasil keuntungan dengan chlorthalidone dan kemanjuran unggul

dibandingkan dengan hydrochlorothiazide, chlorthalidone harus digunakan pada pasien

dengan hipertensi resisten. kontras ke hydrochlorothiazide, chlorthalidone tersedia sangat

sedikit tetap-dosis kombinasi dan jadi gunakan umumnya akan memerlukan terpisah

dosing. Dalam pasien dengan yang CKD (creatinine clearance <30 mL / menit), loop

diuretics mungkin diperlukan untuk efektif volume dan kontrol tekanan darah. Furosemide

adalah yang relatif singkat dan biasanya memerlukan minimal dua kali sehari – dosing.

Atau, loop diuretics dengan durasi yang lebih panjang tindakan, seperti torsemide, dapat

digunakan.

Terapi KombinasiSebuah studi menunjukkan kelimpahan dari tambahan keuntungan antihypertensive

dengan menggabungkan 2 agen dari berbagai kelas. Ini terutama dari thiazide diuretics,

yang

meningkatkan kontrol tekanan darah signifikan bila digunakan dalam kombinasi dengan

sebagian besar tidak semua kelas agen. Di Veteran Urusan Single Drug Therapy, pasien

tidak terkontrol (tekanan darah diastolic> 90 mm Hg) pada satu obat antihypertensive

ditugaskan secara acak (thiazide diuretic, zat yg mencegah ACE-blocker, calcium channel

blocker, B-blocker, atau pusat bertindak agonist) yang kemudian randomized ke salah satu

obat yang lain. Jika tekanan darah diastolic masih tidak dikontrol, yang pertama adalah

obat ditambahkan kembali untuk menguji berbagai kombinasi obat-2 kombinasi yang

menyertakan thiazide diuretic yang konsisten lebih efektif daripada kombinasi yang tidak

termasuk yang diuretic.

Melebihi dari studi 2-obat kombinasi, ada sedikit data menilai manfaat khusus dari

kombinasi dari 3 atau lebih obat. Dengan demikian, rekomendasi yang spesifik kombinasi

multidrug sangat empiris dan / atau anecdotal. Secara intuitif, tampaknya paling sesuai

untuk melanjutkan untuk menggabungkan agen mekanisme yang berbeda dari tindakan.

Dalam kaitan itu, sebuah triple obat dari zat ACE inhibitor atau ARB, saluran kalsium

blocker, dan thiazide diuretic efektif dan umumnya baik ditoleransi. Tripel ini dapat dicapai

dengan 2 pil dengan menggunakan berbagai kombinasi dosis tetap.

Meskipun-antagonists ditunjukkan dalam pengaturan penyakit jantung koroner atau gagal

jantung congestive, digabungkan Antagonists, karena kombinasi dual tindakan, mungkin

akan lebih efektif sebagai antihypertensives, walaupun headto-127 Kepala perbandingan

dari dosis yang kurang maksimal.

studi saat ini menunjukkan sebuah tambahan keuntungan antihypertensive aldosterone

antagonists pada pasien regimens multidrug tak terkendali. Pusat yang efektif adalah agen

antihypertensive agen tetapi ada yang lebih tinggi insiden efek sampingnya dan kurangnya

hasil data. Terakhir, vasodilators kuat seperti hydralazine minoxidil bisa jadi sangat efektif,

khususnya di tingkat dosis, tetapi efek samping yang umum. Dengan minoxidil khususnya,

refleksif peningkatan denyut jantung dan cairan seperti yang terjadi seiring dengan

penggunaan-blocker dan lingkaran diuretic biasanya diperlukan.

Pada akhirnya, kombinasi dari 3 atau lebih obat-obatan harus disesuaikan pada masing-

masing menjadi dasar pertimbangan sebelum mengambil manfaat, sejarah kejadian,

kontribusi faktor, termasuk seiring proses penyakit seperti CKD atau diabetes, dan pasien

keterbatasan keuangan. Rekomendasi perawatan dalam pengaturan ini tidak dapat terlalu

standar, terutama ketika terjadi diluar obat 3.

Secara luas kesulitan dalam mengendalikan tekanan darah telah mengakibatkan proliferasi

algoritma untuk perawatan resep antihypertensive sebagai agen dari monotherapy dan

kombinasi.

128-130 algoritma ini terutama bergantung pada kemungkinan keberadaan atau ketiadaan

tidak patut volume sebagai perluasan diusulkan oleh renin. Renin yang direkomendasikan

yang akan diukur secara langsung atau disangka berdasarkan etnis dan usia. Algoritma ini

belum divalidasi, seperti yang beragam rekomendasi cohorts empiris yang besar. Selain

itu, seperti yang diusulkan oleh studi dibahas di atas, pasien dengan hipertensi biasanya

tahan tahan panas ekspansi volume seperti yang perawatan rekomendasi dichotomized

sesuai dengan volume status sepertinya kurang relevan.

Laporan baru-baru ini telah menyarankan agar menggunakan gabungan dari Zat yg

mencegah ACE dan ARB atau dihydropyridine dan non-dihydropyridine calcium channel

blocker menyediakan signifikan

antihypertensive manfaat tambahan dibandingkan dengan monotherapy berbeda dengan

agents.131, 132 studi ini, namun belum umumnya digunakan dosis maksimal dari salah

satu

gabungan agen, sehingga tidak mungkin untuk mengetahui apakah tambahan penurunan

tekanan darah sangat unik dengan kombinasi atau hanya titration efek. Dengan demikian,

maka

prematur murni dari perspektif tekanan darah untuk merekomendasikan penggunaan

kombinasi sama kelas atas penggunaan agen dari berbagai kelas. Seperti ini adalah

rekomendasi didukung oleh beberapa evaluasi pasien yang darah tekanan yang tak

terkendalikan pada ARB. Dalam studi ini, menambahkan

diuretic atau calcium channel blocker yang lebih efektif daripada ACE menambahkan zat

yg mencegah

Antagonis Reseptor MineralokortikoidSesuai dengan laporan yang tinggi prevalensi utama aldosteronism pada pasien dengan

hipertensi yang tahan studi telah menunjukkan bahwa mineralocorticoid receptor

antagonists memberikan manfaat yang signifikan antihypertensive ketika ditambahkan ke

multidrug regimens yang ada. Dalam sebuah evaluasi dari 76 pasien yang dirujuk ke

sebuah klinik untuk universitas hipertensi buruk dikontrol hipertensi, spironolactone (12,5

sampai 50 mg setiap hari) di buka-label evaluasi menurunkan tekanan darah rata-rata oleh

tambahan 25 mm Hg systolic dan 12 mm Hg diastolic.134 The antihypertensive manfaat

adalah serupa di kedua African American dan putih pasien. Dalam studi ini, pasien sedang

dirawat dengan rata-rata dari 4 obat, yang disertakan dalam semua pasien yang diuretic

dan ACE atau zat yg mencegah ARB. Menariknya, tekanan darah tidak Tanggapan prediksi

dengan dasar plasma aldosterone atau 24-jam air kencing aldosterone, aktivitas renin

plasma, atau plasma aldosterone / renin rasio. Hasil ini mirip dengan yang sebelumnya

belajar menunjukkan bahwa spironolactone menurunkan systolic dan diastolic tekanan

darah oleh 24 dan 10 mm Hg, masing-masing, ketika ditambahkan ke dalam hidup pasien

yang tekanan darah yang tak terkendalikan dengan sedikitnya 2 medications.135 Dalam

kebanyakan pasien, ini termasuk suatu zat yg mencegah ACE atau ARB dan diuretic.

Amiloride antagonizes yang epithelial sodium saluran dalam mengumpulkan duct distal

dari ginjal, sehingga berfungsi sebagai langsung aldosterone antagonist. Dalam studi dari

38 pasien dengan

renin rendah hipertensi adalah tekanan darah yang tak terkendalikan dengan beberapa

obat, termasuk diuretic, substitution dengan kombinasi amiloride 2.5/hydrochlorothiazide

25

mg harian untuk diuretic sebelum menurunkan systolic dan diastolic tekanan darah tanggal

31 dan 15 mm Hg, respectively.61 Dalam 26 pasien, yang amiloride / hydrochlorothiazide

dosis yang berlipat ganda dengan tambahan pengurangan systolic dan diastolic tekanan

darah dari 11 mm Hg dan 4, masing-masing.

Blinded dalam perbandingan, amiloride 10 mg harian, spironolactone 25 mg setiap hari,

atau kombinasi keduanya digunakan sebagai add-on terapi di Afrika-Amerika darah pasien

yang tekanan yang tak terkendalikan pada 2-obat yang terdiri dari aturan hidup a diuretic

(a diuretic thiazide di 92% dari mata pelajaran dan loop diuretic di sisa 8%) dan kapur

saluran blocker.136 Rata-rata penurunan systolic dan diastolic darah tekanan

dibandingkan dengan placebo itu, masing-masing, dan 12,2 4,8 mm Hg untuk amiloride,

7,3 dan 3,3 mm Hg untuk spironolactone, dan 14,1 dan 5,1 mm Hg untuk kombinasi.

Dengan demikian, kedua agen menurunkan tekanan darah tetapi amiloride agak lebih.

Amiloride yang signifikan terkait dengan peningkatan aktivitas plasma renin sementara

ituspironolactone tidak, menyatakan bahwa dengan terus titration dari spironolactone

menurunkan tekanan darah tambahan mungkin memiliki terjadi.

Dalam studi ini dari spironolactone dan amiloride, baik agen ini umumnya aman dan

ditoleransi dengan baik. Yang paling Common Adverse efek spironolactone payudara

adalah kelembutan dengan atau tanpa pembesaran payudara, terutama pada laki-laki.

Hyperkalemia adalah agen biasa dengan baik, namun dapat terjadi, pemantauan

necessitating dekat. Risiko hyperkalemia meningkat pada pasien tua, pasien dengan

diabetes dan / atau CKD, atau bila ditambahkan ke perawatan berkelanjutan dengan ACE

inhibitors, ARBs, dan / atau NSAIDs. Mekanisme yang mineralocorticoid receptor blokade

dalam perawatan hipertensi resisten mungkin melibatkan diuresis lebih efektif daripada

yang disediakan dengan thiazide diuretics sendiri, namun konfirmasi dari efek atau

demonstrasi yang tidak berhubungan dengan volume efek yang kurang.

DosisSebuah analisis cross sectional berjalan kontrol tekanan darah menunjukkan bahwa pasien

mengambil setidaknya satu dari mereka hypertensive agen lebih baik di waktu tidur 24 jam

berarti tekanan darah dan, khususnya, lebih rendah malam systolic and diastolic blood

pressure values.18 ini terakhir perbedaan mungkin terutama relevan sebagai studi baru-

baru ini telah menyarankan agar malam hari tekanan darah tinggi lebih baik memprediksi

cardiovascular risiko selain dilakukan siang hari values.137, 138 Mungkin yang dua kali

sehari-dosing dari nondiuretic obat tekanan darah akan meningkatkan kontrol pasien

dengan harga di hipertensi resisten. Potensi keuntungan, bila perlu didamaikan dengan

penurunan ketaatan yang justru akan terjadi dengan menggunakan kurang nyaman dan

berpeluang lebih banyak dosing regimens mahal.

Spesialis HipertensiKlinis dari hasil studi menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi resisten melakukan

manfaat dari arahan ke hipertensi spesialis. Dalam evaluasi retrospektif pasien dirujuk ke

universitas hipertensi klinik untuk hipertensi resisten, tekanan darah telah ditolak oleh 18 /

9 mm Hg di 1 tahun tindak lanjut, dan kontrol harga telah meningkat dari 18% ke 52% ,139

Dalam analisis yang terpisah retrospektif, hipertensi spesialis di Universitas Rush

Hipertensi Pusat telah mampu untuk mengendalikan tekanan darah 140/90 mm Hg ke

dalam 53% dari pasien yang dirujuk untuk hipertensi resisten

Jika tertentu penyebab sekunder hipertensi diduga pada pasien dengan hipertensi resisten,

rujukan ke

sesuai spesialis dianjurkan jika diperlukan. Dalam tanpa diduga penyebab hipertensi

sekunder, rujukan ke spesialis hipertensi dianjurkan bila tekanan darah tetap tinggi

walaupun 6 bulan perawatan.

Hipertensi Resisten yang TerkontrolSekarang dengan definisi dari hipertensi resisten, pasien tekanan darah yang dikendalikan

tetapi yang menggunakan 4 atau lebih obat harus tetap dianggap tahan terhadap

perlakuan. Dalam banyak hal yang memerlukan obat-obatan, seperti pada pasien yang

meningkat resiko dpt dibatalkan dan / atau kedua penyebab hipertensi dan dapat

memperoleh manfaat dari diagnostik pertimbangan dijelaskan di atas. Apakah akan

menyesuaikan perlakuan dalam hidup ini situasi harus memutuskan seorang individu

dengan dasar Tujuan utama adalah untuk menjaga tekanan darah kontrol tapi

menggunakan obat yang lebih sedikit dan / atau menggunakan cara hidup yang minimizes

Adverse effects. Dalam hal ini, pasien akan preferensi menjadi pertimbangan penting

Tantangan dan Kebutuhan PenelitianHipertensi resisten sebagai bagian jenis tertentu tetap belum sepenuhnya diketahui.

Eksperimental penilaian pasien dengan hipertensi resisten yang rumit yang terkait dengan

tinggi cardiovascular risiko, yang batas-batas yang aman penarikan obat dan yang

membatasi jenis dan durasi percobaan intervensi yang dapat digunakan untuk mencari

usulan etiologies. Studi yang lebih lanjut dibatasi oleh penyakit seiring proses seperti

diabetes, CKD, sleep apnea, dan atherosclerotic penyakit. Yg berbarengan penyakit ini dan

perawatan yang sulit untuk secara sistematis dan kontrol untuk membaurkan interpretasi

hasil studi. Cukup mendaftarkan nomor peserta juga merupakan tantangan penelitian yang

signifikan, terutama dalam Berkaitan menilai keberhasilan dari percobaan perawatan

modalities. Mengatasi tantangan seperti ini akan memerlukan konsorsium hipertensi pusat

memungkinkan untuk multicenter partisipasi. Terakhir, bahkan di antara pasien dengan

hipertensi resisten, subgroups pasien dengan berbagai etiologies niscaya ada. Sebagai

contoh ekstrim, pasien yang muda dikombinasikan dengan systolic dan diastolic hipertensi

resisten adalah niscaya berbeda dari segi etiologi, prognosis, dan

kemungkinan pengobatan yang efektif dari orang tua pasien dengan parah, terpencil,

tahan systolic hipertensi. Juga cenderung berbeda adalah pasien dengan benar tahan

panas hipertensi, yaitu tekanan darah yang tidak pernah dikontrol walaupun terapi medis

maksimal. Perbedaan yang bermakna subgroups ini akan kecepatan identifikasi masing-

masing penyebab perlawanan perawatan dan pengembangan strategi pengobatan khusus.

Banyak tambahan pengetahuan yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan merawat

pasien dengan hipertensi resisten. Sementara Prevalensi dan tahan dari prognosa

hipertensi dapat diperkirakan dan disangka, tidak dikenal. Cross-petak dan hasil penelitian

telah mengidentifikasi karakteristik pasien terkait dengan hipertensi resisten, tetapi yang

Mekanisme perawatan perlawanan, khususnya potensi

mekanisme genetika, belum banyak penyelidikan. Kemanjuran penilaian tertentu multidrug

regimens adalah diperlukan untuk lebih baik panduan pengobatan. Juga diperlukan adalah

akurat alat menilai kecukupan diuretic perawatan. Sementara beberapa studi menunjukkan

bahwa perlakuan perlawanan sering tahan panas yang berkaitan dengan volume ekspansi,

ada sedikit Tujuan informasi tentang penyesuaian diuretic therapy, termasuk alternatif

menggunakan dosing dan dari berbagai jenis diuretics.

References

1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, andcontrol of

hipertensi in the United States, 1988–2000. JAMA. 2003;

290:199 –206.

2. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Rocella EJ,

Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure:factors associated with

lack of blood pressure control in the community.

Hipertensi. 2000;36:594 –599.

3. Peralta CA, Hicks LS, Chertow GM, Ayanian JZ, Vittinghoff E, Lin F,

Shlipak MG. Control of hipertensi in adults with chronic kidney

disease in the United States. Hipertensi. 2005;45:1119 –1124.

4. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative

Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive

patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or

calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-

Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.

2002;288:2981–2997.

5. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, Margolis KL, Davis BR, Grimm

RH, Black HR, Hamilton BP, Holland J, Nwachuku C, Papademetriou

V, Probstfield J, Wright JT, Alderman MH, Weiss RJ, Piller L,

Bettencourt J, Walsh SM, for the ALLHAT Collaborative Research

Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North

American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and

Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.

2002;4:393– 404.

6. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive

Agents. Effect of treatment on morbidity in hipertensi: results in

patients with diastolic blood pressure averaging 115–129 mm Hg.

JAMA. 1967;202:1038 –1034.

7. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Treatment and control

of hipertensi in the community: a prospective analysis. Hipertensi.

2002;40:640–646.

8. Hannila-Handelberg T, Kontula K, Tikkanen I, Tikkanen T, Fyhrquist F,

Helin K, Fodstad H, Piipo K, Miettinen HE, Virtamo J, Krusius T, Sarna

S, Gautschi I, Schild L, Hiltunen TP. Common variants of the beta and

gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the

plasma renin and aldosterone levels in essential hipertensi. BMC

Medical Genetics. 2005;6:4 doi:10.1186/1471–2350–6–4.

9. Givens RC, Lin YS, Dowling ALS, Thummel KE, Lamba JK, Schuetz

EG, Stwart PW, Watkins PB. CYP3A5 gentoype predicts renal CYP3A

activity and blood pressure in healthy adults. J Appl Physiol. 2003;95:

1297–1300.

10. Ho H, Pinto A, Hall SD, Flockhart DA, Li L, Skaar TC, Cadman P,

O’Connor DT, Wagner U, Fineberg NS, Weinberger MH. Association

between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hipertensi. 2005;45:

294–298.

11. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, Jones

DW, Kurtz T, Sheps SG, Rocella EJ. Recommendations of blood

pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1:

blood pressure measurement in humans. A Statement for Professionals

from the Subcommittee of Professional and Public Education of the

American Heart Association Council on High Blood Pressure Research.

Circulation. 2005;111:697–716.

12. Yiannakopoulou ECh, Papadopulos JS, Cokkinos DV, Mountlkalakis

TD. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood

pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:243–249.

13. Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect of initial

drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the

importance of actual practice data. CMAJ. 1999;160:41– 46.

14. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJM, Filippi A, Trifiro G,

Cricelli C, Brignoli O, Caputi AP. Patterns of persistence with antihypertensive

medications in newly diagnosed hypertensive patients in

Italy: a retrospective cohort study in primary care. J Hypertens. 2005;

23:2093–2100.

15. Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER, de Boor A. Rate and

determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs.

J Hypertens. 2005;23:2101–2107.

16. Garg JP, Elliott WJ, Folker A, Izhar M, Black HR, for the RUSH

Hipertensi Service. Resistant hipertensi revisited: a comparison of

2 university-based cohorts. Am J Hypertens. 2005;18:619–626.

17. Brown MA, Buddle ML, Martin A. Is resistant hipertensi really

resistant? Am J Hypertens. 2001;14:1263–1269.

18. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, López JE, Mojón A, Fontao MJ, Soler

R, Fernández JR. Effects of time of day of treatment on ambulatory

blood pressure pattern of patients with resistant hipertensi. Hipertensi.

2005;46:1053–1059.

19. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Tommaso R, Di Mascio R,

Manente BM, Caldarella MP, Neri M, Cuccurullo F, Mezzetti A. Cardiovasular

outcome in treated hypertensive patients with responder,

masked, false resistant, and true resistant hipertensi. Am J Hypertens.

2005;18:1422–1428.

20. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. Twenty-four hour

ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hipertensi.

Blood Press Monit. 2003;8:181–185.

21. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM.

Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory

hipertensi: a prospective study. Hipertensi. 1998;31:712–718.

22. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen H-U, Kirch W, Boehler S, Lehnert H,

Hoefler M, Unger T, Sharma AM. Hipertensi in overweight and

obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled.

Am J Hypertens. 2004;17:904 –910.

23. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Cofield S, Calhoun DA.

Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African American

and white subjects with resistant hipertensi. Am J Hypertens. 2005;18:

805–812.

24. Hall JE. The kidney, hipertensi, and obesity. Hipertensi. 2003;

41(part 2):625– 633.

25. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on

blood pressure. The Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004;(3):

CD004937.

26. Luft FC, Weinberger MH. Review of salt restriction and the response to

antihypertensive drugs: satellite symposium on calcium antagonists.

Hipertensi. 1988;11(suppl I):I-229 –I-232.

27. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ, Luft FC, Grim CE, Fineberg NS.

Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hipertensi.

JAMA. 1988;259:2561–2565.

28. Boudville N, Ward S, Benaroia M, House AA. Increased sodium intake

correlates with greater use of antihypertensive agents by subjects with

chronic kidney disease. Am J Hypertens. 2005;18:1300 –1305.

29. Wildman RP, Gu D, Muntner P, Huang G, Chen J, Duan X, He J.

Alcohol intake and hipertensi subtypes in Chinese men. J Hypertens.

2005;23:737–743.

30. Henningsen NC, Ohlsson O, Mattiasson I, Trell E, Kristensson H, Hood

B. Hipertensi, levels of serum gamma glutamyl transpeptidase and degree

of blood pressure control in middle-aged males. Acta Med Scand.

1980;207:245–251.

31. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A, Estruch R, Fernández-Solá J,

Urbano-Márquez A. Effect of alcohol abstinence on blood pressure:

assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hipertensi.

1999;33:653– 657.

32. Dedier J, Stampfer MJ, Hankinson SE, Willett WC, Speizer FE, Curhan

GC. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hipertensi in US

women. Hipertensi. 2002;40:604–608.

33. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Non-narcotic analgesic dose and

risk of incident hipertensi in US women. Hipertensi. 2005;46:

500–507.

34. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory

drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med. 1994;

121:289 –300.

35. Radack KL, Deck CC, Bloomfield SS. Ibuprofen interferes with the

efficacy of antihypertensive drugs. A randomized, double-blind,

placebo-controlled trial of ibuprofen compared with acetaminophen.

Ann Intern Med. 1987;107:628–635.

36. Conlin PR, Moore TJ, Swartz SL, Barr E, Gazdick L, Fletcher C,

DeLucca P, Demopoulos L. Effect of indomethacin on blood pressure

lowering by captopril and losartan in hypertensive patients. Hipertensi.

2000;36:461– 465.

37. Whelton A, White WB, Bello AE, Puma JA, Fort JG; SUCCESS-VII

Investigators. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and

edema in patients _ or _65 years of age with systemic hipertensi and

osteoarthritis. Am J Cardiol. 2002;90:959 –963.

38. White WB, Kent J, Taylor A, Verburg KM, Lefkowith JB, Whelton A.

Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive

patients on ACE inhibitors. Hipertensi. 2002;39:929 –934.

39. Taneja I, Diedrich A, Black BK, Byrne DW, Paranjape SY, Robertson

D. Modafinil elicits sympathomedullary activation. Hipertensi. 2005;

45:612– 618.

40. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies:

ginkgo, St. John’s wort, ginseng, echinacea, saw palmetto, and kava.

Ann Intern Med. 2002;136:42–53.

41. Mansoor GA. Herbs and alternative therapies in the hipertensi clinic.

Am J Hypertens. 2001;14:971–975.

42. Walker BR, Edwards CR. Licorice-induced hipertensi and syndromes

of apparent mineralocorticoid excess. Endocrinol Metab Clin North Am.

1994;23:359 –377.

43. Dellow EL, Unwin RJ, Honour JW. Pontefract cakes can be bad for you:

refractory hipertensi and liquorice excess. Nephrol Dial Transplant.

1999;14:218 –220.

44. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The

occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults.

N Engl J Med. 1993;328:1230 –1235.

45. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on

prevalence of secondary forms of hipertensi in 4429 consecutively

referred patients. J Hypertens. 1994;12:609–615.

46. Olivieri O, Ciacciarelli A, Signorelli D, Pizzolo F, Guarini P, Pavan C,

Corgnati A, Falcone S, Corrocher R, Micchi A, Cressoni C, Blengio G.

Aldosterone to renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo

study. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4221– 4226.

47. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S,

D’Agostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Association

of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hipertensi in a

large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;

283:1829 –1836.

48. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the

association between sleep-disordered breathing and hipertensi.

N Engl J Med. 2000;342:1378 –1384.

49. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand

M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep

apnoea in drug-resistant hipertensi. J Hypertens. 2001;19:

2271–2277.

50. Grote L, Hedner J, Peter JH. Sleep-related breathing disorder is an

independent risk factor for uncontrolled hipertensi. J Hypertens.

2000;18:679–685.

51. Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing

factor to resistant. Sleep. 2001;24:721–725.

52. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural

mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest. 1995;96:

1897–1904.

53. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ, Dell’Oro R, Arenare F, Tana F,

Bolla G, Monzani A, Robuschi M, Mancia G. Obstructive sleep apneadependent

and -independent adrenergic activation in obesity. Hipertensi.

2005;46:321–325.

54. Lavie L, Hefetz A, Luboshitzky R, Lavie P. Plasma levels of nitric oxide

and L-arginine in sleep apnea patients: effects of nCPAP treatment.

J Mol Neurosci. 2003;21:57– 63.

55. Duchna HW, Orth M, Schultze-Werninghaus G, Guilleminault C,

Stoohs RA. Long-term effects of nasal continuous positive airway

pressure on vasodilatory endothelial function in obstructive sleep apnea

syndrome. Sleep Breath. 2005;9:97–103.

56. Mosso L, Carvajal C, González A, Barraza A, Avila F, Montero J, Huete

A, Gederlini A, Fardella CE. Primary aldosteronism and hypertensive

disease. Hipertensi. 2003;42:161–165.

57. Fardella CE, Mosso L, Gómez-Sánchez C, Cortés P, Soto J, Gómez L,

Pinto M, Huete A, Oestreicher E, Foradori A, Montero J. Primary

hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical

profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:

1863–1867.

58. Gordon RD, Stowasser M, Tunny TJ, Klemm SA, Rutherford JC. High

incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hipertensi.

Clin Exp Pharmacol Physiol. 1994;21:315–318.

59. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann P.

Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant

hipertensi. Hipertensi. 2002;40:892– 896.

60. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, Toivola B, Davidson RC. Screening for

primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications:

plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis. 2001;37:699 –705.

61. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl NP. Low-renin

status in therapy-resistant hipertensi: a clue to efficient treatment.

J Hypertens. 2004;22:2217–2226.

62. Engeli S, Böhnke J, Gorzelniak K, Janke J, Schling P, Bader M, Luft FC,

Sharma AM. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system.

Hipertensi. 2005;45:356 –362.

63. Goodfriend TL, Ball DL, Gardner HW. An oxidized derivative of

linoleic acid affects aldosterone secretion by adrenal cells in vitro.

Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2002;67:163–167.

64. Ehrhart-Bornstein M, Lamounier-Zepter V, Schraven A, Langenbach J,

Willenberg HS, Barthel A, Hauner H, McCann SM, Scherbaum WA,

Bornstein SR. Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing

factors. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:14211–14216.

65. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Harding SM. Aldosterone

excretion among subjects with resistant hipertensi and symptoms of

sleep apnea. Chest. 2004;125:112–117.

66. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective

study on the prevalence of secondary hipertensi among hypertensive

patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res.

2004;27:193–202.

67. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, Cameron H, Murray GD, Robertson

JW. Secondary hipertensi in a blood pressure clinic. Arch Intern Med.

1987;147:1289 –1293.

68. Manger WM, Gifford RW. Pheochromocytoma. J Clin Hypertens. 2002;

4:62–72.

69. Zelinka T, Strauch B, Petrák O, Holaj R, Vranková A, Weisserová H,

Pacák K, Widimsky´ J Jr. Increased blood pressure variability in pheochromocytoma

compared to essential hipertensi patients.

J Hypertens. 2005;23:2033–2039.

70. Björklund K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H. Prognostic

significance of 24-h ambulatory blood pressure characteristics for cardiovascular

morbidity in a population of elderly men. J Hypertens.

2004;22:1691–1697.

71. Kikuya M, Hozawa A, Ohokubo T, Tsuji I, Michimata M, Matsubara M,

Ota M, Nagai K, Araki T, Satoh H, Ito S, Hisamichi S, Imai Y.

Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities: the

Ohasama study. Hipertensi. 2000;36:901–906.

72. Ito Y, Fujimoto Y, Obara T. The role of epinephrine, norepinephrine,

and dopamine in blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma.

World J Surg. 1992;16:759 –763.

73. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier

G, Plouin PF. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of

recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma.

J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2110 –2116.

74. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected

pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clinic

Proc. 1981;56:354 –360. 75. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K.

Phaeochromocytoma.

Lancet. 2005;366:665– 675.

76. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE. Pathophysiology of adrenal hipertensi.

Semin Nephrol. 2002;22:44 –53.

77. Ferrari P. Cortisol and the renal handling of electrolytes: role in

glucocorticoid-induced hipertensi and bone disease. Best Pract Res

Clin Endocrinol Metab. 2003;17:575–589.

78. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascular

disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713–718.

79. Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B, McFarlane SI. Hipertensi

in patients with Cushing’s disease: pathophysiology, diagnosis,

and management. Curr Hypertens Rep. 2005;7:212–218.

80. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular risk in

Cushing’s syndrome. Pituitary. 2004;7:253–256.

81. Muiesan ML, Lupia M, Salvetti M, Grigoletto C, Sonino N, Boscaro M,

Rosei EA, Mantero F, Fallo F. Left ventricular structural and functional

characteristics in Cushing’s syndrome. J Am Coll Cardiol. 2003;41:

2275–2279.

82. Faggiano A, Pivonello R, Spiezia S, De Martino MC, Filippella M, Di

Somma C, Lombardi G, Colao A. Cardiovascular risk factors and

common carotid artery caliber and stiffness in patients with Cushing’s

disease during active disease and 1 year after disease remission. J Clin

Endocrinol Metab. 2003;88:2527–2533.

83. Buckalew VM Jr, Berg RL, Wang SR, Porush JG, Rauch S, Schulman

G. Prevalence of hipertensi in 1,795 subjects with chronic renal

disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort.

Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Am J Kidney Dis.

1996;28:811– 821.

84. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,

Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure

control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet

in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;330:877– 884.

85. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag

MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine

level in the United States: findings from the third National Health and

Nutrition Examination Survey (1988 –1994). Arch Intern Med. 2001;

161:1207–1216.

86. Saelen MG, Prøsch LK, Gudmundsdottir H, Dyrbekk D, Helge Hunderi

O, Arnesen E, Paulsen D, Skjønsberg H, Os I. Controlling systolic blood

pressure is difficult in patients with diabetic kidney disease exhibiting

moderate-to-severe reductions in renal function. Blood Press. 2005;14:

170–176.

87. Aqel RA, Zoghbi GJ, Baldwin SA, Auda WS, Calhoun DA, Coffey CS,

Perry GJ, Iskandrian AE. Prevalence of renal artery stenosis in high-risk

veterans referred to cardiac catheterization. J Hypertens. 2003;21:

1157-1162.

88. Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, Puma JA, Schwab SJ, Phillips HR,

Stack RS, Conlon PJ. Progression of renal artery stenosis in patients

undergoing cardiac catheterization. Am Heart J. 1998;136:913–918.

89. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma

CT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink AK, Man in ’t Veld AJ, Schalekamp

MA. The effect of balloon angioplasty on hipertensi in atherosclerotic

renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative

Study Group. N Engl J Med. 2000;342:1007–1014.

90. Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, Krijnen P, Plouin PF, van Jaarsveld

BC, Gray R. Continuing uncertainty about the value of percutaneous

revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a meta-analysis

of randomized trials. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:298 –304.

91. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:

431–442.

92. Leiner T, de Haan MW, Nelemans PJ, van Engelshoven JM, Vasbinder

GB. Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery

stenosis. Eur Radiol. 2005;15:2219 –2229.

93. Bakker J, Beek FJ, Beutler JJ, Hene RJ, de Kort GA, de Lange EE,

Moons KG, Mali WP. Renal artery stenosis and accessory renal arteries:

accuracy of detection and visualization with gadolinium-enhanced

breath-hold MR angiography. Radiology. 1998;207:497–504.

94. Bakris GL. A practical approach to achieving recommended blood

pressure goals in diabetic patients. Arch Intern Med. 2001;161:

2661–2667.

95. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo

JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ;

National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating

Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee

on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560 –2572.

96. Braam RL, Aslan B, Thien T. Accuracy of the Omron RX-M, an

automated blood pressure measuring device, measuring blood pressure

at the wrist, according to a modified British Hipertensi Society

protocol. Blood Press Monit. 2004;9:25–30.

97. Cuckson AC, Moran P, Seed P, Reinders A, Shennan AH. Clinical

evaluation of an automated oscillometric blood pressure wrist device.

Blood Press Monit. 2004;9:31–37.

98. Niiranen TJ, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J, Ruuska MJ. A comparison

of home measurement and ambulatory monitoring of blood pressure

in the adjustment of antihypertensive treatment. Am J Hypertens. 2006;19:

468–474.

99. Schwartz GL, Turner ST. Screening for primary aldosteronism in

essential hipertensi: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone

concentration to plasma renin activity. Clin Chem. 2005;51:

386–394.

100. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, Young WF Jr. A comparison of

biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated

plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour

urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab.

2003;88:553–558.

101. Stason WB, Shepard DS, Perry HM Jr, Carmen BM, Nagurney JT,

Rosner B, Meyer G. Effectiveness and costs of veterans affairs hipertensi

clinics. Med Care. 1994;32:1197–1215.

102. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of

home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin

Hypertens. 2006;8:174 –180.

103. Goessens BM, Visseren FL, Olijhoek JK, Eikelboom BC, van der Graaf

Y. Multidisciplinary vascular screening program modestly improves the

medical treatment of vascular risk factors. Cardiovasc Drugs Ther.

2005;19:429–435.

104. Aucott L, Poobalan A, Smith WC, Avenell A, Jung R, Broom J. Effects

of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hipertensi

outcomes: a systematic review. Hipertensi. 2005;45:

1035–1041.

105. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of

weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Hipertensi. 2003;42:878–884.

106. He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Modest salt reduction lowers

blood pressure in isolated systolic hipertensi and combined hipertensi.

Hipertensi. 2005;46:66 –70.

107. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton

DG, Conlin PR, Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N; DASHSodium

Trial Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium

intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial.

Ann Intern Med. 2001;135:1019 –1028.

108. Singer DR, Markandu ND, Sugden AL, Miller MA, MacGregor GA.

Sodium restriction in hypertensive patients treated with a converting

enzyme inhibitor and a thiazide. Hipertensi. 1991;17:798–803.

109. Kokkinos PF, Narayan P, Colleran JA, Pittaras A, Notargiacomo A,

Reda D, Papademetriou V. Effects of regular exercise on blood pressure

and left ventricular hypertrophy in African-American men with severe

hipertensi. N Engl J Med. 1995;333:1462–1467.

110. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood

pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern

Med. 2002;136:493–503.

111. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks

FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja

N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.

DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336:

1117–1124.

112. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter

JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on

blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation.

2003;107:68 –73.

113. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, Leung RS, Tisler A, Floras JS,

Bradley TD. Refractory hipertensi and sleep apnoea: effect of CPAP

on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J. 2003;21:241–247.

114. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R,

Jenkinson C, Stradling JR, Davies RJ. Ambulatory blood pressure after

therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure

for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet. 2002;

359:204 –210.

115. Barbé F, Mayoralas LR, Duran J, Masa JF, Maimó A, Montserrat JM,

Monasterio C, Bosch M, Ladaria A, Rubio M, Rubio R, Medinas M,

Hernandez L, Vidal S, Douglas NJ, Agustí AG. Treatment with continuous

positive airway pressure is not effective in patients with sleep

apnea but no daytime sleepiness: a randomized, controlled trial. Ann

Intern Med. 2001;134:1015–1023.

116. Robinson GV, Stradling JR, Davies RJ. Sleep 6: obstructive sleep

apnoea/hypopnoea syndrome and hipertensi. Thorax. 2004;59:

1089–1094.

117. Birrer M, Do DD, Mahler F, Triller J, Baumgartner I. Treatment of renal

artery fibromuscular dysplasia with balloon angioplasty: a prospective

follow-up study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:146 –152.

118. Textor SC. Progressive hipertensi in a patient with “incidental” renal

artery stenosis. Hipertensi. 2002;40:595– 600.

119. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P,

Gilbert SJ, Lau J. Effectiveness of management strategies for renal

artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med. 2006;145:

901–912.

120. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hipertensi: comparing

hemodynamic management to specialist care. Hipertensi. 2002;39:

982–988.

121. Vlase HL, Panagopoulos G, Michelis MF. Effectiveness of furosemide

in uncontrolled hipertensi in the elderly: role of renin profiling.

Am J Hypertens. 2003;16:187–193.

122. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB,

Zimmerman MB, Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of

hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood

pressure. Hipertensi. 2006;47:352–358.

123. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons

with isolated systolic hipertensi. Final results of the Systolic Hipertensi

in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research

Group. JAMA. 1991;265:3255–3264.

124. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple

Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1990;82:1616 –1628.

125. Sica DA. Chlorthalidone: has it always been the best thiazide-type

diuretic? Hipertensi. 2006;47:321–322.

126. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Henderson WG. Results of

combination anti-hypertensive therapy after failure of each of the components.

Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on

Anti-hypertensive Agents. J Hum Hypertens. 1995;9:791–796.

127. Townsend RR, DiPette DJ, Goodman R, Blumfield D, Cronin R,

Gradman A, Katz LA, McCarthy EP, Sopko G. Combined alpha/betablockade

versus beta 1-selective blockade in essential hipertensi in

black and white patients. Clin Pharmacol Ther. 1990;48:665– 675.

128. Laragh J. Laragh’s lessons in pathophysiology and clinical pearls for

treating hipertensi. Am J Hypertens. 2001;14:491–503.

129. Lip GY, Beevers M, Beevers DG. The ‘Birmingham Hipertensi

Square’ for the optimum choice of add-in drugs in the management of

resistant hipertensi. J Hum Hypertens. 1998;12:761–763.

130. Brown MJ, Cruickshank JK, Dominiczak AF, MacGregor GA, Poulter

NR, Russell GI, Thom S, Williams B; Executive Committee, British

Hipertensi Society. Better blood pressure control: how to combine

drugs. J Hum Hypertens. 2003;17:81– 86.

131. Saseen JJ, Carter BL, Brown TE, Elliott WJ, Black HR. Comparison of

nifedipine alone and with diltiazem or verapamil in hipertensi.

Hipertensi. 1996;28:109 –114.

132. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, Roussias LG, Kalkana CB,

Achimastos AD, Mountokalakis TD. Additive hypotensive effect of

angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-receptor

antagonism in essential hipertensi. J Cardiovasc Pharmacol. 2000;

35:937—941.

133. Stergiou GS, Makris T, Papavasiliou M, Efstathiou S, Manolis A.

Comparison of antihypertensive effects of an angiotensin-converting

enzyme inhibitor, a calcium antagonist and a diuretic in patients with

hipertensi not controlled by angiotensin receptor blocker monotherapy.

J Hypertens. 2005;23:883– 889.

134. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone

in subjects with resistant hipertensi. Am J Hypertens. 2003;

16:925–930.

135. Ouzan J, Pérault C, Lincoff AM, Carré E, Mertes M. The role of

spironolactone in the treatment of patients with refractory hipertensi.

Am J Hypertens. 2002;15:333–339.

136. Saha C, Eckert GJ, Ambrosius WT, Chun TY, Wagner MA, Zhao Q,

Pratt JH. Improvement in blood pressure with inhibition of the epithelial

sodium channel in blacks with hipertensi. Hipertensi. 2005;46:

481–487.

137. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement D, de Leeuw PW,

Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster J.

Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood

pressure in older patients with systolic hipertensi. Systolic Hipertensi

in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999;282:539 –546.

138. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S,

Hashimoto J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Ambulatory blood

pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality:

the Ohasama study. Hipertensi. 2005;45:240 –245.

139. Bansal N, Tendler BE, White WB, Mansoor GA. Blood pressure control

in the hipertensi clinic. Am J Hypertens. 2003;16:878–880.