BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi adalah penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanandarah. Tekanan darah

ditentukan oleh dua faktor utama yaitu curah jantung dan resistensi perifer. Curah jantung adalah

hasil kali denyut jantung dan isi sekuncup. Besar isi sekuncup ditentukan oleh kekuatan

kontraksi miokard dan alir balik vena. Resistensi perifer merupakan gabungan resistensi pada

pembuluh darah (arteri dan arteriol) dan viskositas darah. Resistensi pembuluh darah ditentukan

oleh tonus otot polos arteri dan arteriol dan elastisitas dinding pembuluh darah.1

Gambar 1. Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibedakan menjadi dua golongan yang terdiri

dari :2

a. Hipertensi Primer atau Esensial

Hipertensi yang tidak atau belum diketahui penyebabnya (terdapat sekitar 90% - 95%

kasus). Penyebab hipertensi primer atau esensial adalah multifaktor, terdiri dari faktor

genetik dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat poligenik dan terlihat dari adanya riwayat

penyakit kardiovaskuler dalam keluarga. Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa

sensitifitas terhadap natrium, kepekaan terhadap stress, peningkatan reaktivitas vaskuler

(terhadap vasokonstriksi) dan resistensi insulin.

1

b. Hipertensi sekunder atau Renal

Hipertensi yang disebabkan atau sebagai akibat dari adanya penyakit lain (terdapat

sekitar 5% - 10% kasus) penyebabnya antara lain hipertensi akibat penyakit ginjal (hipertensi

renal), hipertensi endokrin, kelainan saraf pusat, obat-obatan, dan lain-lain.

Gambar 2. Autoregulasi Tekanan Darah

Disamping etiologi terdapat faktor risiko hipertensi yang dibedakan dalam 2 kelompok,

yaitu kelompok yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Hal yang tidak dapat

dimodifikasi adalah umur, jenis kelamin, riwayat hipertensi dan penyakit kardiovaskular dalam

keluarga. Adapun hal yang dapat dimodifikasi antara lain riwayat pola makan (konsumsi garam

berlebihan), konsumsi alkohol berlebihan, aktivitas fisik kurang, kebiasaan merokok, obesitas,

dislipidemia, diabetes mellitus, psikososial, dan stres.2,3,4

Diagnosis hipertensi ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik.

Akan tetapi tidak semua hipertensi menujukkan gejala bahkan ada yang tanpa gejala. Adapun

gejala hipertensi antara lain sakit/nyeri kepala, gelisah, jantung berdebar-debar, pusing, leher

kaku, penglihatan kabur, dan rasa sakit di dada. Sedangkan gejala tidak spesifik antara lain tidak

nyaman kepala, mudah lelah, dan impotensi. Diagnosis tidak boleh ditegakkan hanya dalam

2

sekali pemeriksaan terutama pada kasus baru dan tanpa faktor risiko. Pengukuran pertama harus

dikonfirmasi pada sedikitnya dua pengukuran ulang dalam waktu satu sampai dua minggu

tergantung dari tingginya tekanan darah tersebut. Diagnosis hipertensi ditegakan bila dari

pengukuran berulang-ulang tersebut diperoleh nilai rata-rata TDD ≥ 90 mmHg dan atau TDS ≥

140 mmHg.2,3

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut The Sevent Joint National Committee on

Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)3

Klasifikasi TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)Normal < 120 < 80Prehipertensi 120 – 139 80 – 89Hipertensi derajat I 140 – 159 90 – 99Hipertensi derajat II > 160 > 100

Penatalaksanaan hipertensi bertujuan menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan

mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Target terapi adalah mencapai dan mempertahankan

tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg atau tekanan

sistolik dibawah 130 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 80mmHg pada individu dengan

risiko tinggi serta mengontrol faktor risiko melalui modifikasi gaya hidup dan obat anti

hipertensi jika modifikasi gaya hidup kurang berhasil. Modifikasi gaya hidup cukup efektif dan

dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dengan biaya relatif murah. Tata laksana ini

tetap dianjurkan meski disertai obat anti hipertensi karena dapat menentukan jumlah dan dosis

obat untuk mencapai target secara optimal.2,3

Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup dalam Tata Laksana Hipertensi2

Modifikasi Rekomendasi Rerata Penurunan TDSPenurunan berat badan Jaga berat badan ideal (IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2) 5-20 mmHg/ 10 kgDietary Approach to Stop Hypertension (DASH)

Diet tinggi serat dan rendah lemak 8-14 mmHg

Pembatasan intake natrium

Kurangi hingga < 100 mmol per hari ( 2,0 g natrium atau 6,5 g natrium klorida atau 1 sendok teh garam per hari )

2-8 mmHg

Aktivitas fisik aerobik Aktivitas fisik aerobik yang teratur selama 20-30 menit dengan frekuensi 2-3 kali seminggu

4-9 mmHg

Pembatasan konsumsi alkohol

Konsumsi alkohol maksimal 30 ml bagi laki laki dan maksimal 20 ml bagi perempuan atau orang yang lebih kurus.

2-4 mmHg

Pembatasan merokok

3

Gambar 3. Algoritma Tata Laksana Hipertensi Menurut JNC 73

Pemberian obat anti hipertensi dilakukan jika dalam waktu 2 minggu atau 1 bulan pasca

modifikasi gaya hidup target tekanan darah belum tercapai yang dilakukan dengan cara

pemberian monoterapi pada kasus hipertensi derajat I dan kombinasi 2 obat hipertensi pada

hipertensi derajat II serta sesuai indikasi pada pasien dengan indikasi khusus. Jenis-jenis obat anti

hipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7 antara lain sebagai

berikut2,3

a. Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Alelosterone Antagonist (Aldo Ant)

b. Beta Blocker (BB)

4

c. Calcium Channel Blocker (CCB)

d. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

e. Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)

Tabel 4. Obat-obat Anti Hipertensi yang Dianjurkan JNC 73

Diuretik Beta Blocker Calcium Channel BlockerThiazid- Hidroklortiazid 12,5mg 1 X ILoop diuretik - Furosemid 40mg 2 X IDiuretik hemat kalium- Amilorid 5 mg 1 X IAntagonis aldosteron - Spironolakton 100mg 1 X I

Propanolol 10 mg 2 X I Atenolol 50 mg 2 X I Bisoprolol 5 mg 1-2 X ½-1

Verapamil 40, 80 mg 2 X I Amlodipin 5, 10 mg 1 X IDiltiazem 60 mg 2-3 X INifedipin 5, 10 mg 1-3 X I

ACE Inhibitor Angiotensin II Receptor Blocker Kaptopril 12,5; 25mg 2 X ILisinopril 5; 10mg 2 X IPerindopril 4mg 2 X ISilazapril 2,5mg 2 X IRamipril 5mg 2 X I

Losartan 50 mg 1 X IValsartan 80 mg 1 X ICandesartan 8 mg 1 X ITelmisartan 40 mg 1 X I

Adapun kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien antara lain

sebagai berikut3

a. Diuretika dan ACEI atau ARB

b. CCB dan BB

c. CCB dan ACEI atau ARB

d. CCB dan diuretika

e. ARB dan BB

Tabel 5. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi Tertentu2,3

Indikasi yang Memaksa Pilihan Terapi AwalGagal JantungPasca Infrak MiokardRisiko Penyakit Pembuluh Darah KoronerDiabetesPenyakit Ginjal KronisPencegahan stroke berulang

Diuretik Thiaz, BB, ACEI, ARB. Aldo AntBB, ACEI, Aldo AntDiuretik Thiaz, BB, ACEI, CCBDiuretik Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCBACEI, ARBDiuretik Thiaz, ACEI

Dengan adanya klasifikasi hipertensi terbaru dari JNC 8 sejak Desember 2013 maka

terdapat panduan baru pada manajemen hipertensi meliputi ambang pengobatan farmakologis,

target terapi, dan pemilihan obat anti hipertensi sesuai algoritma sebagai berikut

5

Gambar 4. Algoritma Tata Laksana Hipertensi Menurut JNC 84

6

Dalam JNC 8 beta blocker tidak lagi digunakan dan direkomendasikan 4 kelas obat

tertentu berdasarkan penelaahan bukti untuk subkelompok ras, gagal ginjal kronis, dan diabetes

dimana panelis membuat tabel obat dan dosis yang digunakan berdasarkan hasil uji coba.

Berdasarkan rekomendasi di atas baik JNC 7 maupun JNC 8 tidak dikenal penggunaan reserpine

sebagai obat anti hipertensi sehingga reserpine sebaiknya tidak lagi digunakan dalam tata laksana

hipertensi.2,3,4

Pada kasus krisis hipertensi yaitu tekanan darah lebih dari 180/110 mmHg perlu

dibedakan antara hipertensi urgency (tanpa kerusakan organ tubuh) dan hipertensi emergency

(dengan kerusakan organ tubuh). Hipertensi urgency dapat diobati secara rawat jalan dengan

terapi anti hipertensi oral, dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah secara perlahan dalam 24

- 48 jam. Obat yang dianjurkan adalah captopril 50 mg sublingual atau oral. Pemberian

nifedipine sublingual atau oral tidak lagi direkomendasikan untuk hipertensi urgency karena

dapat menyebabkan hipotensi berat dan iskemia organ.

Hipertensi emergency memerlukan penanganan cepat, termasuk perawatan ICU.

Pemeriksaan tekanan darah harus diperiksa di kedua lengan menggunakan teknik pemeriksaan

yang benar. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan tujuan mencari adanya kerusakan organ target,

sedangkan pemeriksaan laboratorium harus mencakup kimia klinik, urinalisis, darah lengkap,

dan toksikologi. Terapi  dengan obat anti hipertensi secara intravena sangat disarankan dalam

kondisi ini. Pemilihan obat harus didasarkan karakteristik obat yang spesifik (efek samping).

Penurunan tekanan darah harus terkontrol untuk menghindari hipoperfusi organ dan iskemia atau

infark. Obat-obatan yang biasa dipakai adalah labetalol, esmolol, nitrogliceryn, sodium

nitroprusside, clevidipine, trimetaphan, dan pentholamine

7

BAB II

ILUSTRASI KASUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. H.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/ Usia : 09 Oktober 1970/ 44 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Komplek Pemda Cisalam, Rangkasbitung, Lebak

DATA DASAR

Keluhan Utama

Nyeri kepala bagian belakang ± 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri

dirasakan pada kedua sisi kepala bagian belakang seolah-olah ada yang menjerat dan menjalar

dari bahu menuju kepala bagian belakang. Nyeri muncul secara mendadak, hilang timbul,

semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung hampir sepanjang hari. Pasien juga mengaku

bahwa ia merasa gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur, pandangannya menjadi

ganda, dan lehernya terasa kaku. Keluahan ini sudah sering terjadi pada pasien sejak ± 3 tahun

yang lalu dan membaik setelah mengkonsumsi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat anti hipertensi

amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta berobat jika ada keluhan sakit kepala

atau ketika tekanan darahnya naik.

8

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dan kakak laki-laki pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat penyakit jantung,

penyakit ginjal, diabetes mellitus dan alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai PNS dan menjabat sebagai kepala seksi di tempat kerjanya. Pasien sering

bekerja lembur terutama menjelang akhir bulan akibat tuntutan pekerjaan yang membuatnya

kelelahan dan merasa stres.

Gaya Hidup dan Kondisi Lingkungan Sosial

Pasien mengaku dalam 3 tahun terakhir sangat jarang berolahraga karena kesibukannya bekerja

dan lokasi lingkungan rumahnya yang kurang mendukung untuk berolahraga. Disamping itu

pasien terbiasa mengkonsumsi makanan berlemak seperti “nasi padang” dan “goreng-gorengan”

serta sedikit mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien tidak merokok dan tidak pernah

mengkonsumsi alkohol serta hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat di lingkungan

kerja dan tempat tinggal sangat baik.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sedang

Kesadaran compos mentis

Tekanan darah: 160/ 100 mmHg

Nadi : 80 kali/ menit, regular, isi cukup

Pernafasan : 20 kali / menit, regular

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 80 kg

IMT : 27,68 kg/ m2

Jantung

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Lain-lain : tidak ada kelainan

9

RINGKASAN

Pasien pria usia 44 tahun mengeluh nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri

seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang

timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga

mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun

yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada

anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat

pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Hasil

pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dan IMT 27,68 kg/ m2. Hasil

pemeriksaan fisik lain tidak menunjukkan ada kelainan.

DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi derajat II

2. Obesitas derajat I

PENGKAJIAN

Hipertensi derajat II

Pasien didiagnosis mengalami hipertensi berdasarkan gejala klinis berupa nyeri kepala, gelisah,

diplopia, dan leher kaku. Riwayat penyakit terdahulu menunjukkan bahwa pasien memiliki

riwayat hipertensi tak terkontrol sejak + 3 tahun dan riwayat penyakit keluaraga menunjukkan

ada anggota keluarga pasien yang memilki riwayat hipertensi. Pasien juga memiliki faktor risiko

hipertensi lain seperti stres, obesitas, jarang melakukan aktivitas fisik, dan diet tinggi lemak.

Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dimana berdasarkan

klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 termasuk ke dalam hipertensi derajat II.

Obesitas derajat I

Diagnosis obesitas derajat I didasarkan pada penghitungan IMT = 27,68 yang menurut klasifikasi

WHO tergolong ke dalam obesitas derajat I ditunjang dengan gaya hidup yang jarang

berolahraga dan diet tinggi lemak

10

RENCANA TATALAKSANA

Rencana tata laksana terdiri dari pemberian kombinasi 2 obat anti hipertensi dan modifikasi

gaya hidup. Obat anti hipertensi yang diberikan adalah amlodipine 1 X 10 mg (penghambat

kanal kalsium) dan captopril 2 x 12,5 mg (penghambat ACE). Modifikikasi gaya hidup terdiri

dari aktivitas fisik aerobik dan diet rendah garam serta diet rendah lemak. Aktivitas fisik yang

disarankan terdiri dari salah satu antara jogging, bersepeda, atau berenang selama 20-30 menit

dengan frekuensi 2-3 kali seminggu. Diet rendah garam yang dimaksudkan adalah pembatasan

konsumsi garam kurang dari 6,5 gram atau kurang dari 1 sendok teh garam per hari, sedangkan

diet rendah lemak yang dimaksud adalah mengkonsumsi makanan dengan jumlah lemak total

dan lemak jenuh rendah. Target tata laksana adalah sampai dengan tekanan darah kurang dari

140/ 90 mm Hg.

FOLLOW UP

Follow Up I ( 3 hari ) Follow Up II ( 7 hari )S : Tidak ada keluhan S : Tidak ada keluhanO : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis-apatisTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 84x/ menit, regular, isi cukupRespirasi : 20x/ menit, regularSuhu : afebris BB : 80 kg: TB : 170 cm → IMT : 27,68 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal

O : Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 80x/ menit, regular, isi cukupRespirasi : 20x/ menit, regularSuhu : afebrisBB : 79 kg: TB : 170 cm → IMT : 27,33 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normalA : - Hipertensi derajat II belum terkontrol

- Obesitas derajat IA : - Hipertensi derajat II terkontrol

- Obesitas derajat IP : Diagnostik

- Cek tekanan darah 4 hari kemudian- Cek total kolesterol → hasil 198 mg/ dLTerapeutik- Amlodipine 1 X 10 mg- Captopril 2 X 12,5 mg- Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali

seminggu - Diet rendah garam dan rendah lemak- Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9 atau

BB = 63 kg

P : Diagnostik- Cek tekanan darah maksimal setiap 2 minggu dan minimal

setiap 1 bulan- Cek tanda-tanda komplikasi hipertensi minimal setiap 1

tahunTerapeutik- Amlodipine 1 X 10 mg- Captopril 2 X 12,5 mg- Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali

seminggu - Diet rendah garam dan rendah lemak- Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9

atau BB = 63 kg

KESAN UMUM

Ringkasan

Pasien pria usia 44 tahun mengeluh nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri

seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang

timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga

mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun

11

yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada

anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat

pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Hasil

pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dan IMT 27,68 kg/ m2. Hasil

pemeriksaan fisik lain tidak menunjukkan ada kelainan.

Diagnosis

1. Hipertensi derajat II

2. Obesitas derajat I

Tatalaksana

- Amlodipine 1 X 10 mg

- Captopril 2 X 12,5 mg

- Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali seminggu

- Diet rendah garam dan rendah lemak

- Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9 atau BB = 63 kg

Prognosis

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

12

BAB III

PENUTUP

Telah dilaporkan pasien laki-laki usia 44 tahun dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang

seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang

timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga

mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun

yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada

anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat

pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Pasien

didiagnosis mengalami hipertensi derajat II dan obesitas derajat I. Pada pasien dilakukan terapi

kombinasi 2 obat anti hipertensi dan modifikasi gaya hidup dengan target tekanan darah kurang

dari 140/90 mmHg. Prognosis ad vitam adalah bonam, sedangkan prognosis ad sanatoinam dan

fungtionam adalah dubia ad bonam.

13

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C., John E. Hall, alih bahasa: Irawati dkk., editor bahasa Indonesia: Luqman Yanuar Rachman, 2007, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed. 11, Jakarta: EGC

Kemenkes RI, 2013, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ed 1, Jakarta: Kemenkes RI 236-243.

JNC 7, 2003, The Seventh Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure diunduh tanggal 10 Desember 2014

JNC 8, 2013, The Eighth Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure diunduh tanggal 10 Desember 2014

14