Download - Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Transcript
Page 1: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

David Wyanto

10 2007 159

Blok 17 Sistem Hepatobilier

Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma)

Pendahuluan

Hepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan

daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan

hemangioendotelioma. Hepatoma merupakan urutan ke-5 pada kasus kanker di dunia.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tampak seperti kelainan hepar pada umumnya.

Hepatoma lebih sering ditemukan ada pria dibandingkan dengan wanita. Hepatoma

biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi

hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma,

virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi

virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada

dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya. Selain oleh HCV/HBV,

hepatoma juga disebabkan oleh hormon (estrogen dan androgen), tyrosinemia

herediter (hepatoma pada anak), aflatoxin yang dihasilkan oleh Aspergillus flavus.

Penyebab sirosis hati selain virus adalah obat, alcohol, non alcoholic steatohepatitis

(NASH), hemochromatosis. Hepatoma yang tidak mengalami sirosis disebabkan oleh

hormon.

Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh

penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak,

biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai

bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan

berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Komplikasi yang

sering terjadi pada sirosis adalah hipertensi portal, asites, perdarahan saluran cerna

bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Penatalaksanaan yang

dilakukan antara lain transplantasi, ablative local, radiofrekuensi ablation,

chemoembolization, dan chemoteraphy. Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 1

Page 2: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara seksama yang dilakukan pasien yang berguna

untuk menunjang diagnosis penyakit seorang pasien. Seringkali, anamnesis yang baik

sudah dapat menentukan penyakit seseorang. Anamnesis merupakan gabungan dari

keahlian mewawancarai dan pegetahuan yang mendalam tentang gejala dan tanda

suatu penyakit sehingga dapat melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang

sesuai untuk penyakit tersebut.

Anamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.

Keluhan utama

Keluhan utama Tuan X (60 tahun) ialah rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan

nafsu makan berkurang serta berat badan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Dalam scenario ini ialah didapatkan kulit berwarna kekuningan dan perut

membesar. Selain itu perlu ditanyakan juga :

Apakah terdapat nyeri pada bagian abdomen dan lama nyerinya?

Terdapat demam atau tidak, lama demam, munculnya pada waktu kapan?

Apakah urin berwarna gelap seperti air teh?

Apakah warna tinja keputihan seperti dempul?

Apakah kulit terasa gatal?

Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam scenario ini, tidak diberitahu mengenai riwayat penyakit terdahulu.

Adakah riwayat ikterus sebelumnya?

Pernah sakit kuning (hepatitis) atau kontak dengan penderita hepatitis?

Adakah riwayat transfusi darah, cabut gigi, dan pembuatan tato dalam 6

bulan terakhir?

Adakah pasien makan makanan kurang bersih dalam sebulan terakhir?

Adakah riwayat batu empedu?

Adakah riwayat pemakaian obat dalam jangka waktu lama?

Adakah riwayat pemakaian obat jarum suntik?

Adakah riwayat berhubungan sex bebas?

Adakah riwayat minum alcohol?

Blok 17 Sistem Hepatobilier 2

Page 3: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat

ditemukan penyebabnya ; yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim,

gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada anak

bayi dengan ikterus yang patologis (sind. Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia

hemolitik) dan wanita hamil atau sedang minum pil KB yang sebelumnya tidak

pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).

Pada anamnesa didapatkan rasa penuh di abdomen, lesu , lemah, nafsu makan

berkurang serta berat badan menurun. Didapatkan pula kulit berwarna kekuningan

serta perut membuncit. Hal inilah yang dipakai sebagai bahan pemikiran untuk

menentukan diagnosis.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pada penderita penyakit hepatobilier maka pada sebagian besar pasien nampak kulit

dan sclera yang berwarna kekuningan. Kelainan yang sering terjadi terletak pada

kuadran kanan atas. Mula – mula dilihat bagaimana kulit (baik itu warna maupun

dilatasi vena yang biasa diakibatkan keadaan sirosis hepar). Setelah itu dengan

melihat bentuk yaitu simetris atau tidak dan mendatar atau menonjol. Tidak simetris

disebabkan oleh pembesaran organ, tumor, kista, dll. Lihat perut pasien apakah

membuncit atau tidak (jika membuncit mungkin terjadi pembesaran hepar atau asites).

Pada keadaan tertentu didapatkan caput medusae, spider nevi dan pembuluh darah

kolateral. Keadaan tersebut disebabkan oleh hipertensi portal. Pada gangguan hepar

mungkin terdapat pula ginekomasti.

Palpasi

Lebih diutamakan pemeriksaan di kuadran kanan atas. Dapat dilakukan pula

Murphy’s sign untuk menilai kolesistisis. Selain itu yang terpenting untuk dilaporkan

ialah bagaimana deskripsi dari hepar. Apakah terjadi hepatomegali, konsistensi, tepi,

permukaan juga dilaporkan. Selain palpasi pada hepar, juga dilakukan palpasi ada

lien. Apakah terdapat splenomegali? Hal tersebut mungkin terjadi oleh hipertensi

Blok 17 Sistem Hepatobilier 3

Page 4: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

portal. Pada keganasan hepar yang didapatkan ialah pembesaran hati (hepatomegali),

konsistensi keras, tepi tumpul dan permukaan berbenjol.

Perkusi

Pada perkusi hepar maka dapat ditentukan apakah terjadi pembesaran hepar

(hepatomegali) atau hepar mengecil (sirosis hepatis).

Auskultasi

Pada kelainan hepar yang dapat terdengar ialah Bruit hepar yaitu suara yang

menunjukkan indikasi ke arah karsinoma hepar atau hepatitis alcoholic. Suara bruit ini

mirip dengan suara murmur pada paru yang sama-sama diakibatkan oleh aliran

turbulen pada organ. Suara lainnya ialah Venous hum yaitu adanya suara sistolik dan

diastolic seperti humming. Suara ini mengindikasikan sirkulasi kolateral pada sirosis

hepatis. Friction Rub ialah mengindikasikan adanya inflamasi pada permukaan

peritoneal dari organ misalnya adanya tumor, setelah biopsy. Adanya bruit hepar

bersamaan dengan friction rub mengindikasikan kuat adanya carcinoma pada hepar.

Pemeriksaan asites

Asites adalah satu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih yang mengisi

rongga peritoneal. Pemeriksaan asites dengan cara shifting dullness atau dengan

undulasi. Pada keganasan mungkin didapatkan asites karena sebelum terjadi hepatoma

biasanya didahului oleh sirosis hepatis.

Pemeriksaan penunjang

Kanker hati tidak bisa didiagnosis dengan tes darah rutin dan standar tes panel hati.

Ini sebabnya diagnosis kanker hati yang begitu banyak tergantung pada penanda

tumor (alfa-fetoprotein) di dalam darah, pemeriksaan radiologi, dan biopsy hepar.

Karena kebanyakan pasien hepatoma disertai dengan sirosis hati, maka pada

pemeriksaan darah tidak didapatkan batas-batas nilai normal. Jika tes darah menjadi

abnormal atau memburuk setelah kanker hati, ini biasanya menandakan luasnya

jaringan yang rusak pada hati maupun bertambah beratnya hepatoma. Pada saat itu,

setiap perawatan medis atau bedah akan terlambat.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 4

Page 5: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Pemeriksaan laboratorium

Alpha-fetoprotein (AFP), merupakan protein yang biasanya dibuat oleh sel

hati yang belum dewasa pada janin. Saat bayi baru lahir kadar AFP relatif

tinggi dan akan menurun ke tingkat normal pada tahun pertama kehidupan.

Umumnya, tingkat AFP normal adalah di bawah 10 ng / ml. Pada orang

dewasa, jika AFP darah lebih dari 400 nanograms / milliliter maka terdapat

beberapa kemungkinan yaitu hepatoma dan kanker testis atau ovarium.

Tetapi dapat false positif pada hepatitis kronik dan kehamilan. Sensititas

AFP dalam diagnosis hepatoma mencapai 60%.

Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP), sebuah varian dari gamma-

glutamyltransferase enzymes, dan varian lainnya enzymes (misalnya,

alpha-L-fucosidase), yang diproduksi oleh sel hati normal. DCP dapat

meningkat pada hepatoma. False positif dapat terjadi jika defisiensi vit.K.

Glypican-3

Glypican 3 adalah proteoglycan heparan sulfat yang diekspresikan pada

hepatoma. Pada 50 % serum pasien ditemukan glypican-3.

Radiologi

USG

USG merupakan pemeriksaan yang kali dilakukan jika pasien diduga

kanker hati. Keakuratan USG sangat tergantung pada tenaga teknis dan

radiolog yang menilai (tergantung operator). USG merupakan pemeriksaan

yang sensitivity dan specificity yang tinggi untuk menentukan diagnosa

hepatoma. USG memiliki kelebihan yaitu tidak memerlukan bahan

kontras, tidak melibatkan radiasi, dan tidak invasif. Selain itu, harga

pemeriksaan USG cukup murah dibandingkan dengan pemeriksaan

radiologi lainnya.

CT scan dan MRI

Pada hepatoma pemeriksaan CT scan dan MRI juga perlu. Untuk

mengetahui letak kanker tersebut dan mengetahui derajat tumornya. Selain

itu juga dapat digunakan CT angiongrafi untuk melihat perdarahan pada

kanker tersebut.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 5

Page 6: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Biopsy

Pemeriksaan biopsy merupakan pemeriksaan yang penting dalam diagnosis

hepatoma. Biopsy adalah tindakan yang invasive dengan cara memasukkan jarum dan

kemudian mengambil jaringan hepar. Tetapi hal ini dapat menyebabkan perdarahan

dan penyebaran hepatoma pada jalur yang ditempuh oleh jarum. Setelah biopsy maka

hal yang selanjutnya dilakukan adalah menentukan T, N, M untuk menunjukkan

derajat neoplasma. Melalui biopsy maka dapat diketahui hepatoma primer maupun

sekunder.

Tingkat Penyakit (Stadium) Kanker Hati

Stadium I : Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang terbatas hanya

pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.

II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas

pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas pada

lobus kanan atau lobus kiri hati.

III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV)

atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor

dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah

(vascular) atau pembuluh empedu (biliary duct) tetapi

hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan

dan lobus kiri hati.

- atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah

hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu

biliary duct)

- atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar

hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah

vena limpa (vena lienalis)

- atau vena cava inferior

- atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic

Blok 17 Sistem Hepatobilier 6

Page 7: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Diagnosis

Diagnosis Kerja

Keluhan utama : rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan nafsu makan

berkurang serta berat badan menurun.

Pemeriksaan fisik : ikterus, perut membesar, teraba hepar 3 jari di bawah arcus

costa, tepi hepar tumpul, permukaan hepar berbenjol-benjol dan

keras.

Pemeriksaan lab : LED 200 mm/jam, Hb 11 g/dL, leukosit 6000/L

Dari keluhan utama, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab maka bapak tersebut

menderita hepatoma.

Diagnosis Banding

Hepatocellular adenoma

Hepatocellular adenoma merupakan tumor jinak pada hati. Pada tumor ini tidak

ditemukan sirosis. Pada jaringannya mirip dengan jaringan normal. Tumor ini

berhubungan dengan anabolic steroid. Tumor ini jarang ditemukan, dapat

berkembang menjadi hepatocellular carcinoma.

Sirosis hepatis

Sirosis hepatis disebabkan oleh banyak factor. Pada sirosis hepar tidak akan teraba

oleh karena fibrosis. Gambaran radiologi menunjukkan hepar yang mengecil,

adanya pelebaran vena, dan permukaan yang berbenjol (waving).

Kista hydatid

Kista hydatid disebabkan oleh Echinococcus sp. Gejala yang timbul karena

desakan kista hydatid dapat menekan duktus bilier dan vena porta, cairan yang

dapat menimbulkan alergi, jika kista tersebut pecah maka cairan kista dapat masuk

ke peredaran darah yang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Kadang kala kista

hydatid tumbuh seperti tumor ganas. Kista hydatid dapat didiagnosa dengan tes

imunologi. Pada radiologi tampak seperti daughter cyst dan kalsifikasi (crushed

egg shell calcification).

Blok 17 Sistem Hepatobilier 7

Page 8: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Hemangioma (cavernosa)

Hemangioma merupakan tumor jinak pada pembuluh darah. Tumor ini berasal

dari mesodermal. Hemangioma ditemukan di lobus kanan hepar. Gejala yang

ditimbulkan ialah nyeri pada kuadran kanan atas bila lesi yang ada lebih dari 5 cm

dan menyebabkan hemoragik dan thrombosis. Manifestasi klinik sering adanya

gambaran eritema pada kulit karena vasodilatasi dari pembuluh darah. Pada CT-

scan memberi gambarang Venus Lake.

Etiology

Sirosis hepatis

Sirosis merupakan penyebab utama dari hepatoma. Pada sirosis banyak sel hepatosit

yang rusak maka hati akan meregerasi sel hati yang sudah mengalamin fibrosis.

Regenerasi sel hati yang berlebihan menyebabkan hepatoma.

Hepatitis B

Hepatitis B kronis menyebabkan hepatoma. Hal ini terlihat pada daerah endemis

hepatitis B seperti Cina dan Asia Tenggara. Pada daerah tersebut prevalansi terjadinya

hepatoma lebih tinggi dibandingkan Amerika atau Eropa. Selain itu factor genetic

juga mempengaruhi timbulnya hepatoma. Karena penderita hepatitis B kronis pada

orang Asia lebih tinggi angka kejadiannya dibandingkan dengan penderita hepatitis B

kronis pada orang Eropa maupun Amerika. HBV dapat mengintegrasi genom pada

host sehingga timbul proliferasi yang berlebihan dari sel host (sel hepatosit). HBV

menghasilkan protein X (HBx) yang mengstimulasi pertumbuhan sel. HBV menekan

p53 (tumor suppressor gen).

Hepatitis C

HCV tidak mengintegrasi sel host seperti yang dilakukan HBV. RNA HCV dapat

ditemukan pada penderita hepatoma yang tidak menunjukkan adanya sirosis maupun

fibrosis. Sel hati yang berproliferasi secara berlebihan mungkin berperan dalam

timbulnya Hepatoma. Hal tersebut disebabkan oleh produk dari genom HCV (kapsid)

yang meregulasi sel host. HCV juga menimbulkan sirosis hepatis yang nantinya dapat

menimbulkan Hepatoma.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 8

Page 9: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Aflatoxin 1

Aflatoxin 1 dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Zat tersebut bersifat toksin bagi

hepar. Hepatoma yang disebabkan Aflatoxin 1 ditemukan pada daerah tropis dan

subtropis. Aflatoxin 1 menginduksi G menjadi T pada posisi ketiga dari kodon 249

di p53.

Hemokromatosis

Hemokromatosis merupakan penyakit herediter autosomal resesif yang menyebabkan

kelainan deposisi pada Fe. Hemokromatosis menyebabkan sirosis hepatis yang

nantinya dapat menimbulkan hepatoma.

Defisiensi -1-antitripsin

Defisiensi -1-antitripsin merupakan penyakit herediter pada autosomal resesif yang

sering menimbulkan penyakit hepar pada anak sehingga dibutuhkan transplantasi

hepar. Pada orang dewasa menimbulkan sirosis hepatis dan hepatoma.

Faktor resiko lain yang menyebabkan hepatoma :

a. Alcohol g. Arsen inoganik

b. Obesitas h. Kontrasepsi oral

c. Diabetes mellitus i. Safrole oil

d. Tembakau j. Obstruksi VCI

e. Pria k. Glycogen storage disease

f. Radiasi l. Kelainan metabolit

Patofisiology

Mitogen Pada Sel Hepatosit

Pertumbuhan dan kematian sel banyak dipengaruhi oleh peptide growth factor. Jika

terjadi gangguan keseimbangan pada sel hepatosit maka akan timbul mitosis yang

berlebihan pada sel hepar yang mengakibatkan hepatoma. Zat yang merupakan

mitogen pada sel hepatosit antara lain :

Blok 17 Sistem Hepatobilier 9

Page 10: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

1. hepatocyte growth factor (HGF) 4. Transforming growth factor (TGF)

2. epidermal growth factor (EGF) 5. Insulin-like growth factor (IGF-I)

3. EGF-related protein 6. IGF-II

Penekanan pada p53

Supresor gen pada tumor sangat penting untuk mencegah timbulnya keganasan. Tapi

pada beberapa keadaan supresor gen tersebut mengalami gangguan. Pada hepatitis B,

p53 akan dihambat sehingga sel hati dapat bereplikasi sehingga menimbulkan

keganasan pada hepar. Aflatoxin 1 merusak kodon pada p53 sehingga p53 tidak

dapat melindungi sel dari timbulnya kanker.

Retinoblastoma

Retinoblastoma (Rb) merupakan suatu supresor gen yang berperan penting dalam

pertumbuhan beberapa tumor. Dalam sel normal, Rb mencegah terjadinya pemisahan

sel dan pecahnya siklus sel. Bila Rb terikat pada factor transkripsi maka akan

didapatkan peran sebagai penghambat pertumbuhan melalui siklus sel. Rb hanya

menghambat sel pada bagian defosforilasi. Berberapa oncoprotein/protein sel ganas

dapat mengikat pada Rb dan membuat Rb menjadi inaktif dan meningkatkan

pertumbuhan sel kanker.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada hepatoma didasarkan pada criteria Child-Pugh dan Okuda.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 10

Page 11: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Okuda Classification of Hepatocellular Carcinoma

Negative Positive

Tumor size <50% of liver >50% of liver

Ascites Absent Present

Serum albumin >3 g/dl <3 g/dl

Bilirubin <3 mg/dl >3 mg/dl

Okuda I: No positive factor; Okuda II: 1 or 2 positive factors; Okuda III: 3 or 4 positive factors.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 11

Page 12: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Medika mentosa

a. Sorafenib

Sorafenib merupakan inhibitor tirosin kinase. Sorafenib bekerja dengan cara

membidik sel tumor dan sistem pendarahan tumor. Dalam uji preklinis, Sorafenib

terbukti mampu menghambat dua jenis kinase yakni profilerasi sel dan

angiogenesis (pembentukan pembuluh darah) di mana keduanya berperan besar

dalam proses pertumbuhan kanker. Proses ini penting pula bagi sel normal,

sehingga terapi target dari Sorafenib juga bisa mempengaruhi beberapa sel

normal. Sorafenib sudah menjadi sistem standar untuk terapi kanker hati stadium

lanjut. Obat ini adalah satu-satunya terapi yang telah menunjukkan adanya

peningkatan survival rate bagi para penderita kanker hati hingga 47 persen.

b. Bevacizumab

Bevacizumab merupakan suatu rekombinan monoklonal antibody yang

mengalami humanised dan berikatan pada vascular endothelial growth factor

(VEGF), suatu protein yang telah diidentifikasi sebagai mediator kunci

angiogenesis tumor. Ini adalah anti-angiogenic yang pertama dan satu-satunya

yang terbukti meningkatkan harapan hidup penderita kankert pada studi fase 3.

Dengan menghambat VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) maka akan

menghambat pertumbuhan tumor, mencegah penyebaran ke seluruh tubuh

(metastasis) dan meningkatkan efektifitas kemoterapi pada tumor.

c. Erlotinib

Erlotinib memiliki mekanisme kerja yang disebut HER1/EGFR TKI atau Human

Epidermal Receptor 1 /Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase

Inhibitor atau secara sederhana dapat dijelaskan sebagai penghambat aktivasi

enzim tyrosine kinase yang dilepas dari reseptor nya yang disebut HER1/EGFR,

sehingga Tarceva akan menghambat terjadinya mekanisme proliferasi, metastasis,

angiogenesis dan merangsang proses apoptosis. Erlotinib ini tergolong dalam

“biological targeted therapy”. Yang dimaksud dengan biological targeted therapy

adalah golongan obat anti kanker yang bersifat memusnahkan hanya pada sel

kanker saja tanpa merusak sel-sel sehat.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 12

Page 13: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Tindakan Non-bedah Hati

a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)

Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya

bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel

baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi

banyak pembuluh darah baru (neo-vascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari

pembuluh darah yangsudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding

artery). Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter

melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke

pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke

pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery.

Lalu feeding artery ini disumbat (di-embolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam

sehingga aliran darah dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke

sel-sel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Sebelum dilakukan

embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat

kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat

yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar

terjamin mati dan tak berkembang lagi. Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi

kemoterapi intra-arterial dikembangkan.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial

Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari

vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan

oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor

maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut

akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada

penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena

porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien

tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau

karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien. Sitostatika yang dipakai

adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur

Blok 17 Sistem Hepatobilier 13

Page 14: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro

Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infus

sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon

catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon

dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan

ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak

sitostatika dengan tumor.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)

Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau

pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan

lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi

etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan

hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium

dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan

membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap.

d. Terapi Non-bedah Lainnya

Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila

terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial

Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan

lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton

Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery

yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan)

keseluruhannya.

Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi

Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu

reseksi bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya, sehingga

tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa

kankernya akan tumbuh lagi, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus

Blok 17 Sistem Hepatobilier 14

Page 15: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Untuk menentukan perkiraan

pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas

batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus

dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum

dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah

kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab

memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh

subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi

(TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh

darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan

dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat

menurun sampai menghilang. Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans

Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih

dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah

kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan

mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila sel-sel ini nanti terlepas pun saat operasi

tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE

digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut

tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk

tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk

mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah

kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli

patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan

dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila

benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan

kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan

chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu

lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis

penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous

(disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg

digabung dengan mitomycine C 10 mg.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 15

Page 16: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Tindakan Transplantasi hati

Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan

ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena

kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta)

maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi

hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang.

Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti

yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien. Akan tetapi, langkah menuju

transplantasi hati tidak mudah, pasalnya ketersediaan hati untuk di-transplantasikan

sangat sulit diperoleh seiring kesepakatan global yang melarang jual beli organ tubuh.

Selain itu, biaya transplantasi sangat mahal. Dan pula sebelum proses transplantasi

harus dilakukan serangkaian pemeriksaan seperti tes jaringan tubuh dan darah yang

tujuannya memastikan adanya kesamaan/kecocokan tipe jaringan tubuh pendonor dan

pasien agar tidak terjadi penolakan terhadap hati baru. Penolakan bisa berupa

penggerogotan hati oleh zat-zat dalam darah yang akan menimbulkan kerusakan

permanen dan mempercepat kematian penderita. Seiring keberhasilan tindakan

transplantasi hati, usia pasien setidaknya akan lebih panjang lima tahun.

Pencegahan

Hepatoselular carcinoma pada Asia sering disebabkan oleh hepatitis virus. Hal

yang perlu dilakukan adalah memberikan vaksin Hepatitis B, mencegah penularan

Hepatitis B dan C, pencegahan secara vertikal, dan mencegah perkembangan virus

pada kronic hepatitis. Merubah gaya hidup juga dibutuhkan pada alcoholic

steatohepatitis maupun non-alkoholic hepatitis. Sirosis yang diakibatkan oleh

aflatoxin dan hemokromatosis pun harus dicegah.

Vaksinasi hepatitis B

Pemberian vaksinasi hepatitis B memberikan makna yang besar pada pencegahan

hepatoma. Di Indonesia sebagian besar penderita hepatoma disebabkan oleh

hepatitis B. Vaksinasi secara dini merupakan hal yang penting karena semakin

muda usia terkena hepatitis B maka semakin besar kemungkinan menjadi hepatitis

B kronik yang nantinya dapat berkembang menjadi hepatoma.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 16

Page 17: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Pencegahan penularan hepatitis B dan C

Di Negara berkembang termasuk Indonesia tingkat penularan hepatitis B dan C

sangat tinggi hal ini disebabkan karena sanitasi dan tingkat steril yang kurang

pada pelayanan kesehatan. Hepatitis B dan C ditularkan melalui darah. Penularan

melalui darah dengan cara :

Hubungan seksual

Penggunaan jarum suntik pada pengguna narkoba

Perawatan gigi

Pembuatan tattoo

Piercing

Akupuntur

Pencegahan secara vertikal

Penularan secara transversal disebabkan dari ibu dengan HBsAg positif yang

sedang hamil. Maka yang perlu dilakukan adalah pemberian lamivudin pada ibu

untuk menekan virus dan pemberian IgHBV dan kemudian pemberian vaksin pada

perinatal.

Mencegah perkembangan virus pada kronik hepatitis

Untuk mencegah hepatoma maka yang harus dilakukan ialah pengobatan Hepatitis

B dengan cara kombinasi antara peg-interferon dengan lamivudin. Pengobatan

hepatitis C dengan kombinasi antara peg-interferon dengan ribavirin.

Pencegahan alcoholic steatohepatitis dan non-alkoholic steatohepatitis

Untuk mencegah ini maka yang perlu dilakukan ialah gaya hidup sehat. Antara

lain dengan membatasi minum alcohol, tidak merokok, diet makanan sehat,

mengurangi makanan berlemak, dan rajin berolahraga.

Mencegah sirosis akibat hemokromatosis

Hemokromatosis merupakan penyakit yang disebabkan kelainan genetic sehingga

distribusi Fe yang menumpuk pada hepar. Untuk mencegah sirosis akibat penyakit

tersebut ialah melakukan flebotomi.

Mencegah sirosis akibat Aflatoxin

Aflatoxin dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Berarti untuk mencegah ini maka

dilakukan fungisida untuk Aspergillus tetapi membutuhkan biaya yang mahal

sehingga sulit untuk diterapkan di Negara berkembang seperti di Indonesia. Jika

sudah memakan makanan yang mengandung aflatoksin maka diberikan Oltipraz

(antischistosoma). Obat ini bekerja dengan cara mendetoksikasi dengan cara

Blok 17 Sistem Hepatobilier 17

Page 18: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

menghasilkan serum aflatoksin-albumin. Chlorophyllin juga memberikan hasil

yang baik pada pasien ini. Chlorophyllin merupakan obat yang lebih murah

dibandingkan dengan Oltipraz.

Komplikasi

Karena 80% hepatocellular carcinoma disebabkan oleh sirosis hepatis. Maka

komplikasi yang ditimbulkan antara lain :

Perdarahan pada gastrointestinal

Asites

Ensefalopati hepatikum

Sindrom hepatorenal

Infeksi

Metastase

Kematian

Prognosis

Sekitar 80% kasus hepatoma disebabkan oleh sirosis. Sehingga mengakibatkan

banyaknya komplikasi yang terjadi. Selain itu pasien dengan hepatoma sering tidak

menyadari kanker ini karena jika kerusakan pada hepar <80% maka tidak

menimbulkan gejala sehingga kanker sudah menjadi berat. Hal tersebut akan

menyebabkan keterlambatan penanganan. Sehingga prognosis pada hepatoma itu

buruk.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 18

Page 19: Hepatoma-Kanker Hati (Hepato Cellular Carcinoma)

Daftar Pustaka

1. Mackenzie JD. Hepatocellular carcinoma. Diunduh dari

www.brighamrad.harvard.edu. April, 2004

2. Hepatic carcinoma. Diunduh dari www.e-medicine.medscape.com . Januari,

2009

3. McPhee SJ, Ganong WF. Liver disease dalam Pathophisiology of disease. Mc Graw Hill. 2006.

4. Abrams GA, Fallon MB. Disease of Liver and Biliary system dalam Cecil Essentials of Medicine. Edisi 6. 2007.

5. Chu E, SArtorelli AC. Anticancer Chemotherapy dalam Basic and Clinical

Pharmacology. Vishal. Edisi 10. 2007

6. Budihusodo B. Karsinoma hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1

Edisi IV. 2007

7. Sutanto I, Pribadi W. PArasit Malaria dalam Parasitologi kedokteran. Fakultas

EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008

8. Wiria AE, Mahfudin H. Echinococcus granulosus dalam Parasitologi

kedokteran. Fakultas EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008

9. Salmon SE, Sartorelli AC. Kemoterapi kanker dalam Farmakologi dasar dan

Klini Bertram G Katzung. Edisi VI. EGC. 2004

10. Teufel A, Statib F, Kanzler S, Weinmann A, Bergkamen HS, Galle PR.

Genetics of hepatocellular carcinoma. Diunduh dari http://www.wjgnet.com.

The WJG Press. 2007.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 19