PORTOFOLIO KASUS MEDIK (OBSGYN)

GESTASIONAL DIABETES

Oleh: dr. Putu Teja Laksana Nukana

Pembimbing:

dr. Tonny Ertiatno, Sp.OG (K)

Pendamping:

dr. Kurniati, Sp.KK

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK

MEI 2015

1

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina

Topik : Medik ( OBSGYN )

Tanggal Kasus : 16 Desember 2014

Nama Pasien : Ny. S / 34 thn No. RM : 339xxx

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Kurniati, Sp.KK

Tempat presentasi : RSUD Ibnu Sina Gresik

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien dengan permasalan obsgyn

Tujuan : Mengetahui pemeriksaan, diagnostik, dan tatalaksana awal pasien gestasional

diabetes

Bahan bahasan Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi &

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien Nama : Ny. S Umur : 34 tahun

Alamat: Menganti - Gresik

No. Registrasi : 339xxx

1. Keluhan Utama: Mudah Lelah

Anamnesis (Autoanamnesis):

Pasien datang ke poli hamil RSUD Ibnu Sina untuk kontrol rutin kehamilannya. Pasien

mengeluhkan dia sering merasa lelah, bahkan setelah aktivitas rutin, seperti memasak,

menyapu, dll. Pasien juga sering merasa haus dan sering merasa buang air kecil. Frekuensi

buang air kecil meningkat namun jumlah sekali buang air kecil biasa saja.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat HT disangkal

- Riwayat Asma disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

3. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Riwayat Pengobatan: -

5. Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama

6. Riwayat Menstruasi :

2

Hari pertama haid terakhir : 11 Maret 2014

Taksiran persalinan : 18 Desember 2014

Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun dengan siklus teratur 28

hari, lama menstruasi 4-5 hari, keluhan saat menstruasi disangkal

6. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah satu kali dengan suami yang sama kurang lebih 3

tahun

7. Riwayat Kehamilan :

1. Abortus, umur kehamilan 1 bulan, April 2012

2. Abortus, umur kehamilan 1,5 bulan, Mei 2013

3. Hamil ini

8. Riwayat ANC :

Pasien kontrol dibidan sebanyak 5 kali selama kehamilan. Tes PPT dikerjakan dan hasilnya

positif pada bulan April 2014 setelah pasien telat haid 1 bulan. Pasien juga memeriksakan

kandungannya ke poliklinik kebidanan dan kandungan RSUD Ibnu Sina, dan dilakukan

USG sebanyak 5x.

9. Riwayat Kontrasepsi : Pasien menggunakan kontraspesi berupa pil kombinasi

10. Pemeriksaan Fisik:

• Keadaan Umum : baik

• Tinggi Badan : 155 cm

• BB: 75 kg

• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T ensi : 130/80 mmHg -RR : 20 x/mnt

– Nadi : 92 x/mnt, reg -Temp : 36,5 oC

Status General:

• Kepala : A(-)/I(-)/C(-)/D(-)

Cloasma gravidarum (-)

• Leher: Pembesaran KGB (-)

• Thorax: Pulmo : Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-

Cor : S1S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)

• Abdomen : cembung , simetris

3

Striae albican(+), striae gravidarum (+)

• Extermitas:

AH +/+ ; Edema -/-; CRT < 2dtk

+/+ -/-

Status Obstetrik :

– I: TFU 1 jari di bawah processus xipoideus

teraba bagian besar bayi bulat, keras, batas tegas, melenting

kesan: kepala

– II: teraba bagian janin keras memanjang sebelah kiri ibu

kesan : Punggung kiri

– III :Teraba bagian besar janin lunak, tidak melenting, batas tidak tegas.

Kesan: bokong

– IV: konvergen

• TFU : 37cm

• His : (-)

• DJJ : 13-12-13 Doppler 158x/menit

VT : Tidak dilakukan

USG Tanggal 16-12-2014

T/H/kepala

BPD ~ 39-40 minggu

Punggung Kiri

AC ~ 39-40 minggu

FL ~ 39-40 minggu

TBJ = 4000g

TP = 18-12-2014

4

UK = 39-40 minggu

Plasenta di fundus, grade II-III

Ketuban cukup

Darah Lengkap

ParameterHasil

16/12/2014Hasil

17/12/2014Rujukan

Unit

WBC 6,9 8,7 4,10 – 10,20 K/μL

RBC 4,62 4,71 3,80 – 6,50 M/μL

HGB 13,7 14 11,5 – 18,0 g/dL

HCT 40,6 41,4 37,0 – 54,0 %

PLT 328 340 150 – 400 K/μL

GULA DARAH

ParameterHasil

16/12/2014Hasil

17/12/2014Rujukan

Unit

GD puasa 324 245 80 – 100 mg/dl

GD 2 jam PP 336 304 80 – 140 mg/dl

TTGO 220 140-200 Mg/dl

Urinalisis (17/12/2014)

Parameter Hasil

Warna kuning

Bau Khas

Leukosit Negatif

pH 6,0

Protein +1

5

Glukosa Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen Negatif

Keton Negatif

Nitrit Negatif

Eritrosit Negatif

Kristal Negatif

Cast Negatif

Bakteri Negatif

Rencana Terapi

MRS

SC elective 18 Desember 2014

Rencana Monitoring

Observasi keluhan, tanda vital

Rencana Edukasi

KIE keluarga tentang keadaan pasien

KIE keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan

KIE keluarga mengenai rencana perawatan pasien

Follow Up Pasien

6

17 Desember 2014

S Sakit perut hilang timbul (-) , keluar air ketuban (-)

O Status Present:

KU : Baik

TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit

N : 80x/menit Tax: 36°C

St. General :

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :

Abdomen

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : Bising Usus (+) normal

- Palpasi : TFU 1 jari bpx, his (-), DJJ : 156x

Vagina

Inspeksi : Perdarahan aktif (-)

A G3P0020, 39-40 mgg T/H/letkep + makrosomia + ROB + DM

Gestational + TBJ 4000g

P - Informasikan hasil pemeriksaan

- Persiapkan SC besok

- RCI

- Monitoring : Keluhan, Vital sign

18 Desember 2014

S Pasien datang dari ruang OK pusing (-), mobilisasi (-), nyeri (+) post

op, perdarahan aktif (-), flatus (-), BAB/BAK (-/terpasang kateter

dengan volume 200cc), Gula darah post SC : 156 mg/dl

O St. Present :

7

KU baik Kesadaran : C M

TD : 110/80 mmHg RR : 20x/mnt

N : 80 x/mnt Tax : 36,5C

St. General :

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :

Abdomen

- Inspeksi : distensi (-), luka op (+) terawat

- Auskultasi : Bising Usus (+) normal

- Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat

Vagina

Inspeksi : Perdarahan aktif (-)

A P1021 post SC hari 0 ec ROB + makrosomia + DM Gestasional

P Observasi 2 jam post partum

Monitoring : Keluhan, Vital sign

V. ASSESSMENT

G3P0020, 39-40 mgg T/H/letkep + makrosomia + ROB + DM Gestational + TBJ 4000g

VI. PLANNING

• Konsul gizi dan interna

• Monitor dan kontrol teratur

8

• Cefazolim 2x1

• Asam Mefenamat 3x500

• Sulfas ferosus 1x200

• Drip oxytocin

BAB I

9

PENDAHULUAN

Definisi diabetes mellitus gestational (GDM) menurut World Health

Organization (WHO) dengan sedikit modifikasi yang telah dilakukan oleh American

Diabetes Association (ADA), adalah intoleransi glukosa pada waktu kehamilan, pada

wanita normal atau yang mempunyai gangguan toleransi glukosa setelah terminasi

kehamilan. Estimasi kasus diabetes mellitus berdasarkan prevalensi global pada tahun

1995 adalah kira-kira 135 juta orang manakala projeksinya ke tahun 2025 akan

menunjukkan angka peningkatan yaitu kira-kira 300 juta. Kira-kira 135.000 wanita

hamil yang mengalami GDM setiap tahun yaitu kira-kira 3-5%. Bagi data statistik

bagi kasus GDM di Indonesia, penulis tidak bisa mendapat datanya karena tidak ada

penelitian yang sahih telah dilakukan di negara Indonesia mengenai GDM.

Faktor risiko dapat mempengaruhi insidensi GDM. Menurut data skrining dan

diagnosis GDM yang dikeluarkan oleh ADA,2008 Standard of Medical Care, pada

wanita ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur dan Asia Selatan mempunyai

risiko mendapat GDM berada di kategori sedang. Mereka perlu melakukan tes gula

darah pada kehamilan 24-28 minggu. Ditambah lagi, risiko mendapat GDM pada ibu

hamil yang umurnya kurang dari 21 tahun adalah 1%, lebih dari 25 tahun adalah

14%, umur ibu diantara 21-30 tahun adalah kurang dari 2% dan pada ibu yang

umurnya lebih dari 30 tahun adalah 8-14% mengikuti statistik yang didapatkan dari

buku Diabetology of Pregnancy, oleh M.Porta,F.M. Matschinsky Vol 17 dengan tahun

publikasi 2005. Dengan ini, kita bisa merangkupkan wanita di Negara Asia atau di

Negara Indonesia sendiri mempunyai risiko untuk mendapat GDM dan pada

lingkupan usia lebih dari 25 tahun mempunyai risiko tinggi mendapat GDM.

Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut American

Diabetes Association (2005) dengan memberikan pasien dengan 50g beban glukosa

oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1 jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma

lebih dari 140mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes

ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational. Tes

toleransi glukosa oral adalah tes di mana pasien diberikan 100g beban glukosa oral,

kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien normal. Standar-

10

standar pengukuran kadar gula darah yang telah ditentukan oleh American Diabetes

Association adalah pada keadaan puasa ialah < 95mg/dl, pada jam pertama ialah

<180mg/dl, pada jam kedua ialah <155mg/dl dan akhirnya pada jam ketiga ialah

<140mg/dl. Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes

mellitus. Tes tesebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi pada usia

kehamilan 34 minggu.

Practical Manual of Diabetes In Pregnancy, oleh David R. McCance, Micheal

Maresh dan Davis A. Sacks dengan tahun publikasi 2010 menyatakan bahwa ibu-ibu

GDM, kira-kira 1,7% dapat menyebabkan mortilitas perinatal, 4,3% melahirkan anak

secara cesarean, 7,3% melahirkan anak yang berat badan lahirnya lebih dari 4,5kg dan

23,5 % bisa menimbulkan kasus distosia bahu saat dilahirkan bayi. Tambahan lagi,

komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi kepada neonates yang ibunya mengalami

GDM adalah gangguan pada sistem saraf pusat (18,4%), penyakit jantung congenital

(21,0%), penyakit respiratori (7,9%), atresia intestitum (2,6%), defek pada kandung

kemih dan ginjal (11,8%), atresia anal (2,6%), defisiensi anggota gerak atas (3,9%),

defisiensi anggota gerak bawah (6,6%), kelainan di spinal bagian atas dan bawah

(6,6%) dan disgenesis kaudal (5,3%). Penelitian ini telah dibahaskan oleh Dr. Nam-

Han Cho, Associated Professor of Preventive Medicine Director for Centre For

Clinical Epidemiology dari Ajau University School of Medicine Suwon, Korea.

Dengan ini, komplikasi yang bakal yang dihadapi oleh ibu GDM berdasarkan

statistik yang dipublikasi di buku. Akhirnya dari segi antenatal care bagi ibu yang

menghidap GDM, mengikut data dari buku A Practical Manual of Diabetes In

Pregnancy, oleh David R. McCance, Micheal Maresh dan Davis A. Sacks dengan

tahun publikasi 2010; Tempe et al, tahun 2006 yang penelitiannya dilakukan pada ibu

dengan diabetes tipe 1 mendapati ibu yang tidak lakukan antenatal care mempunyai

kecederungan 14,2% partus kurang dari 34 minggu berbanding yang melakukan

antenatal care yaitu 5 % saja. 43,4 % bayi dilahirkan makrosomia bagi ibu yang tidak

melakukan antenatal care berbanding yang melakukan antenatal care adalah 44% dan

bagi kasus pre-eklampsia pula 12,7% kasus bisa ditemui kalau ibunya tidak

melakukan antenatal care manakala yang melakukan antenatal care adalah 13,1%.

Berdasarkan data-data yang dikumpul dari berbagai penelitian , jelas sekali ibu hamil

di negara ASEAN mempunyia risiko tinggi untuk mendapat GDM.

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun

intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-

World Health Organisation 2011). Hal ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet

hanya digunakan untuk pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus

berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa

intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan

kehamilan.

2. ETIOLOGI

Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta

(organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu

pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk

membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah.

Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa

progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar

gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi

memproduksi sumber energi.

Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali

jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah.

Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi

efek dari peningkatan hormon selama kehamilan, kadar gula darah akan naik,

mengakibatkan GDM.

3. Faktor Resiko

Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan:

Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan ideal).

Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (Hispanik, Black,

penduduk asli Amerika, atau Asia).

12

Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula

darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes).

Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung memiliki

diabetes).

Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg.

Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati.

Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya.

Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut

polihidramnion).

4. Patogenesis

Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi

insulin dengan peningkatan kompensasi sebagai respon β-sel dan hyperinsulinemia.

Resistensi insulin biasanya dimulai pada trimester kedua dan memaju ke seluruh sisa

dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti progesteron, kortisol laktogen,

plasenta, prolaktin, dan hormon pertumbuhan, merupakan penyumbang utama kepada

resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan. Resistensi pada insulin mungkin

berperan dalam memastikan bahwa janin memiliki tenaga yang cukup dari glukosa

dengan mengubah metabolisme energi ibu dari karbohidrat ke lemak.

Wanita dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi

insulin dibandingkan dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal.

Mereka juga memiliki penurunan dari peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin,

khususnya pada fase pertama sekresi insulin. Penurunan pada insulin fase pertama

mungkin menandakan kerusakan fungsi sel β. Xiang et al menemukan bahwa wanita

dengan GDM Latino meningkat resistensi terhadap pengaruh insulin pada clearance

glukosa dan produksi dibandingkan dengan wanita hamil normal. Selain itu, mereka

menemukan bahwa wanita dengan GDM mengalami penurunan 67% sebagai

kompensasi β-sel mereka dibandingkan dengan normal peserta kontrol hamil.

Ada juga kebanyakan wanita dengan GDM yang memiliki bukti autoimun sel

islet. Prevalensi dilaporkan antibodi sel islet pada wanita dengan GDM berkisar 1,6-

38%. Prevalensi autoantibodi lain, termasuk autoantibodi insulin dan antibodi asam

glutamat dekarboksilase, juga telah variabel. Wanita-wanita ini mungkin menghadapi

risiko untuk mengembangkan bentuk autoimun diabetes di kemudian hari. Akhirnya,

13

dalam 5% dari semua kasus GDM, β-sel ketidakmampuan untuk mengkompensasi

resistensi insulin adalah hasil dari cacat di β -sel, seperti mutasi pada glukokinase.

(Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23).

5. Gejala Klinis

Diabetes mellitus gestasional adalah bentuk sementara (dalam banyak kasus)

diabetes dimana tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk

menangani gula selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa atau

intoleransi karbohidrat. Tanda dan gejala dapat termasuk:

Gula dalam urin

Sentiasa rasa haus

Sering buang air kecil

Kelelahan

Mual

Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit

Penglihatan kabur

6. Pemeriksaan

Tes Tolenrasi Glukosa Oral (TTGO) adalah rutin untuk semua wanita hamil.

Tes ini juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional).

Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi

menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil.

A. Prosedur Pemeriksaan TTGO

Selama 3 hari sebelum tes dilakukan penderita harus mengkonsumsi sekitar

150 gram karbohidrat setiap hari. Terapi obat yang dapat mempengaruhi hasil

laboratorium harus dihentikan hingga tes dilaksanakan. Beberapa jenis obat yang

dapat mempengaruhi hasil laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison),

kontrasepsi oral, estrogen, anticonvulsant, diuretik, tiazid, salisilat, asam askorbat.

Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol.

Protokol urutan pengambilan darah berbeda-beda; kebanyakan pengambilan

darah setelah puasa, dan setelah 1 dan 2 jam. Ada beberapa yang mengambil darah

jam ke-3, sedangkan yang lainnya lagi mengambil darah pada ½ jam dan 1½ jam

14

setelah pemberian glukosa. Yang akan diuraikan di sini adalah pengambilan darah

pada waktu ½ jam, 1 jam, 1½ jam, dan 2 jam.

Sebelum dilakukan tes, penderita harus berpuasa selama 12 jam. Pengambilan sampel

darah dilakukan sebagai berikut :

Pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah vena 3-5 ml untuk uji glukosa

darah puasa. Penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan

sampel urinenya.

Penderita diberikan minum glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam segelas air

(250ml). Lebih baik jika dibumbui dengan perasa, misalnya dengan limun.

Pada waktu ½ jam, 1 jam, 1½ jam, dan 2 jam, penderita diambil darah untuk

pemeriksaan glukosa. Pada waktu 1 jam dan 2 jam penderita mengosongkan

kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya secara terpisah.

Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen,

merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas fisik yang berat. Minum air putih

yang tidak mengandung gula masih diperkenankan.

B. Interpretasi

Puasa: 95 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Pertma: 180 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Kedua: 155 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Ketiga: 140 mg / dL atau lebih tinggi

(Sumber : PERKENI, 2002)

7. Diagnosa

Tes Toleransi glukosa oral (TTGO) yang paling umum digunakan untuk

mendiagnosis GDM di Amerika Serikat adalah TTGO, 3-jam-g 100. Menurut kriteria

diagnostik yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association (ADA),

GDM didiagnosa jika kadar plasma dua atau lebih glukosa memenuhi atau melebihi

ambang batas berikut: konsentrasi glukosa puasa 95 mg / dl, kadar glukosa 1-jam 180

mg / dl , 2-jam glukosa konsentrasi 155 mg / dl, atau 3 jam konsentrasi glukosa 140

mg / dl. Tetapi nilai-nilai ini lebih rendah daripada batas yang direkomendasikan oleh

National Diabetes Data Group dan didasarkan pada Carpenter dan modifikasi

15

Coustan. Rekomendasi ADA juga mencakup penggunaan-g OGTT-jam 75 2 dengan

batas glukosa yang sama terdaftar untuk berpuasa, 1-jam, dan jam nilai 2.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria diagnostik, yang digunakan

hanya di negara di luar Amerika Utara, didasarkan pada TTGO 75-g 2-jam. GDM

didiagnosa oleh WHO kriteria jika baik glukosa puasa> 126 mg / dl atau glukosa 2

jam adalah> 140 mg / dl.

Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan pada kunjungan prenatal

pertama. Wanita dengan karakteristik klinis yang konsisten dengan risiko tinggi GDM

(obesitas ditandai, sejarah pribadi GDM, glikosuria, atau riwayat keluarga yang kuat

diabetes) harus menjalani pengujian secepat mungkin. Jika mereka ternyata tidak

memiliki GDM pada skrining awal, mereka harus diuji ulang antara minggu

kehamilan ke 24 hingga ke 28. Perempuan risiko sedang harus memiliki pengujian

dilakukan pada minggu kehamilan ke 24 hingga ke 28.

Jika tingkat glukosa plasma puasa > 126 mg / dl (7,0 mmol / l) atau glukosa

plasma santai> 200 mg / dl (11,1 mmol / l) memenuhi ambang batas normal untuk

diagnosis diabetes, dan dapat dikonfirmasi pada hari seterusnya, maka tidak perlu

untuk lakukan test menentukan kadar glukosa yang lain. Maka bagi pasien tidak

menunjukan sebarang tanda hiperglikemia, evaluasi untuk GDM pada wanita dengan

karakteristik risiko sedang atau risiko tinggi harus mengikuti salah satu dari dua

pendekatan:

Lakukan tes diagnostik toleransi glukosa oral (TTGO) tanpa plasma

sebelumnya atau skrining serum glukosa. Pendekatan langkah pertama ini

adalah paling efektif pada pasien berisiko tinggi atau populasi (misalnya,

beberapa kelompok asli-Amerika).

Melakukan pemeriksaan awal dengan mengukur plasma atau serum glukosa 1

jam setelah beban glukosa 50-g oral (glucose challenge test [GCT]) dan

melakukan TTGO diagnostik pada subset dari perempuan yang mempunyai

nilai ambang glukosa yang lebih tinggi dari di GCT tersebut. Ketika dua

langkah pendekatan yang digunakan, nilai ambang glukosa> 140 mg / dl (7,8

mmol / l) mengidentifikasi sekitar 80% wanita dengan GDM, dan hasil yang

meningkat menjadi 90% dengan menggunakan cutoff dari> 130 mg / dl (7,2

mmol / l).

Dengan pendekatan baik, diagnosis GDM didasarkan pada sebuah TTGO.

Kriteria Diagnostik untuk-g TTGO 100 berasal dari karya asli O'Sullivan dan

16

Mahan, dimodifikasi oleh Carpenter dan Coustan, dan ditampilkan dalam

Jadual 2.1. Atau, diagnosis dapat dibuat dengan menggunakan beban glukosa

g-75 dan daftar nilai ambang glukosa puasa, jam 1, dan jam 2, namun tes ini

tidak serta divalidasi untuk deteksi-risiko bayi atau ibu sebagai TTGO100-g.

8. Komplikasi

Komplikasi akibat GDM bisa berlaku pada janin dan juga pada ibu.

Komplikasi janin termasuk makrosomia, hipoglikemia neonatal, kematian perinatal,

kelainan bawaan, hiperbilirubinemia, polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom

gangguan pernapasan. Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir> 4.000 g,

terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita GDM. Faktorfaktor lain yang dapat

diperlihat pada ibu yang memicukan peningkatan insiden kelahiran janin makrosomia

termasuk hiperglikemia, Body Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua,

multiparitas. Dengan ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan untuk morbiditas

janin meningkat sewaktu dilahirkan, seperti distosia bahu, dan meningkatkan risiko

kelahiran secara sactio caesaria. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa

jam setelah dilahirkan . Hal ini adalah karena ibu yang hiperglikemia dapat

menyebabkan janin hiperinsulinemia Komplikasi jangka panjang pada janin dengan

ibu GDM termasuk peningkatan risiko intoleransi glukosa, diabetes, dan obesitas.

17

Komplikasi pada ibu GDM meliputi hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan

risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipertensi ini mungkin terkait dengan

resistensi insulin. Oleh karena itu, intervensi yang menunjukkan peningkatkan

sensitivitas insulin dapat membantu mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita

dengan riwayat GDM memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan

dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi hingga 3% per tahun.

9. Penatalaksanaan

a. Manajemen Farmakologi

Insulin adalah terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah

ditunjukkan untuk mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan evaluasi

Terapi Nutrisi Medis (MNT). Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat

didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan atau tanpa penilaian karakteristik

pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi insulin dianjurkan

ketika MNT gagal untuk mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan kadar

glukosa berikut:

Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan Pemantauan

Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen

insulin. Penggunaan insulin analog belum cukup teruji di GDM.

Agen penurun glukosa oral secara umum tidak dianjurkan selama kehamilan.

Namun, dalam satu percobaan klinis yang membandingkan penggunaan insulin dan

glyburide pada wanita dengan GDM menunjukkan ia tidak mampu memenuhi tujuan

glikemik pada MNT . Semua pasien berada di luar trimester pertama kehamilan di

inisiasi terapi. Glyburide tidak disetujui FDA untuk pengobatan GDM dan studi lebih

18

lanjut diperlukan dalam populasi pasien yang lebih besar untuk membukti

keamanannya.

b. Manajemen Non Farmakologi

Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorang ahli

diet terdaftar bila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh American

Diabetes Association. Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT) tergantung

pada berat badan ibu dan tinggi dianjurkan. MNT harus mencakup penyediaan

kalori dan nutrisi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan

harus konsisten dengan tujuan glukosa darah ibu yang telah ditetapkan. Diet

kurang kalori dapat digunakan bagi tahap sedang.

Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25kkal /

kg berat aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi hiperglikemia dan

kadar plasma trigliserida tanpa menunjukkan peningkatan pada ketonuria.

Pembatasan karbohidrat untuk 35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan

kadar glukosa ibu dan membaikan kondisi ibu dan janin

GDM tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk kelahiran certio

cesearan atau untuk partus sebelum 38 minggu kehamilan. Perpanjangan masa

kehamilan 38 minggu meningkatkan risiko makrosomia janin tanpa

mengurangi tingkat bedah caesar, sehingga melahirkan janin pada minggu 38

dianjurkan tetapi kondisi obstetric harus pertimbangan.

10.Prognosis

Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya yang

mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan tinggi. Wanita didiagnosa dengan

GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes melitus di masa depan.

Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan kerana

didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes kerana

telah mempunyai antibodi yang terkait dengan diabetes (seperti antibodi terhadap

dekarboksilase glutamat, islet sel antibodi dan / atau antigen insulinoma- 2),

berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada wanita yang gemuk.

Wanita membutuhkan insulin untuk mengelola gestational diabetes memiliki

resiko 50% terkena diabetes dalam lima tahun ke depan. Tergantung pada populasi

19

yang diteliti, kriteria diagnostik dan panjang tindak lanjut, risiko dapat bervariasi

sangat besar. Risiko tampaknya tertinggi dalam 5 tahun pertama, mencapai dataran

tinggi setelahnya. Penelitian lain menemukan risiko diabetes setelah GDM lebih dari

25% setelah 15 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

20

1. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27:

S88-90. PMID 14693936

2. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Gestasional DM. Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997. 260 -264.

3. Ross G. Gestational diabetes. Aust Fam Physician. 2006; 35(6): 392-6. PMID 16751853

4. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM. Maternal

obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007; 30(8): 2070-

6. PMID 17416786

5. England LJ, Levine RJ, Qian C, et al. Glucose tolerance and risk of gestational diabetes

mellitus in nulliparous women who smoke during pregnancy. Am J Epidemiol 2004;

160(12): 1205-13. PMID 15583373

6. Toulis KA, Goulis DG, Kolibianakis E, Venetis CA, Tarlatzis BC, Papadimas I. Risk of

gestational diabetes mellitus in women with polycystic ovary syndrome. Fertility and

Sterility2008;doi:10.1016/j.fertnstert.2008.06.045 PMID: 18710713

7. Ma RM, Lao TT, Ma CL, et al. Relationship between leg length and gestational diabetes

mellitus in Chinese pregnant women.Diabetes Care 2007; 30(11): 2960-1. PMID

17666468

8. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem

Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. ISBN 0-443-

06572-1

9. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005; 115(3):

485–491. PMID 15765129

10. Kelly L, Evans L, Messenger D. Controversies around gestational diabetes. Practical

information for family doctors. Can Fam Physician 2005; 51: 688-95. PMID

15934273 Full text atPMC: 15934273

11. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J

Obstet Gynecol 1982; 144(7): 768-73.PMID 83071919

12. Mello G, Elena P, Ognibene A, Cioni R, Tondi F, Pezzati P, Pratesi M, Scarselli G,

Messeri G. Lack of concordance between the 75-g and 100-g glucose load tests for the

diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clin Chem 2006; 52(9): 1679-84. PMID

16873295

13. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002. PMID 18463375

14. Jones CW. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonatal Netw.

2001;20(6):17-23. PMID 12144115

15. Allen VM, Armson BA, Wilson RD, et al. Teratogenicity associated with pre-existing

and gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Can2007; 29(11): 927-34. PMID 17977497

21

16. Martínez-Frías ML, Frías JP, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Prieto L, Frías JL. Pre-

gestational maternal body mass index predicts an increased risk of congenital

malformations in infants of mothers with gestational diabetes. Diabet Med 2005; 22(6):

775-81. PMID 15910631

22