Download - Gawat Darurat Obstetri

ANTONIUS ARIFIN

Resident of Obstetrics-Gynecology Department, Hasanuddin University

Gawat Darurat Obstetri

Abortus Definisi : Perdarahan dari uterus yang disertai dengan keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi sebelum pada usia kehamilan < 20-24 minggu dan atau Berat < 500grPatofisiologi :Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis + nekrosis jaringan sekitarnya hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya (benda asing dalam uterus) uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya.

Korelasi Abortus dengan Usia KehamilanPada kehamilan < 8 Mg Hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena villi koriales belum menembus desidua secara dalam.

Pada kehamilan 8-14 MgVilli koriales menembus desidua lebih dalam, sehingga plasenta tidak dilepaskan sempurna banyak perdarahan.

Pada kehamilan > 14 MgYang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul plasenta, jika lengkap perdarahan tidak banyak .

Diagnosa dan PenangananPerdarahan pervaginam, setelah mengalami terlambat haid pada wanita usia reproduksi.Tes kehamilan positifPrinsip Penatalaksanaan perdarahan per vaginam pada usia kehamilan muda :JANGAN LANGSUNG LAKUKAN KURETASE !!!Tentukan keadaan janin, mati atau hidup. Bila memungkinkan periksa dengan USG.Beta HCG masih dapat positif walaupun janin sudah mati

Indikasi dan Frekuensi Abortus Buatan

Pikirkan terjadinya abortus: Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan gejala sebagai berikut:terlambat haid perdarahan per vaginamspasme atau nyeri perut bawah keluarnya massa kehamilan/konsepsi

Jenis dan Derajat Abortus SpontanAbortus IminensAbortus InsipiensAbortus InkomplitAbortus KomplitRetensi Embrio (Missed Abortion)

Abortus ImminensPeristiwa perdarahan dari uterus pada kehamilan < 20 minggu, hasil konsepsi masih dalam uterus, tanpa adanya dilatasi serviks.Gejalaperdarahan dari OUE, mules sedikit/(-), besar uterus = usia gestasi, OUI tertutup, tes kehamilan positif.Penanganan : BedrestUSG janin hidup / matiPrognosa tergantung macam & lamanya perdarahan. Prognosa kurang baik jika perdarahan lama, disertai mules dan pendataran serta pembukaan serviks.

Abortus Insipien Peristiwa perdarahan utereus pada kehamilan < 20 minggu, dengan dilatasi serviks uteri yang meningkat, hasil konsepsi masih dalam uterus.

Gejala :Mules sering & kuat, perdarahan bertambah banyak.

PenangananPenanganan : pengeluaran hasil konsepsi bisa dengan kuret vakum atau cunam ovum, disusul dengan kerokan.Pada kehamilan > 12 MG, perdarahan tridak banyak, bahaya perforasi > besar Infus oksitosin.Bila janin sudah keluar, plasenta tertinggal pengeluaran plasenta secara digital kuretase.

Abortus InkompletusPengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan < 20 minggu, dengan sisa yang tertinggal dalam uterus.

DiagnosisKanalis servikalis terbuka, teraba, jaringan dapat teraba dalam kavum uteri/ menonjol dari OUE, perdarahan bisa banyak sekali, tak akan berhenti sebelum sisa konsepsi dikeluarkan syok.

TerapiPenanganan syok infus NaCl/RLtransfusi kuretase ergometrin im

Abortus KompletusSemua hasil konsepsi sudah dikeluarkan.

GejalaPerdarahan sedikit, ostium uteri eksternum terutup, uterus mengecil.

PenangananBila anemis Sulfas Ferrosus.

Missed AbortionKematian janin < 20 Mg, tapi tidak dikeluarkan selama 8 Mg.

Etiologi ??, diduga Hormon progesteron

GejalaDiawali dengan abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau setelah terapi. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae mengendor, uterus mengecil, tes kehamilan (-). Sering disertai gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia.

Terapi Tergantung KU & kadar fibrinogen serta psikis os. Jika < 12 Mg DC, jika > 12 Mg infus oksitosin 10 IU/D5 500 cc atau Prostagalndin E

Abortus HabitualisAbortus spontan yang terjadi 3x berturut-turut

Etiologi :Abortus spontan, imunologik/ kegagalan reaksi terhadap antigen.

Penanganan :Anamnesa lengkap, pemeriksaan golongan darah suami & istri, inkompatibilitas darah, pemeriksaan VDRL, TTGO, pemeriksaan Kromosom & mikoplasma. Pada Trimester 2 inkompeten serviks cerclageTatalaksana tergantung etiologi

Abortus Infeksiosus / Abortus SeptikAbortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi traktus Genitalia.Abortus septik : abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum.Gejala :Terjadi abortus disertai tanda infeksi : demam, takikardi, perdarahan pervaginam berbau, uterus membesar, lembek, nyeri tekan, lekositosis. Bila sepsis demam , menggigil, Tekanan Darah .Penanganan ; infus transfusi, Antibiotik. Kuretase dilakukan dalam 6 jam

Perdarahan Ante PartumPerdarahan vaginal pada kehamilan > 28 mingguBerhubunganDengan kehamilanPlasenta PreviaSolusio plasentaPerdarahan PLRPecahnya sinus marginalisPecahnya vasa previaTidak BerhubunganDengan kehamilanPecahnya varises vaginaPerdarahan polip servikPerdarahan laserasi servikPerdarahan Ca servik

Plasenta previaDefinisi : Plasenta yang berimplantasi di SBR sehingga menutupi sebagian atau seluruh OUI0,3-0,6%Bentuk klinis:PP totalisMenutupi seluruh OUIPP partialisPlasenta menutupi sebagian OUIPP marginalisTepi plasenta di sekitar tepi OUIPlasenta previa

Faktor risikoUmur ibu muda atau > 35 tahunParitas banyakEndometrium cacatBekas persalinan dengan jarak pendekBekas operasi, kuretase/plasenta manualMioma uteri / polipMalnutrisiPlasenta previa

Diagnosis AnamnesisUK 28 mingguPerdarahan tiba-tiba, tidak nyeri, tanpa sebabPerdarahan dapat berulang InspeksiDarah segarKU ibu normal s/d syok ObstetriJanin normal s/d asfiksia / matiKelainan letakPenunjangUSGPlasenta previa

PengelolaanBidan / fasilitas terbatas :Rujuk, persiapanPemasangan infusDonor darahDiantar petugasFasilitas memadai :Terminasi kehamilanAterm / hampir atermGawat janin, perdarahan banyak, berlangsung terus, berulangEkspektatifPerdarahan berhentiJanin masih prematur & KU baikPlasenta previa

Solusio PlasentaTerlepasnya plasenta yang berimplantasi normal sebelum waktunya, pada kehamilan trimester III

PenyebabTrauma langsungTrauma akibat tindakan kebidananVersi luarPemecahan ketubanPersalinan anak kedua pada hamil kembarPredisposisiHamil usia tuaTekanan darah tinggi / PEKekurangan asam folatSolusio Plasenta

Gambaran klinisSP ringanTerlepas < 25% luas plasentaKU ibu & janin baikBiasa ditemukan setelah persalinanSP SedangTerlepas 25%-60%Perdarahan dengan nyeriPerut tegangJanin asfiksia ringan s/d sedangKetuban menonjolDapat terjadi gangguan pembekuan darahSolusio Plasenta

Gambaran klinisSP BeratTerlepas > 60%Perdarahan dengan nyeriJanin biasanya matiKU ibu buruk tidak sesuai dgn perdarahan yg tampakDapat terjadi gangguan pembekuan darahUterus Couvelair atonia uteri Solusio Plasenta

DiagnosisAnamnesisPerdarahan dengan nyeriPemeriksaan fisikKU ibu tidak sesuai jumlah perdarahanAnemisPerut tegang dan nyeriPemeriksaan obstetriKontraksi uterus terus menerusPalpasi sulit, KU janin bisa normal asfiksia matiPD: terdapat pembukaan, ketuban menonjolPemeriksaan penunjangUSGSolusio Plasenta

PengelolaanFasilitas kurang : rujukPerbaikan KU IBUPersiapan donor & operasiJanin hidup / baikEkspektatif: perdarahan berhenti, janin prematurSeksio sesarea: gawat janin, perdarahan terusJanin matiPecah ketuban, induksi / stimulasiSolusio Plasenta

Pendahuluan

DefinisiDefinisi LamaKehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginamKehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) Definisi FungsionalSetiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi4TTone- Atoni uterusTissue- Sisa plasenta/bekuanTrauma- laserasi, ruptur,inversioThrombin- koagulopati

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda yang Kadang-kadang adaDiagnosiskemungkinanUterus tidak berkontraksi dan lembekPerdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)SyokAtonia uteriPerdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baikPlasenta lengkap PucatLemah MenggigilRobekan jalan lahirPlasenta belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segera (P3)Uterus kontraksi baikTali pusat putus akibat traksi berlebihanInversio uteri akibat tarikanPerdarahan lanjutanRetensio plasentaPlasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkapPerdarahan segera Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda yang Kadang-kadang adaDiagnosiskemungkinanUterus tidak terabaLumen vagina terisi massaTampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)Perdarahan segera Nyeri sedikit atau beratSyok neurogenikPucat dan limbungInversio uteriSub-involusi uterusNyeri tekan perut bawahPerdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)AnemiaDemamPerdarahan terlambatEndometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginamNyeri perut berat atau akut abdomenSyokNyeri tekan perutDenyut nadi ibu cepatRobekan dinding uterus (Ruptura uteri

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratanSebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksamaReaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

PencegahanBersiap dan waspadaManajemen aktif kala 3Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepatPenjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepatPeregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

PenatalaksanaanPenanganan UmumJangan tinggalkan pasien sendiriMintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat daruratLakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vitalABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Diagnosis Apa penyebab?Nilai fundusPeriksa saluran genitalia bawahEksplorasi uterus Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterusNilai faktor perdarahanPenatalaksanaan

Penanganan Khusus

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darahBerikan oksitosin drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menitLakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masukPeriksa kelengkapan plasentaPeriksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteriJika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dlHb 7-11 g/dl :Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV lineOksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)Uterus tidak berkontraksiErgometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari IMisoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanualKompresi aorta abdominalis perdarahan (+)Tampon uterusRujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

Management - Bimanual MassagePostpartum Hemorrhage

RETENSIO PLASENTAPlasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahirPlasenta sudah lepas, inkarseratio plasentaPlasenta adhesiva, plasenta akreta-perkretaPerasat Brandt-AndrewManual plasentaBila diagnosis plasenta inkreta histerektomi

Plasenta manualDilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteriLepaskan implantasi plasentaJika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

INVERSIO UTERIBagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteriDerajat 1, 2, 3Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakanGejala : nyeri, perdarahanDiagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubaeReposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN Perlukaan vulvaPada primipara hati-hati laserasi periuretralRuptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4 Perlukaan vaginaSering pada ekstraksi dengan forcepsDapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

Robekan serviksLakukan eksplorasiRuptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteriDitemukan sebagian besar pada bagian bawah uterusRuptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

Emboli air ketubanMasuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasentaAdanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksisHematoma obstetrikKarena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorialLakukan eksplorasi dan hemostasis

Management - EvolutionPanicPanicHysterectomyPitocinProstaglandinsHappinessPostpartum Hemorrhage

Lampiran

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

ABCA= airwayB= breathingC= circulation

Penatalaksanaan SYOKTanda dan gejala :Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikitPrinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC :Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mntInfus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darahBerikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urinPantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :

Identifikasi dan atasi penyebab syokDalam obstetri syok ec perdarahan