GAWAT DARURAT OBGIN GAWAT DARURAT OBGIN DENGAN NYERI DENGAN NYERI

ABDOMENABDOMEN

dr. I Gede Mega Putra, SpOGdr. I Gede Mega Putra, SpOG

LAB/SMF OBGIN FK UNUD/RSUP LAB/SMF OBGIN FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASARSANGLAH DENPASAR

TUJUANTUJUAN Identifikasi dini Identifikasi dini

kegawatdaruratakegawatdaruratan Obgin dengan n Obgin dengan nyeri abdomennyeri abdomen

Memahami cara Memahami cara diagnostik dan diagnostik dan pilihan pilihan penangananpenanganan

Nyeri abdomen pada kasus Nyeri abdomen pada kasus ObginObgin

Ectopic pregnancyEctopic pregnancy Ovarian TorsionOvarian Torsion Septic abortionSeptic abortion

Kehamilan ektopikKehamilan ektopik

Insiden Insiden 4.5 per 1,000 kehamilan pada tahun 4.5 per 1,000 kehamilan pada tahun

19701970 20 per 1,000 kehamilan pada tahun 20 per 1,000 kehamilan pada tahun

19921992 Penyebab tersering kematian pada Penyebab tersering kematian pada

kehamilan muda (TR I)kehamilan muda (TR I) Early detection and treatment is Early detection and treatment is

essentialessentialACOG Practice Bulletin No. 3, 1998

Faktor risiko Kehamilan Faktor risiko Kehamilan ektopikektopik

Riwayat PRPRiwayat PRP Riwayat kehamilan ektopikRiwayat kehamilan ektopik Perokok Perokok Riwayat operasi pada tubaRiwayat operasi pada tuba DES exposureDES exposure Hamil usia tuaHamil usia tua Riwayat infertilRiwayat infertil Penggunaan obat induksi ovulasi dan obat Penggunaan obat induksi ovulasi dan obat

infertil lainnyainfertil lainnya

NEJM 1997;336:762-7

Gambaran klinik kehamilan Gambaran klinik kehamilan ektopikektopik

KE muda yg belum terganggu KE muda yg belum terganggu memberi gejala seperti kehamilan memberi gejala seperti kehamilan normalnormal

KET : KET : Amenore (tes kehamilan positip)Amenore (tes kehamilan positip) Perdarahan pervaginamPerdarahan pervaginam Akut abdomenAkut abdomen AnemiaAnemia Hipotensi s/d syokHipotensi s/d syok Pingsan Pingsan

DiagnosisDiagnosis Diagnosis sering sulit karena gejala yg Diagnosis sering sulit karena gejala yg

beraneka ragam, terutama KE yg belum beraneka ragam, terutama KE yg belum tergangguterganggu

Perhatikan gejala-gejala seperti : amenore, Perhatikan gejala-gejala seperti : amenore, perdarahan, nyeri abdomen,dllperdarahan, nyeri abdomen,dll

KU penderita tergantung banyaknya KU penderita tergantung banyaknya perdarahan intra abdomen, bukan perdarahan intra abdomen, bukan perdarahan pervaginamperdarahan pervaginam

Dari pemeriksaan fisik :Dari pemeriksaan fisik : AnemiaAnemia Distensi abdomen, nyeri spontan dan tekanDistensi abdomen, nyeri spontan dan tekan Pada pemeriksaan dalam ditemukan nyeri goyang Pada pemeriksaan dalam ditemukan nyeri goyang

pada portio dan cavum douglas menonjolpada portio dan cavum douglas menonjol

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang Tes kehamilanTes kehamilan Dilatasi dan kerokan : desidua tanpa Dilatasi dan kerokan : desidua tanpa

villi korialisvilli korialis LaparaskopiLaparaskopi UltrasonografiUltrasonografi KuldosintesisKuldosintesis Patologi anatomiPatologi anatomi

DiagnosisDiagnosis

Diagnosis Diagnosis bandingbanding

Infeksi pelvikInfeksi pelvik Abortus iminensAbortus iminens Tumor ovariumTumor ovarium Apendiksitis perforasiApendiksitis perforasi

Penanganan Penanganan

KEKE Konservatif ~ MTX (metotrexate)Konservatif ~ MTX (metotrexate) Laparaskopi / laparatomiLaparaskopi / laparatomi

Absolute indications Absolute indications MTXMTX Hemodynamically stableHemodynamically stable No signs of bleedingNo signs of bleeding Desires future fertilityDesires future fertility Able to return for follow Able to return for follow

upup No contraindications to No contraindications to

MTXMTX

Relative indications MTX :Relative indications MTX : Mass less than 3.5 cmMass less than 3.5 cm No fetal heart motionNo fetal heart motion HCG < 15,000HCG < 15,000

Absolute contra indications MTX :Absolute contra indications MTX : BreastfeedingBreastfeeding ImmunodeficiencyImmunodeficiency Alcoholism or liver diseaseAlcoholism or liver disease Leukopenia, thrombocytopenia, anemiaLeukopenia, thrombocytopenia, anemia Sensitivity to MTXSensitivity to MTX Pulmonary diseasePulmonary disease Peptic ulcer diseasePeptic ulcer disease Hepatic, renal, or hematological dysfunctionHepatic, renal, or hematological dysfunction

Penanganan Penanganan

KET :KET : LaparatomiLaparatomi LaparaskopiLaparaskopi SalpingektomiSalpingektomi SalpingostomiSalpingostomi Perbaikan KU dan anemiaPerbaikan KU dan anemia

Torsi kista ovariumTorsi kista ovarium Pregnancy (25%)Pregnancy (25%) Ovulation inductionOvulation induction Ovarian tumors (50-60%)Ovarian tumors (50-60%)

Usually benignUsually benign 8 to 12 cm8 to 12 cm Dermoid most common, Dermoid most common, Paraovarian cystsParaovarian cysts Benign solidBenign solid Serous cystsSerous cysts Right > Left (2/3)Right > Left (2/3)

Comprehensive Gynecology, 3rd ed.

75% can be managed conservatively75% can be managed conservatively Laparoscopic unwinding, possible cystectomy, Laparoscopic unwinding, possible cystectomy,

shortening of uteroovarian ligament, or oopexyshortening of uteroovarian ligament, or oopexy If vascular compromise, necrosis, or suspected If vascular compromise, necrosis, or suspected

malignant neoplasia, salpingooophorectomy is malignant neoplasia, salpingooophorectomy is appropriateappropriate

Masalah :Masalah : Torsinya terdiagnosis lebih dulu dibandingkan Torsinya terdiagnosis lebih dulu dibandingkan

kista ~ akut abdomenkista ~ akut abdomen

Early diagnosis is key !!!!Early diagnosis is key !!!!

Ovarian Torsion: Ovarian Torsion: DiagnosisDiagnosis

Ultrasound DopplerUltrasound Doppler 93% will reveal 93% will reveal

decreased or absent decreased or absent arterial or venous flowarterial or venous flow

Keep high index of Keep high index of suspicion, even if suspicion, even if normal flownormal flow

Albayram et al. J Ultrasound Med 2001, 20(10):1083-9.

Septic AbortionSeptic Abortion

Abortus ilegal >>Abortus ilegal >> Masalah sosial >>Masalah sosial >> Diawali abortus infeksiosus Diawali abortus infeksiosus

tdk tertangani dengan optimaltdk tertangani dengan optimal Infection occurs in 1-2%Infection occurs in 1-2% FebrisFebris Nyeri goyang portio dan nyeri Nyeri goyang portio dan nyeri

supra simpisissupra simpisis Fluksus berbauFluksus berbau

Etiologi dari abortus Etiologi dari abortus septikseptik

PolymicrobialPolymicrobial Escherichia coli and aerobic gram Escherichia coli and aerobic gram

negative rodsnegative rods Group B beta-hemolytic streptococciGroup B beta-hemolytic streptococci Anaerobic streptococciAnaerobic streptococci BacteroidesBacteroides StaphylococciStaphylococci Clostridium perfringensClostridium perfringens ChlamydiaChlamydia

Penanganan abortus Penanganan abortus septikseptik

Lab : DL dan golongan darahLab : DL dan golongan darah UrinalysisUrinalysis ElectrolytesElectrolytes Faal hemostasisFaal hemostasis Blood culturesBlood cultures Uterine discharge for gram stain, Uterine discharge for gram stain,

cultures, and sensitivitiescultures, and sensitivities Supine and upright radiographs of Supine and upright radiographs of

abdomen abdomen

Management of septic Management of septic abortionabortion

Antibiotika tripleAntibiotika triple Ampicilin/gentamicin/metronidazoleAmpicilin/gentamicin/metronidazole

Broad spectrum IV antibioticsBroad spectrum IV antibiotics Cefoxitin or Timentin or Imipenem or Unasyn or Zosyn + Cefoxitin or Timentin or Imipenem or Unasyn or Zosyn +

doxycyclinedoxycycline Clindamycin + Gentamicin or CeftriaxoneClindamycin + Gentamicin or Ceftriaxone

Evakuasi sisa konsepsi setelah infeksi redaEvakuasi sisa konsepsi setelah infeksi reda Uterine evacuation after blood levels of antibiotics are Uterine evacuation after blood levels of antibiotics are

adequateadequate Tetanus toxoid 0.5 mL SQ or immune globulin 250 U Tetanus toxoid 0.5 mL SQ or immune globulin 250 U

IMIM Hysterectomy if severe sepsis and uterus cannot be Hysterectomy if severe sepsis and uterus cannot be

evacuatedevacuated Treat the shockTreat the shock