Download - Gangguan Bipolar Rizki

Transcript
Page 1: Gangguan Bipolar Rizki

GANGGUAN BIPOLAR

I. PENDAHULUAN

Gangguan bipolar atau gangguan mania-depresi adalah salah satu

gangguan jiwa yang paling umum, berat dan persisten. Gangguan bipolar

(GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh

gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren

serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan

sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi

pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara

cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat

menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.1,2

II. EPIDEMIOLOGI

Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan

dengan gangguan depresif berat. Berdasarkan penelitian cross-sectional, lebih

dari 61.000 orang yang mengalami gangguan bipolar dari 11 negara.1

Gangguan bipolar memiliki prevalensi sampai 1,6 % dan prevalensi antara

laki-laki dan perempuan sama besar.2

Berdasarkan World Health Organization pada tahun 2001, Gangguan

bipolar telah menempati peringkat ke-7 didunia untuk “non-fatal disease

burden”. Untuk Negara Asia Tenggara seperti Thailand dan Indonesia,

mortalitas penderita gangguan bipolar sangat rendah dibandingan dengan

India dan Nepal. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%

dengan prevalensi laki-laki dan perempuan sama besar. Onset gangguan

bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai umur 80 tahun.

Dengan prevalensi terbanyak pada umur 30-44 tahun. Gangguan bipolar

cenderung mengenai semua ras.3

1

Page 2: Gangguan Bipolar Rizki

III. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Gangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang sampai saat ini belum ada

data yang bisa memastikan dan menjelaskan bagaiaman munculnya,

variabilitas dan derajat gangguan manik-depresif ini.4 Penyebab gangguan

bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan

gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola

asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang

berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya1.

1. Faktor Genetik dan Neurotransmitter

Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita

suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan

melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil

kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan

gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen

pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan

suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu

orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen

bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua

menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya

menderita Gangguan mood.1

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar

dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus

mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa

diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer,

18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata

penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita

Gangguan bipolar.1

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala

bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan

Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin,

noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter

2

Page 3: Gangguan Bipolar Rizki

tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine

oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase

(COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru

menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen

yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF

adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps,

neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat

dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.

Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF

dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.1,4

2. Faktor Biologis

Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.

Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan

penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI)

dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia

nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.

Berdasarkan artikel pada The Neurobiology of Bipolar Disorder pun

menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks

prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang

terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4 Selain itu, didapatkan

bahwa lesi yang terdapat pada fronto-temporal kiri cenderung

menampakkan gangguan berupa depresi dan lesi yang terdapat pada fonto-

temporal kanan cenderung menampakkan gangguan berupa mania.5

3. Faktor Lingkungan

Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan

penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang

sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat

menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang

menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan

perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama

tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai

3

Page 4: Gangguan Bipolar Rizki

neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan

mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak

sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang

berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood

selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.1,4

IV. DIAGNOSIS

Gejala Klinis

Gangguan afektif bipolar memiliki gejala episode berulang (sekurang-

kurangnya 2 episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas

terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktivitas (depresi).6,7

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna dan

berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung

berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1

tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali

terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress tidak esensial untuk

penegakkan diagnosis).7

Gejala mania4

o Grandiositas atau percaya diri berlebihan

o Berkurangnya kebutuhan tidur

o Cepat dan banyaknya pembicaraan

o Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

o Perhatian mudah teralih

o Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

o Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan

dan sekolah)

4

Page 5: Gangguan Bipolar Rizki

o Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa

perhitungan yang matang)

Gejala hipomania

Hipomania adalah bentuk kurang parah dari mania. Orang-orang

dalam keadaan hipomanik merasa gembira, energik dan produktif,

tetapi mereka mampu meneruskan kehidupan mereka sehari-hari dan

mereka tidak pernah kehilangan kontak dengan realitas. Hipomania

sulit untuk didiagnosis karena terlihat seperti kebahagiaan biasa, tapi

membawa risiko yang sama dengan mania.4,8

Gejala depresif7

o Afek depresif

o Kehilangan minat dan kegembiraan

o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan menurunnya aktivitas

o Konsentrasi dan perhatian berkurang

o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

o Tidur terganggu

o Nafus makan berkurang

Klasifikasi

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV dan PPDGJ III,

gangguan bipolar dapat diklasifikasikan, yaitu

Pembagian menurut DSM-IV6,8

Gangguan bipolar I

Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik

tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

Gangguan bipolar II

5

Page 6: Gangguan Bipolar Rizki

Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor

tanpa episode manik.

Siklotimia

Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania

dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif

mayor.

Gangguan bipolar YTT

Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan

bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala

terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.

Dari kepustakaan 4

6

Page 7: Gangguan Bipolar Rizki

Pembagian menurut PPDGJ III:7

F31 Gangguan Afek bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya

dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas

terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek

disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),

dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan

energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya

ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik

biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu

sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih

lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun

kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali

terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma

mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan

diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania

(F30); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala

Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1); dan

7

Page 8: Gangguan Bipolar Rizki

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala

psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania

dengan gejala psikotik (F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau

Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran di masa lampau

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa

gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran di masa lampau

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran dimasa lampau

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

8

Page 9: Gangguan Bipolar Rizki

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,

hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan

cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama

mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang

sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);

dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran di masa lampau

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama

beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-

kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di

masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode

afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama

dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat,

gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.1,7

VI. PENATALAKSANAAN

FARMAKOTERAPI

Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan

perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi

perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar9

9

Page 10: Gangguan Bipolar Rizki

Lini 1

Terapi:

- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan

episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis

maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval

dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.

- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode

mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah

30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi

adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi

dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum

Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM

Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik

karena mengganggu stabilitas antipsikotika.

Lini 2

Terapi:

- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30

menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.

- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan

dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut9

Lini 1

Terapi:

- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR,

aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat +

quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat +

aripiprazol.

Lini 2

10

Page 11: Gangguan Bipolar Rizki

Terapi:

- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat,

paripalidon

Lini 3

Terapi:

- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium

+karbamazepin, klozapin

Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar

Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 19

11

Page 12: Gangguan Bipolar Rizki

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI,

Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.

Lini 2

Terapi:

- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin

Lini 3

Terapi:

- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat +

venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA,

litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin,

penambahan topiramat.

Obat-obat yang tida direkomendasikan

- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 19

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium

atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP),

penambahan RIJP, aripiprazol

Lini 2

Terapi:

- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium +

divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin

+ fluoksetin

Lini 3

12

Page 13: Gangguan Bipolar Rizki

Terapi:

- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT,

penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan

okskarbazepin

Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:

- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II9

Lini 1

Terapi:

- Quetiapin

Lini 2

Terapi:

- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium

+ divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.

Lini 3

Terapi:

- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami

hipomania)

Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II9

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin

Lini 2

Terapi:

- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan,

kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika

atipik.

Lini 3

Terapi:

13

Page 14: Gangguan Bipolar Rizki

- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:

- Gabapentin.

Tabel 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar.

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

Litium 9

14

Page 15: Gangguan Bipolar Rizki

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk

utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi

rumatan GB.

Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan

menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4

mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis

untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi

rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil

dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas

litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan

ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.

Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya,

ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi

litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal.

Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya

penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami

poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan

fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas

15

Page 16: Gangguan Bipolar Rizki

40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap

Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,

fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi

janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.

Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium

darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau

janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus

disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko

litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.

Valproat 9

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan

sodium valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut

yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam

makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari

2. Preparat intravena

16

Page 17: Gangguan Bipolar Rizki

3. Preparat sipusitoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua

jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat

lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi

lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan

protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet

mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam

serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan

divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania

dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3

hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya

sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat

terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi

valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,

terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,

siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,

misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan)

enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal

pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya

waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam

17

Page 18: Gangguan Bipolar Rizki

valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium

divalproat.

Lamotrigin 9

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia

menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar

otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin

dieksresikan dalam bentuk utuh.

Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut

maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk

kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik9

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif

sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut

adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon 9

18

Page 19: Gangguan Bipolar Rizki

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik

pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia

dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu

tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya

dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien

membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula

digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa

atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25

mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan

Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,

berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon

bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara

bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan

retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.

Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian

risperidon.

Olanzapin 9

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas

terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,

histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.

Indikasi

19

Page 20: Gangguan Bipolar Rizki

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut

mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah

beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat

rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya

diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.

Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah

gaya hidup, diet dan latihan fisik.

Quetiapin 9

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai

antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor

adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih

tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.

Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,

200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia

quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,

siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping

20

Page 21: Gangguan Bipolar Rizki

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek

samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya

waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak

menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila

dibandingkan dengan antipsikotika tipik

Aripiprazol 9

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A

serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor

D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1),

dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik

kolinergik.

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran

dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang

direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila

ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.

Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan

tolerabilitas.

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia

juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi

tambahan pada GB I, episode depresi.

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual

merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh

kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak

21

Page 22: Gangguan Bipolar Rizki

berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-

kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan

penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan

berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,

peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan

perubahan interval QTc.

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.

Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang

berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya

hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator

mood atau dengan antipsikotika atipik.9

PSIKOTERAPI

Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi

yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi,

dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi

yaitu:8

1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan

bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.

2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga

memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.

3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan

bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur

aktivitas harian mereka.

4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai

penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi

ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik

22

Page 23: Gangguan Bipolar Rizki

maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini

mungkin.8

VII. PROGNOSIS

Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk.

Didalam 2 tahun pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien

mengalami serangan manik lain.1

Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi

gejalanya dengan lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% Persen

pasien mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari 40%

mempunyai suatu gejala yang menetap.1

Faktor yang memperburuk prognosis:1

o Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan

o Disertai dengan penyalahgunaan alcohol

o Disertai dengan gejala psikotik

o Gejala depresi lebih menonjol

o Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila :1

o Masih dalam episode manik

o Usia lanjut

o Sedikit pemikiran bunuh diri

o Tanpa atau minimal gejala psikotik

o Sedikit masalah kesehatan medis

23

Page 24: Gangguan Bipolar Rizki

VIII. KESIMPUAN

Gangguan bipolar (manik-depresif) adalah suatu keadaan yang menyebabkan

seseorang mengalami perubahan suasana perasaan yang ekstrim secara bergantian

antara depresi dan mania atau hipomanik dan campuran. Setiap episode

dipisahkan sekurangnya 2 bulan tanpa gejala. Tetapi, pada beberapa individu,

gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat yang dikenal dengan rapic

cycling.

Penyebab gangguan bipolar belum diketahui pasti. Bukti menunjukkan

bahwa ada faktor genetik di dalam perkembangannya. Senyawa kimiawi di otak

yang disebut neurotransmitter juga berperan sebagai faktor biologis.

Neotransmitter yang berperan adalah dopamine, GABA, serotonin, norepinefrin.

Apabila kadarnya ada yang menurun atau berlebihan dapat menimbulkan

gangguan ini. Selain itu juga terdapat faktor psikososial.

Gejala gangguan bipolar memiliki sekurang-kurangnya 2 episode dimana

afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri

dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas, flight of ideas

(mania), sedangkan pada waktu tertentu terdapat penurunan afek (afek depresi),

kehilangan minat dan kegembiraan dan aktivitas serta psikomotor yang menurun.

Untuk penalataksanaan bisa dilakukan dengan psikoterapi dan

psikofarmakoterapi. Pada pasien gangguan bipolar dengan kedaruratan agitasi

akut pada GB diberikan injeksi IM aripiprazol 9,75-29,25 mg/hari (3 kali

injeksi/hari dengan interval 2 jam) atau injeksi IM Haloperidol 5 mg/injkesi

(Dosis maksimum 15 mg/hari, dapat diulang setelah 30 menit). Terapi untuk GB

dengan mania kini dapat diberikan lithium (20 mg/Kg/hari), divalproat (250-500

mg/hari, risperidon (2-6 mg/hari). Pada pasien GB I dengan depresi kini bisa

diberikan lithium, lamotrigin atau quetiapine. Dan untuk rumatan/maintenance

GB I dapat diberikan lithium, lamotrigin monoterapi, divalproat, quetiapin. Pada

pasien GB II dengan depresi dapat diberikan quetiapine 200-800 mg/hari. Dan

untuk terapi rumatan GB II adalah litium dan lamotrigin.

24

Page 25: Gangguan Bipolar Rizki

DAFTAR PUSTAKA

1. Soreff, Stephen. Bipolar Affective Disorder. [cited] 29 November 2012;

Available from: http://emedicine.medscape.com

2. Anonymous. Bipolar Disorder (DSM-IV-TR#296.0-296.89. [cited] 28

November 2012; Available from: http://brown.edu

3. Chisholm, Dan, et al. Cost-effectiveness of clinical interventions for

reducing the global burden of bipolar disorder. The British Journal of

Psychiatry. 2005, 187:559-567.

4. Kay, Jerald, et al. Mood Disorders: Bipolar (Manic-Depressive) Disorders.

In: Essentials of Psychiatry. USA: John Wiley & Sons. 2006.

5. Berns, Gregory & Nemeroff, Charles. The Neurobiology of Bipolar

Disorder. American Journal of Medical Genetics. 2003.

6. Kaplan HI & Sadock, BJ. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry.

Tenth Edition. Lippincott Williams &Wilkins. 2007.

7. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Jiwa dari PPDGJ-III. Jakarta: PT

Nuh Jaya. 2003.

8. National Institute of Mental Health. Bipolar Disorder. U.S. Department of

Health and Human Services.

9. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Panduan

Tatalaksana Gangguan Bipolar. [cited] 28 Novermber 2012; Available

from: http://pdskji.org.

25