LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Basiran, Sp.KJ

Danny Amanati AisyaG4A014037

Atep Lutpia PahlepiG4A014038

Lina SunayyaG4A014039

Rona Lintang HariniG4A014040

Ester Mooryan G1A212140KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A.P.G4A014033

Fanny Trestanita B.G4A014034

Dhita Hestilana A.G4A014035

Galuh Ajeng P.G4A014036

Danny Amanati AisyaG4A014037

Atep Lutpia PahlepiG4A014038

Lina SunayyaG4A014039

Rona Lintang HariniG4A014040

Ester Mooryan G1A212140KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015IDENTITAS PASIEN

1. Nama

: Ny. W

2. Umur

: 40 tahun3. JenisKelamin: Wanita

4. Agama

: Islam

5. Alamat

: Balapulang wetan, Tegal

6. Pekerjaan

: Asisten rumah tangga

7. Pendidikan

: SD

8. Suku

: Jawa

9. Status Perkawinan: menikah (bercerai)

10. Masuk RS

: 25 Mei 2015A. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari allo dan autoanamnesis di Bangsal Bima RSUD Banyumas, tanggal 09 Juni 2015.Alloanamnesis diperoleh dari

a. Nama

: Tn. Wb. Umur

: 25 Thnc. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Agama

: Islame. Alamat

: Balapulang wetan, Tegalf. Pekerjaan

: buruh proyek swastag. Suku

: Jawah. Hubungan

: Adik kandung

i. Lama kenal: Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita, seminggu yang lalu datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas diantar oleh adik dan anak laki-lakinya dengan keluhan banyak bicara, gelisah, suka marah marah, mengamuk, susah tidur, dan sering berbicara sendiri. Pasien mendapat perawatan di bangsal sadewa selama 3 hari dan telah dilakukan tindakan Terapi Kejut Listrik (TKL) sebanyak 2x. Setelah keaadan pasien lebih stabil, pasien dipindahkan ke bangsal Bima.

Saat dilakukan anamnesis, pasien terlihat sangat ceria. Pasien bertingkah laku hiperaktif dengan senang bercerita dan banyak bergerak. Pasien juga terlihat mengenakan baju yang mencolok berwarna ungu cerah dengan aksesoris (anting dan gelang) yang mencolok. Saat ditanya darimana pasien memiliki asesoris tersebut, pasien mengaku membeli banyak manik-manik dan gelang lalu mengkreasikan benda-benda tersebut menjadi kalung, gelang, dan anting yang saat ini dipakainya. Pernyataan tersebut dibenarkan oleh keluarga pasien. Pasien seringkali berbicara dengan topik yang beragam dan sering mengganti topik secara tiba tiba. Pasien awalnya menanyakan kepada pemeriksa mengapa dirinya dirawat di rumah sakit, kemudian pasien menceritakan bahwa pasien berprofesi sebagai polisi hutan dan pengawas tanaman-tanaman di hutan, namun tidak lama kemudian pasien juga bercerita bahwa dirinya bekerja sebagai sekretaris presiden dan seorang dokter yang sering menolong orang melahirkan dan mengobati orang yang sakit. Menurut penuturan pasien, sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering mendengar suara bisikan untuk berhati hati terhadap laki laki. Bisikan tersebut sering didengarnya terutama malam hari menjelang tidur. Bisikan tersebut sangat mengganggu tidur pasien serta membuat pasien menjadi mudah marah dan menyimpan rasa curiga terhadap laki laki.

Berdasarkan cerita dari keluarga, sejak 6 tahun yang lalu (tahun 2009), pasien mengalami perubahan tingkah laku. Pasien sering murung di kamar, lebih banyak diam serta enggan berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Pasien juga malas berinteraksi dengan orang asing terutama laki laki. Pasien merasa malas untuk melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan berkurang, sulit tidur, dan perawatan diri kurang. Perubahan tingkah laku ini muncul setelah pasien mengetahui suami pasien berselingkuh dan sering membawa wanita selingkuhan tersebut ke rumah. Keadaan tersebut awalnya tidak diketahui oleh keluarga pasien karena pasien tidak ingin membuka aib suami dengan menceritakan masalah tersebut kepada keluarga, sehingga pasien memilih untuk memendam masalah tersebut seorang diri. Hingga kasus perselingkuhan suami pasien terungkap oleh keluarga besar (6 tahun yang lalu), keluarga menuturkan, pasien tampak semakin depresi, lebih banyak murung dan menarik diri. Pasien kemudian dibawa ke RS Slawi untuk mendapat pengobatan. Keluarga pasien telah mengetahui jika pasien mengalami depresi berat. Keluarga mengakui telah ada banyak perbaikan, setelah pasien dibawa berobat ke RS Slawi, namun selang waktu beberapa bulan, pasien mengalami gejala depresi beberapa kali yang timbul dan hilang. Keluarga menuturkan, kadang sikap pasien menjadi pasif dan seperti hilang minat, namun keluarga merasa heran, terutama sejak 2 minggu belakangan, pasien kerap menunjukkan sikap yang aneh seperti banyak bicara, banyak bergerak, dan lebih ceria dari biasanya.Pasien pada dasarnya memiliki kepribadian yang pendiam dan cenderung tertutup. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainny serta tetangga. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi narkoba dan minuman keras. Pasien memiliki riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien pernah mengalami gejala depresi sebelumnya. Pasien juga memiliki riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun yang lalu. 2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat gangguan mental yaitu adik kandung dari kakek pasien.Silsilah Keluarga

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Kondisi rumah tangga pasien diakui sebagai faktor pencetus yang membuat pasien merasa tertekan. Pasien menikah dengan suaminya dengan cara dijodohkan oleh kedua keluarga besar. Pasien telah belajar legowo untuk mencintai dan menerima suaminya, namun suami pasien tidak menunjukkan rasa cinta yang sama seperti pasien. Puncaknya, pada saat pasien hamil anak kedua, suami pasien mulai melakukan tindakan tidak terpuji dengan berselingkuh, bahkan suami kerap membawa wanita selingkuhan tersebut ke dalam rumah. Diakui pasien, suami tersebut saat ini telah menikahi wanita tersebut dan rumah tangganya dengan pasien berakhir dengan perceraian.2. Faktor Predisposisi

a. Pasien memiliki anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa. b. Pasien memiliki kepribadian pendiam dan tertutup.c. Pasien berpendidikan rendah, pasien belum memiliki manajemen stress yang baik dalam copyng stress.Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik.

Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien melahirkan dengan bantuan persalinan oleh seorang dukun bayi di Balapulang, Tegal. Pasien mendapatkan asupan ASI sejak bayi. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang kurang selaras, dimana ayah terlalu memanjakan, namun ibu terlalu disiplin. Pasien secara emosional lebih merasa dekat dengan sang ayahnya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku, dan menghisap jari atau kuku.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah pribadi pendiam dan tertutup, namun pasien masih dapat bersosialisasi dengan orang sekitar rumah.

Riwayat Pendididikan

Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir SD.

Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga pada seorang majikan di sekitar rumahnya.

Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah, dikaruniai 2 orang putra. Saat ini pasien sudah bercerai.

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien sebelumnya taat menjalankan shalat lima waktu dan mengaji.Aktifitas Sosial

Pasien suka berinteraksi dengan tetangga disekitarnya, akan tetapi pasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada keluarga dan orang disekitarnya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang wanita, usia 40 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir SD, mantan asisten rumah tangga.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : perubahan perilaku menjadi hiperaktif, adanya waham kebesaran, serta halusinasi auditorik.

3. Perubahan perilaku pasien yang mengarah depresi mulai dialami semenjak 6 tahun yang lalu dengan gejala sering murung, menarik diri, jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, malas berinteraksi dengan orang asing terutama laki laki, malas untuk melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan berkurang, dan perawatan diri kurang. Sejak 2 minggu belakangan, pasien mulai banyak bicara, banyak gerak, sulit tidur, dan sering bercerita yang aneh. 4. Pasien pernah mondok di RS dr. Soeselo Slawi sebanyak 2x5. Faktor pencetus : pasien merasa tertekan dengan skandal perselingkuhan suami pasien6. Faktor predisposisi : kepribadian tertutup, riwayat keluarga dengan gangguan mental (+), pendidikan rendah, manajemen stress buruk.B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah: 110/70 mmHg

b. Nadi

: 78 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,5 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau terabaThoraks

:

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis (IC) tak tampakPalpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejasAuskultasi : Bising usus normal

Perkusi

: TimpaniPalpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangatC. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Sikap

: Grandious4. Tingkah Laku

: Hiperaktif5. Orientasi

Orang

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Situasi

: Baik

6. Proses Pikir

Bentuk Pikir

: Non-realistik

Isi Pikir

: waham kebesaranProgresi Pikir : logorea, flight of idea.7. Roman Muka

: banyak mimik8. Afek

: Euforia9. Persepsi

: Halusinasi auditorik (+)10. Perhatian

: Mudah ditarik sukar dicantum

11. Hubungan Jiwa: Mudah

12. Insight

: BurukD. Sindrom-sindrom

Sindrom Manik: Eforia, Hiperaktif, Logorea, Waham kebesaran.

Sindrom Psikotik : halusinasi auditorik, waham logis.E. Diagnosis Banding

Manik dengan gejala PsikotikSkizoafektif tipe manik

F. Diagnosis Kerja

Axis I: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan gejala Psikotik (F31.2)Axis II: Tidak diketahuiAxis III: Tidak diketahui

Axis IV: Masalah dengan primary support group / keluargaAxis V: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)G. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Lithium Carbonat 1x300mgRisperidone 2x2 mg

2. Terapi Non-farmakologis

Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai kondisi pasien, penyakitnya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh pasien.b. Memberikan informasi mengenai pentingnya manajemen stress dan hal-hal yang dapat dilakukan untuk mekanisme coping terhadap stres.Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh keluarga pasien.b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

c. Menjelasakan kepada keluarga, bahwa faktor genetik juga merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya suatu penyakit, maka dari itu penting untuk memberi informasi mengenai manajemen stress dan hal-hal yang dapat dilakukan untuk mekanisme coping terhadap stres di keluarga tersebut.d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

e. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

f. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menjauhi pasien dan mencegah berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis

PREMORBIDPROGNOSIS

Riwayat penyakit keluargaAdaBuruk

Pola asuh keluargaKetidakselarasan pola asuh (Ibu terlalu disiplin, dan bapak terlalu memanjakan)Buruk

Kepribadian premorbidTertutup Buruk

Stressor psikososialadaBaik

Sosial ekonomiSosek menengah kebawahBuruk

Riwayat keluhan gangguan jiwa sebelumnyaAdaBuruk

MORBIDPROGNOSIS

Onset usia dewasaYaBaik

Jenis penyakitPsikotikBuruk

Perjalanan penyakitAkutBaik

Kelainan organikTidak adaBaik

Respon terapiMembaikBaik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad malamI. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Ny. W, 40 tahun.2. Sindrom : Sindroma manik dan psikotik3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I

: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan gejala Psikotik (F31.2)

Axis II

: Tidak diketahuiAxis III: Tidak diketahui

Axis IV: Masalah dengan primary support group / keluargaAxis V

: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).

14