FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKITRUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR LAMPUNG

BULAN/ TAHUN :RUANGAN :SURVEYOR :DIVISI/ DEPARTEMEN :

TGL S NAMA/RM U JK DX MEDISTINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

BARINGDeku Phleb HASIL KULTUR Antibiotik

UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD

KETERANGANDx MEDIS : Diagnosa Medis U : UsiaS : Suhu JK : Jenis KelaminUC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired PneumoniaIVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated PneumoniaETT/ V : Endotracheal Tube / Ventilator IAD : Infeksi Aliran DarahAB : Antibiotik