FORMULIR PENGAJUAN ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama calon mahasiswa
Nomor pendaftaran
Fakultas
Program Studi
Alamat
No. Telp. & HP
:
:
: TEKNIK
:
:
:
Mengajukan permohonan beasiswa : ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data tersebut di atas dan berkas yang saya kirimkan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
, tanggal
Pendaftar
( )
Informasi: ADMIK / HUMAS UBAYA | Jl. Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya | 031-2981030 / 031-2981005
Syarat:
- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain
- Telah diterima di Fakultas Teknik Ubaya
- Lolos wawancara dengan pimpinan Universitas Surabaya dan Samator Group
Berkas yang disertakan: - Sertifikat penghargaan yang pernah diperoleh
- Esai singkat (maksimum 500 kata) dengan judul “Why Engineering?”
INFORMASI ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP
Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru yang mendaftar di salah satu program studi
tingkat sarjana pada Fakultas Teknik Universitas Surabaya, yaitu Teknik Elektro, Teknik Kimia, Teknik
Industri, Teknik Informatika, dan Teknik Mesin dan Manufaktur.
Informasi tambahan terkait berkas esai singkat yang disertakan:
Buatlah sebuah esai singkat (maksimum 500 kata) yang dapat lebih menjelaskan kepribadian Anda,
khususnya terkait dengan pilihan Anda mendaftar ke Fakultas Teknik Universitas Surabaya. Anda
dapat menggunakan beberapa pertanyaan berikut ini sebagai panduan dalam menyusun esai
tersebut, tetapi dapat juga Anda sesuaikan atau perluas agar lebih menarik tapi tetap relevan.
a. Mengapa Anda memilih kuliah di jurusan teknik? Sejauh apa pengalaman dan visi pribadi
Anda menentukan pilihan Anda tersebut?
b. Saat kuliah nanti, apa yang Anda rencanakan untuk mengembangkan diri terutama dalam
soft skill seperti kepemimpinan, komunikasi, berpikir kreatif, bekerja dalam kelompok, dan
lain-lain? Apa yang akan Anda lakukan untuk memperkaya diri dalam aspek-aspek tersebut?
c. Setelah Anda lulus dengan gelar Sarjana Teknik, apa visi Anda untuk memanfaatkan ilmu yang
Anda peroleh dalam mengembangkan dunia keteknikan, khususnya bagi pengembangan
industri di Indonesia secara umum?
Lampirkan esai tersebut bersama form pengajuan beasiswa.
Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa:
1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP).
2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.
3. Biaya hidup selama masa studi normal.
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa:
1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester ≥ 3,50 dari skala 4,00.
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
Informasi: ADMIK / HUMAS UBAYA | Jl. Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya | 031-2981030 / 031-2981005
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA POLYGON
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Kepada Yth.: Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas : TEKNIK
Program Studi
Alamat
: TEKNIK MESIN DAN MANUFAKTUR
:
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa : POLYGON
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya
kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,
maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
,tanggal
Pendaftar
( )
Syarat: - Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain - Nilai Rata-rata Rapor ≥ 77 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI - Lolos wawancara dengan pimpinan Program Studi Teknik Mesin dan Manufaktur
Berkas yang diperlukan: - Fotokopi rapor kelas X dan XI.
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA UBAYA PEDULI COVID-19
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Kepada Yth.: Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa : UBAYA PEDULI COVID-19
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya
kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,
maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
,tanggal
Pendaftar
( )
www.ubaya.ac.id
Syarat: - Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain - Nilai Rata-rata Rapor ≥ 80 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI) - Mematuhi jadwal pendaftaran dan jadwal pembayaran yang telah ditentukan
Berkas yang diperlukan: - Fotokopi rapor kelas X dan XI - Menyertakan penjelasan dampak pandemi Covid-19 terhadap kondisi keuangan diri dan keluarga di satu lembar kertas A4
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
INFORMASI BEASISWA
1. Beasiswa Prestasi Unggulan Olah Raga & Seni
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi
di bidang Seni dan Olah Raga.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
Pembebasan 50-100% USP kategori I dan atau pembebasan 50%-100% UPP selama masa studi normal.
Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan.
2. Fotokopi sertifikat pemenang lomba.
3. Penentuan besarnya beasiswa didasarkan pada prestasi yang dicapai.
4. Tidak berlaku untuk program Internasional.
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Bersedia menjadi student employee di Ubaya.
2. Tergabung menjadi anggota Unit Kegiatan Mahasiswa yang relevan.
3. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perlombaan.
4. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.00.
5. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.
6. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.
7. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.
2. Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya
Jalur Tes Potensi Akademik (TPA) Hanya untuk program studi pilihan I
Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru khusus pendaftaran periode 1 dan 2 yang mempunyai nilai Tes Potensi
Akademik tinggi di atas standard UBAYA pada program studi yang menjadi pilihan pertamanya. Seluruh peserta Tes Potensi Akadem ik
akan secara otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya ini.
Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP)
2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.
Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik 10% tertinggi selain
peraih nilai paling tinggi:
1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP) 75% kategori I 2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) 75% selama semester pertama.
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa untuk calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00. 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
5. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun
akademik pertama pada masa studi.
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
3. Beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA) Hanya untuk program studi pilihan I
Sebagai wujud komitmen Universitas Surabaya dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia di Indonesia, Universitas Surabaya
memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki potensi akademik tinggi (ditunjukkan dengan USP kategori maksimal I
untuk jalur JPMK atau nilai TPA tertentu) tapi kurang mampu secara finasial.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
Pembebasan 50% - 100% USP kategori I dan atau pembebasan 50% - 100% UPP selama masa studi normal.
Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan dan mengisi formulir pengajuan beasiswa
2. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan dan disahkan oleh camat
3. Fotokopi KK dan foto tempat tinggal keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam foto
4. Fotokopi bukti pembayaran rekening atau pembelian token air dan listrik rumah yang ditempati orang tua
dan/atau siswa siswi (3 bulan terakhir)
5. Fotokopi bukti pembayaran PBB rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi
6. Surat Keterangan gaji/penghasilan orang tua
7. Surat keterangan status rumah bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi
8. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah 9. Legalisasi fotokopi raport kelas X dan XI
10. Tidak berlaku untuk program internasional.
Dimohon menjawab pertanyaan dibawah ini sebagai lampiran tambahan pada surat permohonan:
1. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan studi ke pendidikan tinggi?
2. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan ke salah satu program studi di Ubaya?
3. Jelaskan kondisi keuangan keluarga Anda menurut Anda sendiri!
4. Siapa yang akan membiayai pendidikan Anda selama Anda kuliah di Ubaya?
5. Jika ada pihak selain ayah/ibu yang ikut membiayai, mengapa pihak tersebut bersedia membiayai pendidikan Anda di Ubaya?
6. Mengapa anda masih membutuhkan beasiswa Sosial Ekonomi untuk membiayai pendidikan anda di Ubaya ?
7. Jika Anda berasal dari luar Surabaya dan sekitarnya, jelaskan rencana akomodasi dan transportasi Anda selama di Surabaya!
8. Apa yang akan Anda lakukan jika Anda tidak mendapat beasiswa Sosial Ekonomi tersebut? 9. Mengapa Anda yakin akan dapat menyelesaikan pendidikan di Ubaya tepat waktu?
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Menjadi student employee selama 4 (Empat) Semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama
4. Beasiswa Prestasi Akademik SMA
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Sebagai penghargaan kepada siswa yang berasal dari SMA bereputasi baik yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya
dan mempunyai prestasi akademik tinggi selama di SMA maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang
memiliki rata-rata nilai rapor ≥ 80.0 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI).
Bentuk beasiswa yang diberikan :
1. Pembebasan 40%-60% USP dari kategori 1 2. Pembebasan 40%-60% UPP pada semester pertama
Persyaratan :
1. Tidak berlaku untuk Program Internasional
2. Mengajukan surat permohonan
3. Fotokopi raport kelas X dan XI yang sudah dilegalisir
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
5. Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Dan Kreativitas
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi pada
Lomba Penalaran atau Kreativitas, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada siswa-siswa tersebut.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
1. Juara Tingkat Internasional/Nasional di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 100% USP - Pembebasan 100% UPP selama masa studi normal.
2. Juara Tingkat Provinsi di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 75% USP Kategori I - Pembebasan 75% UPP selama masa studi normal.
3. Juara Tingkat Kota/Kabupaten di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 50% USP kategori I - Pembebasan 50% UPP selama masa studi normal.
4. Juara I di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 100% USP - Pembebasan 100% UPP selama semester pertama.
5. Juara II di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 75% USP Kategori I - Pembebasan 75% UPP selama semester pertama
6. Juara III di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 50% USP kategori I - Pembebasan 50% UPP selama semester pertama
Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan
2. Mendaftar di program studi yang bersesuaian dengan bidang lomba
3. Fotokopi sertifikat pemenang lomba
4. Tidak berlaku untuk Program Internasional.
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00. 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Megikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
6. Beasiswa Putra/Putri Guru SMA Kerjasama
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Sebagai penghargaan kepada para guru Sekolah Menengah Atas (SMA) yang lembaganya mempunyai kerjasama dengan Universitas
Surabaya, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada putra/putri kandung guru yang ingin melanjutkan studi di
Universitas Surabaya. Bentuk beasiswa yang diberikan : Potongan 15%-80% UPP selama masa studi normal berdasarkan masa pengabdian orang tua siswa di SMA.
Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan
2. Surat keterangan dari kepala sekolah tempat guru SMA bekerja
3. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap di SMA
4. Fotokopi KK dan akte kelahiran siswa-siswi
5. Minimal masa kerja orang tua sebagai guru tetap adalah 6 tahun
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.
2. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan
sebagai masa beasiswa.
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
-
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
7. Beasiswa Keluarga Besar Ubaya
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Sebagai penghargaan kepada anggota masyarakat yang telah menjadi keluarga besar UBAYA, maka UBAYA memberikan penghargaan
kepada calon mahasiswa yang memiliki kakek/nenek/orang tua/saudara kandung/suami/
istri/anak/diri sendiri adalah alumni UBAYA, atau mahasiswa aktif UBAYA.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
1. Pembebasan 30% USP dan atau 2. Pembebasan 30% - 40% UPP selama masa studi normal.
Persyaratan :
1. Mengisi formulir pengajuan
2. Melampirkan bukti :
Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA harus dibuktikan
dengan fotokopi KTP, KK, Akte Kelahiran dan Ijazah UBAYA.
Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri mahasiswa aktif UBAYA harus menyertakan
fotokopi KTP, KK,Akte Kelahiran, KTM UBAYA, serta transkrip nilai dan kartu studi semester terakhir.
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50 2. Jika mengajukan Berhenti Studi Sementara pada semester tertentu, maka tidak diperhitungkan sebagai masa studi dengan beasiswa.
Jika mengajukan Mundur Studi Sementara pada semester tertentu, maka akan dihitung sebagai masa studi dengan beasiswa
CATATAN:
1. Pengajuan Beasiswa dapat diajukan bersamaan dengan Form Pendaftaran. Seluruh berkas pengajuan beasiswa
dimasukkan dalam amplop terpisah.
2. Seluruh penerima beasiswa harus menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk mengikut aturan yang berlaku.
Penerima beberapa beasiswa akan diminta menyetujui kontrak berisi hak dan kewajiban.
3. Pengajuan Beasiswa akan diproses jika persyaratannya lengkap.
4. Beasiswa akan gugur untuk seterusnya jika ada pelanggaran tata perilaku.
5. Mahasiswa hanya bisa menerima satu macam beasiswa.
-
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA CALON MAHASISWA UBAYA TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa :
(silahkan di beri tanda pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih)
Prestasi Unggulan Penalaran & Kreativitas Berkas yang diperlukan:
Fotokopi sertifikat pemenang lomba (juara 1-3) yang diselenggarakan oleh Kementrian
Pendidikan atau Universitas Surabaya. .
Putra/Putri Guru SMA Kerjasama Berkas yang diperlukan:
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap SMA.
Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran. Surat keterangan dari Kepala SMA.
Keluarga Besar Ubaya Berkas yang diperlukan:
Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah Ubaya, Kartu
Studi Ubaya, KTM Ubaya, Transkrip Nilai Ubaya.
Prestasi Akademik SMA Berkas yang diperlukan:
Fotokopi raport kelas X dan XI.
Sosial Ekonomi Ubaya Berkas yang diperlukan:
Surat permohonan, Fotokopi KSK, rekening air,
listrik (3 bulan terakhir) dan PBB rumah yang
ditempati orang tua dan/atau siswa- siswi, Surat keterangan gaji/penghasilan orang tua, Surat keterangan status rumah bagi yang tinggal di
rumah bukan milik pribadi, Foto tempat tinggal keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam
foto, Surat rekomendasi dari kepala sekolah, Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan disahkan
oleh camat, Fotokopi raport kelas X dan XI.
Prestasi Olah Raga & Seni Berkas yang diperlukan: Fotokopi piagam/sertifikat pemenang lomba.
Formulir pengajuan beasiswa.
Catatan :
1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa.
2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses.
3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif,
dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.
4. Pengajuan beasiswa wajib menerima dan menandatangani pernyataan dibalik ini.
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA DARI UBAYA
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,50.
2. Jika ketentuan pada butir satu tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya
diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
3. Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang aktif (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40%) selama masa studi normal,
pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di tiap awal semester perkuliahan.
4. Apabila Keluarga yang Aktif menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Aktif akan disesuaikan menjadi beasiswa
Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.
5. Apabila Keluarga Aktif kemudian berhenti studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
1. Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.
2. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,50.
3. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
5. Menjadi student employee selama 4 (empat) semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 3,00.
2. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada setiap tahun akademik untuk 3 (tiga) tahun akademik pertama.
3. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama dari masa
studinya (Khusus Penerima Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya).
4. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
1. Menjadi Student Employee di Ubaya berdasarkan penugasan oleh DPK dan Wajib aktif di UKM terkait.
2. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perombaan.
3. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,00
4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.
SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama Mahasiswa : .....................................................................................................................................................
Nomor Pendaftaran/NRP : ............................................................................................................................. ........................
Fakultas/Program Studi : ............................................................................................................................. ........................
Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.
Surabaya,
Tanda Tangan Calon Mahasiswa
( )
Nama Terang
Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya :
Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi :
Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya & Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Tingkat Nasional:
Ketentuan Penerima Beasiswa Prestasi Unggulan Olahraga dan Seni :
Materai
Rp 6.000,-
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN 2021-2022 BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI PADUAN SUARA/TARI/OLAH VOKAL
Nama lengkap
Alamat
No. Pendaftaran
Fakultas/Prodi/Program
Asal SMA/SMK/Sederajat
Nama Sanggar (paduan suara)
Jenis Vokal
Nama Pelatih/Pembina
:
:
Kode Pos : :
: Pilihan 1.
Pilihan 2.
:
:
:
:
Nomor HP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Sekolah
,tanggal
Pendaftar
tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang
Pas foto
3 x 4
Diisi dengan huruf balok
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
DATA PRESTASI SENI*) Tingkat Daerah atau Provinsi
1
3
Tingkat Internasional
1
3
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
......................, tgl .................................................
Calon Mahasiswa
Nama & Cap Sekolah Nama Terang Nama Terang
K
Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel
Keterangan :
*) Piagam/sertifikat/Penghargaan dilampirkan, apabila lembar ini tidak cukup bisa dilanjutkan pada lembar tersendiri
2
2
Diisi dengan huruf balok
Diisi dengan huruf balok
Mengetahui / Mengesahkan
lub/Sanggar : Pelatih Pengda
PRESTASI
YANG DIRAIH PENYELENGGARA TEMPAT
LOMBA TAHUN
LOMBA YANG
PERNAH DIIKUTI NO.
Diisi dengan huruf balok
3
Tingkat Nasional
2
1
PRESTASI
YANG DIRAIH PENYELENGGARA TEMPAT
LOMBA TAHUN
LOMBA YANG
PERNAH DIIKUTI NO.
NO. LOMBA YANG
PERNAH DIIKUTI TAHUN
TEMPAT
LOMBA PENYELENGGARA PRESTASI
YANG DIRAIH
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI
OLAHRAGA 2021-2022
Nama lengkap :
Jenis kelamin
Alamat
No.TPA
Fakultas/Prodi/Program
Asal SMA/SMK/Sederajat
Atlet Cabang Olahraga
Nama Klub (olahraga tim)
Posisi dalam tim
Tinggi dan berat badan
Nama Pelatih
: L/P
:
Kode Pos :
:
: Pilihan 1.
Pilihan 2.
:
:
:
:
: Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
:
Nomor HP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.
Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.
,tanggal
Pendaftar
tanda tangan & nama terang
Formulir 1 s.d. 3
kembali ke Panitia
Diisi dengan huruf balok
Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061
LEARNING
BEY ND THE CLASSROOM
www.ubaya.ac.id
DATA PRESTASI OLAHRAGA
Tingkat Daerah atau Provinsi
NO. KEJUARAAN YANG
PERNAH DIIKUTI
TAHUN
TEMPAT
PERTANDINGAN
PENYELENGGARA
PRESTASI
YANG DIRAIH
1
2
3
Tingkat Nasional
1
2
3
Tingkat Internasional
1
2
3
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang di tetapkan oleh Universitas Surabaya.
Mengetahui Mengetahui ......................, tgl .................................................
Kepala Sekolah, Orang Tua/ Wali, Calon Mahasiswa
Nama & Cap Sekolah Nama Nama Lengkap
Mengetahui / Mengesahkan
Klub/Sanggar : Pelatih Pengda
Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel
Diisi dengan huruf balok
Diisi dengan huruf balok
Diisi dengan huruf balok
NO. KEJUARAAN YANG
PERNAH DIIKUTI TAHUN
TEMPAT
PERTANDINGAN PENYELENGGARA
PRESTASI
YANG DIRAIH
NO. KEJUARAAN YANG
PERNAH DIIKUTI TAHUN
TEMPAT
PERTANDINGAN PENYELENGGARA
PRESTASI
YANG DIRAIH
KIP KULIAH UNIVERSITAS SURABAYA (UBAYA) TAHUN 2021
Melalui Program Indonesia Pintar, Pemerintah Indonesia mengeluarkan Kartu Indonesia
Pintar Kuliah (KIP Kuliah) sebagai salah satu bentuk bantuan pendidikan yang akan diberikan
kepada lulusan SMA/SMK dari keluarga kurang mampu agar dapat melanjutkan pendidikan ke
jenjang perguruan tinggi atau akademi.
Sesuai dengan Pedoman KIP Kuliah Tahun 2021, di bawah Pusat Layanan Pembiayaan Pendidikan
(Puslapdik), KIP Kuliah adalah bantuan biaya pendidikan dari Kemdikbud Republik Indonesia yang
ditujukan bagi calon mahasiswa yang memiliki potensi dalam hal prestasi baik akademik maupun non
akademik. Selain prestasi, bantuan ini juga diprioritaskan bagi calon mahasiswa yang memiliki
keterbatasan ekonomi. Berikut merupakan berbagai manfaat yang akan diterima bila terpilih sebagai
mahasiswa di jalur KIP Kuliah tahun 2021 ini:
1. Dibebaskan dari biaya pendaftaran masuk ke Universitas Surabaya (UBAYA).
2. Dibebaskan dari biaya gedung/operasional (USP) pada awal masuk.
3. Dibebaskan dari biaya kuliah (UPP) selama 8 (delapan) semester untuk S1.
4. Memperoleh besaran subsidi biaya hidup yang diberikan serendah-rendahnya Rp 4.200.000,00
per semester.
*Keterangan: Setiap Perguruan Tinggi memiliki jumlah kuota masing-masing penerima
KIP Kuliah yang berbeda, dan hingga saat ini masih menunggu info lebih lanjut dari
Puslapdik Kemdikbud Republik Indonesia.
Prodi S1 di Universitas Surabaya (UBAYA) pada jalur KIP Kuliah tahun 2021 ini yang tidak dapat
dipilih oleh calon mahasiswa adalah
a) Teknik Mesin
b) Kedokteran
A. PERSYARATAN
Persyaratan bagi pendaftar jalur KIP Kuliah tahun 2021 adalah sebagai berikut:
1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang telah dinyatakan lulus pada
tahun 2019, 2020 dan 2021.
2. Belum pernah ditetapkan sebagai penerima Bidikmisi sebelumnya/KIP Kuliah di Perguruan
Tinggi lain;
3. Usia maksimal pada saat diterima adalah 21 tahun;
4. Keterbatasan ekonomi dengan kriteria:
• Siswa t e l a h memiliki kartu KIP sebelumnya atau kartu program pemerintah yang sejenis
(seperti PKH, KKS, SKTM, Afirmasi atau terdampak bencana);
• Mahasiswa dari keluarga yang masuk dalam desil kurang atau sama dengan kategori 4 pada
Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS);
• Pendapatan kotor orang tua/wali gabungan (suami + istri) paling banyak
Rp 4.000.000,00 (Empat juta rupiah) atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali
dibagi jumlah anggota keluarga paling banyak Rp 750.000,00 (Tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah).
5. Bersedia diverifikasi jika dinyatakan termasuk dalam prioritas calon penerima KIP Kuliah
Universitas Surabaya (UBAYA).
6. Bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Universitas Surabaya (UBAYA) dan semua
ketentuan yang ditetapkan bagi mahasiswa penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA).
B. ALUR PENDAFTARAN
1. Siswa mendaftar di web KIP Kuliah dan masuk ke “Seleksi Mandiri PTS” dan pilih Universitas
Surabaya serta 2 prodi pilihan sesuai minat.
2. Siswa mengirim beberapa berkas ke email [email protected] untuk diverifikasi
kemudian.
3. Siswa dapat melakukan konfirmasi ke pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) pada
nomor 0822 3344 9506 melalui Whatsapp.
4. Proses seleksi KIP Kuliah melalui verifikasi berkas dan data yang terinput pada SIM KIP Kuliah.
5. Penetapan penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah Tahun 2021.
6. Pendaftaran ulang penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah Tahun 2021.
7. Pertemuan perdana penerima KIP Kuliah beserta orang tua/wali angkatan 2021 dengan
pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA).
C. PROSES SELEKSI
Siswa yang berada pada daftar prioritas akan diverifikasi terlebih dahulu. Jika ada ketidaksesuaian
data atau siswa yang melamar KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) pada daftar prioritas
mengundurkan diri maka verifikasi akan dilanjutkan oleh siswa yang berada di urutan selanjutnya.
Verifikasi dilakukan oleh tim pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA). Verifikasi dapat
dilakukan dalam berbagai cara yang bertujuan untuk memastikan bahwa siswa yang melamar KIP
Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) memenuhi hal-hal berikut:
1. memenuhi syarat kondisi sosial ekonomi seperti yang tercantum pada
Persyaratan Calon Peserta KIP Kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA),
2. mempunyai dan menunjukkan berkas-berkas yang diminta,
3. mempunyai kemampuan dan prestasi akademik atau non-akademik yang baik selama di SMA,
4. mempunyai motivasi yang tinggi dan komitmen untuk menyelesaikan pendidikan dengan
IPK yang baik di Universitas Surabaya (UBAYA),
5. mempunyai tekad untuk berprestasi selama mengikuti kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA) dengan
mengikuti lomba-lomba bidang penalaran sesuai arahan DPK Ubaya.
6. mempunyai kemauan untuk mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Universitas Surabaya
(UBAYA) dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima KIP Kuliah di Universitas Surabaya
(UBAYA).
D. PENETAPAN
Penetapan siswa yang memperoleh KIP Kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA) dilakukan oleh Tim
Pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) setelah memperhatikan semua kelengkapan
dokumen, persyaratan, dan hasil verifikasi. Penetapan akan dituangkan dalam Berita Acara.
Proses menuju penetapan kurang lebih memiliki waktu 1 bulan, dengan estimasi selesai pada akhir
bulan Juli (tergantung pada jumlah pendaftar dan kebijakan Puslapdik terhadap KIP Kuliah Tahun
2021).
Penetapan Penerima KIP KULIAH Universitas Surabaya (UBAYA) T a h u n 2021
ditandai dengan berlakunya Surat Keputusan Rektor Universitas Surabaya tentang
Mahasiswa Baru Penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) Tahun 2021.
Keterangan: Segala jenis pengumuman, mulai dari batas pendaftaran hingga hasil penetapan penerima KIP Kuliah Unviersitas Surabaya Tahun 2021, dapat dilihat pada website dpk.ubaya.ac.id serta sosial media resmi, Instagram @dpkubaya dan @ubayaofficial.
PEMERINGKATAN
Pemeringkatan untuk calon penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) yang akan
diverifikasi dilakukan karena jumlah pelamar yang mendaftar seleksi mandiri PTS Universitas
Surabaya (UBAYA) jauh lebih banyak daripada kuota KIP Kuliah yang ditetapkan pemerintah untuk
Universitas Surabaya (UBAYA). Hal itu membutuhkan prioritas calon penerima KIP Kuliah yang akan
diverifikasi. Oleh karena itu, Universitas Surabaya (UBAYA) menetapkan pemeringkatan
berdasarkan total nilai UN, rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6, peringkat kategori masuk
Universitas Surabaya (UBAYA), dan prestasi di SMA. Berikut adalah rumus nilai rangking calon penerima
KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA):
Nilai rangking = 40% N1 + 20% N2 + 20% N3 + 20% N4
Keterangan:
N1: Rata-rata nilai ujian nasional
N2: Rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6
N3: Peringkat kategori USP Universitas
Surabaya (UBAYA) N4: Prestasi di SMA
Penjelasan:
• N1: rata-rata ujian nasional.
• N2: rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6 yang diperoleh dari jumlah
total nilai pengetahuan seluruh mata pelajaran dibagi dengan jumlah mata pelajaran pada
tiap semester 4, 5, dan 6.
• N3: nilai yang diperoleh dari penetapan kategori USP yang diperoleh
setelah siswa mendaftar di Universitas Surabaya (UBAYA) melalui web
https://daftar.Universitas Surabaya (UBAYA).ac.id. Kategori 0 adalah 100, kategori I
adalah 90, kategori II adalah 80, kategori III adalah 70, kategori IV adalah 60, dan kategori V
adalah 50.
• N4: nilai yang diperoleh dari prestasi dalam suatu kejuaran di SMA yang
dilaporkan di web KIP Kuliah. Memperoleh juara pada tingkat internasional/ nasional
adalah 100, memperoleh juara pada tingkat regional (propinsi, kabupaten/kota) adalah
75, dan memperoleh juara pada tingkat sekolah adalah 50. Jika memiliki prestasi lebih
dari satu maka jumlah total nilai maksimum adalah 100.
Hasil pemeringkatan untuk calon penerima KIP Kuliah akan diumumkan di web DPK Universitas
Surabaya (UBAYA) (http://dpk.Universitas Surabaya (UBAYA).ac.id).
Pemeringkatan hanyalah prioritas siswa pelamar KIP Kuliah yang akan diverifikasi, bukan
menyatakan urutan sebagai penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA). Daftar pemeringkatan
berisi urutan sejumlah siswa sesuai dengan kuota yang ditetapkan oleh pemerintah untuk KIP Kuliah
di Universitas Surabaya (UBAYA) ditambah dengan beberapa siswa yang menjadi cadangan.