FORMULIR PENDAFTARAN
Data Film
Judul : …..………………………………………………………………………….
Kategori : …..………………………………………………………………………….
Bahasa yang dipakai : …………….………………………………………………………….…….
Subtitle : ………………………….…………………………………………….….....
Tahun Produksi : ……………………………………….……………………………….…….
Durasi : …………………………………………………….………………….…….
Format Produksi
Sinopsis : ………………………………………………………………….…….…….
……. …………………………………………………………………….……………………...……..
….……………………………………………………………………………………………………....
Apakah film ini baru pertama kali diputar? : ..…………………………………..…………………
Festival yang pernah diikuti? : …….………………………………………………...
Penghargaan yang pernah diraih? : ..……..………………………………………………
Data Peserta
Nama Pendaftar : ………………………………………………….………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….....
Telepon : ………………………………………………….……………………………..
Handphone : ……………………………………………………………….………………...
Email : ……………………………………………….………………………………...
Website : …………………………………………………………….…………………...
Data Crew
Nama Komunitas : ………………………………………….………………………….………….
Produser : ……………………………………………………….………………………..
Sutradara : …………………………………………………………………….…………..
Periset : ………………………………...………......................................................
Penulis Skenario : …………………………………………….…………………………………..
Kamerawan : ………………………………………………………….……………………..
Artistik : ……………………………………….………………………………………..
Ilustrator Musik : …………………………………………………….…………………………..
Editor : ………………………………………………………………….……………..
Pemain : ……………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………………..………………………………..
KESEPAKATAN PESERTA KOMPETISI
1. Peserta tidak berkeberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari data isian formulir
pendaftaran digunakan untuk keperluan publikasi dan katalog Festival Film Purbalingga
2019.
(YA) (TIDAK)
2. Peserta tidak berkeberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari film yang didaftarkan
dipublikasikan atau ditayangkan untuk kepentingan penyelenggaraan Festival Film
Purbalingga 2019.
(YA) (TIDAK)
3. Peserta bersedia bertanggung jawab sepenuhnya bila dikemudian hari terjadi sesuatu
terhadap karya terkait hak cipta orang lain.
(YA) (TIDAK)
Kirim formulir pendaftaran beserta kelengkapan pendaftaran melalui GOOGLE DRIVE dan
dikirim ke email panitia [email protected]
Atau dimasukkan ke dalam amplop tertutup.
Tulis di pojok kiri atas KOMPETISI FILM PENDEK FIKSI & DOKUMENTER
Kirim ke:
Panitia Festival Film Purbalingga 2019
Jl. Puring No. 7, Purbalingga 53313
Hp. 0812.4543.7391, 0812.7356.8064
Penyelenggara tidak bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada film sebelum film
sampai ke penyelenggara.
Menyatakan bahwa, data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
……….................., ...................... 2019
( ................................)
*formulir ini bisa diperbanyak (foto copy) sendiri
Top Related