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m e n y a m b u t t a h u n b a r u 2 0 1 2

Nama Clan Team : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ketua Team : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Team : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Kontak Team : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Team : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profil Team

1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat & tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Tlp / Handphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Char Game : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat / Level / etc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Username Member : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Persyaratan : 1. Membayar Biaya Pendaftaran sebesar Rp 125.000,-/team ; 2. Pembayaran Uang Pendaftaran paling lambat tanggal 11 Desember 2011 ; 3. 1 team terdiri dari 6 Peserta : 5 inti & 1 cadangan ; 4. Masing-masing peserta hanya diperbolehkan bermain di dalam 1 team ; 5. Semua tim harus mengikuti semua peraturan dan keputusan panitia ; 6. Ketua tim wajib hadir saat Technical Meeting pada tanggal 11 Desember 2011 ; 7. Diharapkan semua tim hadir tepat waktu pada pelaksanaan tournament sesuai jadwal yang telah

ditentukan. Bagi tim yang tidak hadir 10 menit sebelum tournament dimulai akan kami diskualifikasi (gugur dan team lawannya yang akan lolos).

BSD, . . . . . . . . . . . . . . . . 2011 Ketua Team Peserta

Ketua Panitia

Menyetujui Menyetujui

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )