Download - Formulir Kesehatan

Transcript

PERMOHONAN IJIN USAHA

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK APOTEKERNomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Tahun Lulusan:

6. Nomor STRA:

7. Nomor HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Apoteker,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP

2. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir

3. Fotocopy STRA yang dilegalisir

4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IAI )

5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian

6. Surat keterangan sehat dari dokter

7. Pas photo 4 x 6 cm : 2 lembar dan 3 x 4 cm : 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK BIDANNomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

8. Nama:

9. Tempat, tanggal lahir:

10. Alamat:

11. Jenis Kelamin:

12. Tahun Lulusan:

13. Nomor SIB:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Bidan,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Bidan

2. Fotocopy SIB yang masih berlaku

3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan

4. Surat keterangan sehat dari dokter

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN KLINIKNomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Pekerjaan :

4. Alamat pekerjaan:

5. Alamat Rumah:

6. Nama klinik:

7. Alamat Balai Pengobatan:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin operasional Klinik Pengobatan ,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP/2. Fotocopy Akte Notaris klinik / berbadan hukum 3. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)

4. Denah Bangunan

5. Denah Gambar Situasi

6. Surat keterangan status bangunan dan tanah

7. Daftar ketenagaan

8. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana

9. Harga tariff Balai Pengobatan10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP dokter pengawas

11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP Dokter Penanggungjawab

12. Fotocopy ijasah, Surat penugasan Perawat13. Fotocopy ijazah, SIPP dan SIK Perawat14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas

15. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab

16. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana keperawatan 17. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan perawat pelaksanan harian

18. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN

IJIN TETAP /PERPANJANGAN BALAI PENGOBATAN Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Alamat Rumah:

6. Nama Balai Pengobatan:

7. Alamat Balai Pengobatan:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Balai Pengobatan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Balai Pengobatan .

2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama

3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.

4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.

5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.

6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.

7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIPP Perawat

8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.

9. Fotocopy izin sementara/ lama

10. Phas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

( )

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN RUMAH BERSALINNomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Pekerjaan :

4. Alamat pekerjaan:

5. Alamat Rumah:

6. Nama Rumah Bersalin:

7. Alamat Rumah Bersalin:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP/akte pendirian yayasan

2. Fotocopy Ijin Usaha (HO)

3. Denah Bangunan

4. Denah Gambar Situasi

5. Surat keterangan status bangunan dan tanah

6. Daftar ketenagaan

7. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana

8. Harga tarif rumah bersalin

9. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter pengawas

10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter Bidan

11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek bidan

12. Fotocopy ijazah, surat ijin praktek Bidan,

13. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas

14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab

15. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana kebidanan

16. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan bidan atau perawat pelaksanan harian

17. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN

IJIN TETAP /PERPANJANGAN RUMAH BERSALIN

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

8. Nama:

9. Tempat, tanggal lahir:

10. Pendidikan :

11. Pekerjaan :

12. Alamat Rumah:

13. Nama Rumah Bersalin:

14. Alamat Rumah Bersalin:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin .

2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama

3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.

4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.

5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.

6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.

7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIB/SIPB Bidan

8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.

9. Fotocopy izin sementara/ lama

10. Phas Foto 4x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

( )

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK / KERJA PERAWAT

Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten SragenCq. Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama: 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Jenis Kelamin: 4. Lulusan: 5. Tahun Lulusan: 6. Nomor Surat Ijin Perawat: 7. Tempat Bekerja: 8. Alamat Rumah:

9. Alamat Praktek :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STR / SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

2. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

5. Fotocopy ijazah berlegalisir. ( ahli madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah )6. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen, Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT PEMERINTAH/SWASTANomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:

4. Pekerjaan:

5. Alamat:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit, dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Rumah Sakit

:

2. Alamat

:

3. Penanggung Jawab

:

4. Kapasitas tempat tidur:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sragen 2. Rekomendasi Tim TehnisPerijinan Kesehatan3. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Yayasan

4. Fotocopy sertifikat Tanah

5. Fotocopy IMB

6. Fotocopy HO/SIUP

7. Struktur Organisasi

8. Surat pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan yang berlaku

9. Surat kesanggupan membuat UPL dan UKL

10. Surat penunjukan kepada dokter yang bertanggung jawab

11. Surat kesanggupan dari dokter yang bertanggungjawab

12. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar

13. Fotocopy KTP Pimpinan

14. Fotocopy ijazah pimpinan

15. Denah bangunan, SPAL, dan denah jaringan listrik

16. Surat penunjukan sebagai tenaga medis

17. Sarana dan prasarana lainnya

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK TUKANG GIGI

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:

4. Nomor Surat ijin tukang gigi:

berdasarkan peraturan Menteri

Kesehatan No.53/DPK/I/K/1969

5. Alamat tempat kerja:

6. Alamat Rumah:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Tukang Gigi,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy izin tukang gigi

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

3. Surat keterangan sehat dari dokter

4. Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang

5. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL( IOT ) /INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT )Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. SragenLewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Prinsip Industri Obat Tradisional ( IOT )dan Industri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ).1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Rumah:

3. Alamat Industri :

4. Nama Pemilik/Direktur/Pimp. :5. Nomor Telpon :

6. Nama Apoteker :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP2. Fc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Ijin HO

5. Fotocopy SIUP/TDP6. Denah Lokasi Perusahaan

7. Denah Bangunan

8. Fotocopy Ijasah,SIK/SP Apoteker

9. Surat Penunjukan dari DKK sebagai Apoteker Pengawas Produksi

10. Fc. Surat Pernyataan Kesanggupan bekerja secara penuh11. Daftar Nama Ketenagaan12. Fotocopy Surat Pernyataan tidak mencampur bahan kimia Obat dalam pembuatan jamu ditandatangani Apoteker

13. Surat Keterangan Komposisi Bahan Jamu yang diproduksi ditandatangani ApotekerDemikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN APOTIK

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama:

2. No.SIK/SP:

3. Tempat, tanggal lahir:

4. Jenis Kelamin:

5. Alamat:

6. Nomor NPWP:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Apotik:

2. Alamat:

3. Telepon:

4. Dengan Sarana:

5. Nama Pemilik sarana:

6. Alamat:

7. Nomor NPWP:

8. Nomor Akte:

9. Nama Notaris:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy SIK Apoteker sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1990 tentang Masa Bakti dan Ijin Kerja Apoteker.

2. Fotocopy KTP dan Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata

3. Fotocopy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotik sekitarnya.

4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak.

5. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal Lulus dan nomor SIK.

6. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek

7. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain.

8. Akte perjanjian kerjasama apateker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek.

9. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat

10. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apaoteker dari rumah sakit pemerintah

11. Fotocopy Ijazah Apoteker

12. Rekomendasi ISFI Sragen

13. Proposal pendirian Apotik

14. Fotocopy NPWP PSA

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama APA:

2. No.SIK/SP:

3. SIA NO :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena pergantian alamat Apotik Menjadi :

Alamat Apotik baru :

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama

2. Surat Keterangan Status bangunan

3. Fotocopi IMB

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK

Nomor :

Kepada Yth :Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama APA:

2. No.SIK/SP:

3. SIA NO :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi :

Nama Apoteker yang baru :Nomor SP/SIK : Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama

2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru3. Fotocopy SP/SIK APA4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip

5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIKNomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama PSA:

2. SIA NO :

3. Perjanjian Kerjasama No :

4. Dengan Nama Notaris :

5. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi :

Nama PSA yang baru :Perjanjian Kerjasama No : Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama

2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru

3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL ( STPT)

Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap:

2. Alamat ( tempat tinggal ):

3. Alamat tempat menjalankan

Pengobatan Tradisional:

4. Tempat/ Tanggal Lahir:

5. Klasifikasi pengobat tradisional:

6. Jenis pengobatan tradisional:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pengobatan Tradisional,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Biodata pengobat tradisional

2. Formulir Pendataan Pengobatan secara Tradisional dari Kejaksaan Negeri

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk / paspor untuk TKA

4. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional

5. Peta lokasi usaha dan denah ruangan

6. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan

7. Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional

8. Surat pengantar puskesmas setempat.

9. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN OPTIK

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:

4. Pekerjaan :

5. Alamat:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Optik,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP pemohon

2. Fotocopy KTP penanggung jawab RO

3. Fotocopy SIUP/TDP/NPWP

4. Denah Bangunan

5. Denah Situasi

6. Daftar peralatan

7. Data ketenagaan

8. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN TOKO OBAT

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:

4. Pekerjaan :

5. Alamat:

Bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Toko Obat,

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Toko Obat:

2. Penanggung jawab:

3. No. SIAA / SIK AA:

4. Alamat:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP pemohon

2. Fotocopy HO

3. Fotocopy KTP asisten apoteker penanggung jawab

4. Fotocopy SIK asisten apoteker penanggung jawab

5. Fotocopy Ijazah asisten apoteker penanggung jawab

6. Denah / gambar Situasi tempat usaha

7. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IZIN PRODUKSI MAKAN DAN MINUM

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, tanggal lahir:

3. Jenis Kelamin:

4. Alamat:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Produksi Makan dan Minum,

Dengan keterangan perusahaan sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan

:

2. Alamat

:

3. Pimpinan Perusahaan

:

4. Jenis Makan dan Minum yang :

diproduksi

5. Nilai Investasi

:

6. Pemasaran

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

2. Fotocopy Setifikat Penyuluhan

3. Akte Pendirian perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang

4. Fotocopy Izin Prinsip

5. Fotocopy NPWP

6. Izin Tempat Usaha (HO)

7. Susunan organisasi perusahaan

8. Denah Bangunan

9. Denah Lokasi Industri

10. Sarana dan Prasarana yang dibutuhkan

11. Pas photo pimpinan Perusahaan 4 x 6 sebanyak 2 lembar12. Sampel Produk

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKANomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan Klinik Kecantikan Estetika dengan tipe PRATAMA / UTAMA. Nama : Klinik Kecantikan Estetika .. Alamat : Jl. .

Kalurahan .

Kecamatan .......................................

Kabupaten .......................................

No. Telp. .......................................

Penanggungjawab Tehnis : .........................................................Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)

2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan3. Surat pernyataan kesanggupan Penanggungjawab

4. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana

5. Data Kelengkapan bangunan ( IMB, Bukti kepemilikan tanah / bangunan )

6. Data kelengkapan peralatan

7. Data ketenagaan

8. Fotocopy SIP/STR Tenaga Ahli ( Dokter Penanggungjawab )9. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN REKOMENDASI PENDIRIAN PUSAT KEBUGARAN

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Umur:

3. Pekerjaan:

4. Kewarganegaraan:

5. Alamat:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pendirian Salon Kecantikan dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Pusat Kebugaran:

2. Letak Tempat Usaha:

3. Luas Tempat Usaha:

4. Diatas Tempat Milik:

5. Usaha didirikan Atas Nama:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)

2. Fotocopy Ijin Tempat Usaha

3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan

4. Fotocopy Bukti Pemilikan/Pengusahaan Hak Atas Tanah/Bangunan

5. Fotocopy Sertifikat Tenaga Ahli

6. Denah/Gambar Situasi ruang tempat usaha

7. Daftar peralatan yang dimiliki

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN REKOMENDASI INDUSTRI ROKOK

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Jenis yang diproduksi :

6. Nama Merk :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Industri Rokok, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

8. Fotocopy KTP

9. Fotocopy TDI SIUP

10. Daftar Sarana dan Prasarana yang digunakan

11. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA ASISTEN APOTEKER

Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Lulusan /Tahun :

6. Nomor SIAA :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Kerja pada :

Nama Sarana Kefarmasian :

Alamat :

Dengan ini kami lampirkan :

1. Fotocopi SIAA

2. Fotocopi Ijasah AA dilegalisir

3. Surat keterangan Sehat dan Tidak Buta warna dari Dokter

4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian/Apoteker penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana tersebut.

5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

6. Pas Photo 4x6 : 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK FISIOTERAPIS

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Lulusan / tahun :

6. Nomor SIF :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Fisioterapi pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/2001, tentang Registrasi dan ijin Praktek Fisioterapi sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi berlegalisir.

2. Fotocopy SIF

3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

4. Pas Photo 4 x 6 : 2 lembar

5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL DEPOT AIR MINUM ISI ULANGNomor :

Kepada Yth :

Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal

Kabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama: 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat: 4. Jenis Kelamin:

5. Jenis yang diproduksi : 6. Nama Perusahaan : 7. Alamat Perusahaan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Depot Air Minum Isi Ulang, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP

2. Hasil laborat Air Minum

3. Denah Bangunan

4. Denah Lokasi

5. Daftar Sarana dan Prasarana

6. Pas Photo Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

( )

PERMOHONAN SURAT IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA/ LABORATORIUM KLINIK

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Lulusan / tahun :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta / Laboratorium Klinik :

Nama Laboratorium :

Alamat :

Nama penanggungjawab :

Lulusan / tahun :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Penyelenggara

2. Denah bangunan Laboratorium

3. Daftar Ketenagaan dilampiri :

Fotocopy Ijasah , SIP Dokter Penanggungjawab

Fotocopy Ijasah, SIPP Tenaga Tehnis

4. Daftar Peralatan Laboratorium sesuai dengan klasifikasinya

5. Persyaratan Pemeriksaan

6. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISION ( RO )

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

5. Lulusan / tahun :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Refraksionis Optisien :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SIRO yang masih berlaku

2. Fotocopy KTP yang masih berlaku

3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

4. Surat Keterangan dari Pimpinan Perusahaan yang menyatakan tanggal mulai bekerja

5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN

UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat:

4. Jenis Kelamin:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran sebagai dasar untuk mendapatkan ijin usaha dari Pemerintah Daerah:

Nama Rumah Makan :

Alamat Rumah Makan :

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :1. Fotocopy KTP yang masih berlaku

2. Peta situasi dan gambar denah bangunan

3. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab

4. Sertifikat / Ijasah tenaga yang mempunyai pengetahuan Hygiene Sanitasi Makanan5. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha6. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah

7. Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH

SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi bagi :

Nama Perusahaan / Jasa Boga :

Alamat :

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :1. Fotocopy KTP yang masih berlaku

2. Peta situasi dan gambar denah bangunan

3. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab

4. Sertifikat / Ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan Penyehatan Hygiene Sanitasi makanan.

5. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha

6. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah

7. Rekomendasi dari Asosiasi Jasa Boga8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)

PERMOHONAN IJIN PRINSIPKepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

S R A G E N

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. N a m a :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Pekerjaan :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Prinsip dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan :

2. Jenis Usaha / Keperluan Usaha :

3. Alamat / Lokasi Usaha :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP

2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum )

3. Foto copy keterangan kepemilikan tanah

4. Uraian Rencana Proyek / Usaha yang akan dilaksanakan.

Demikian untuk menjadikan periksa

Sragen ,

Hormat kami

( )

LAMPIRAN 4.Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Ijin Tetap Rumah Bersalin

Kepada Yth ,

Kepala dinas kesehatan

Propinsi / Kabupaten / Kota ..........

di-

...................................................

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin tetap penyelenggaraan Rumah Bersalin . Sebagai bahan pertimbangan terlampir :1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin.

2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara.

3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.

4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.

5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.

6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.

7. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.

8. Fotocopy izin sementara.

Demikian surat permohonan izin kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih . ................., .................200.....

Yang memohon

( .............................................. )

PERMOHONAN SURAT IJIN TOKO ALAT KESEHATAN

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

5. Lulusan / tahun :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Toko Alat Kesehatan:

Nama Toko ALKES :

Alamat :

Nama penanggungjawab :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Penyelenggara

2. Foto Copy NPWP

3. Daftar Peralatan ALKES sesuai dengan klasifikasinya4. SIUP

5. Denah Lokasi

6. Kelengkapan administrasi, Faktur,Kuitansi,Kartu stok, Buku Penjualan

7. Ijin Edar ALKES8. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

(

)