Download - FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Transcript
Page 1: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 1

FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015

Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler

(Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam)

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap :

2. NIM :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat/ tanggal lahir : ,

5. Alamat lengkap :

Telepon Rumah :

Handphone :

E-mail :

Akun Facebook :

Akun Twitter :

Blog pribadi :

6. Status pendidikan

Semester :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

7. Riwayat pendidikan

a. SD (sederajat) : , lulus tahun

b. SMP (sederajat) : , lulus tahun

c. SMA (sederajat) : , lulus tahun

PASFOTO

BERWARNA

TERBARU

4 X 6

FORM 1

Page 2: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 2

8. Hobi :

9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :

10. Bahasa asing yang dikuasai:

11. Orang Tua

a. Ayah, Nama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

b. Ibu, Nama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Page 3: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 3

DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)

Keterangan

(1) Sudah jelas

(2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan selama masa perkuliahan di Unika

Atma Jaya, contoh: Tari

(3) Isikan hasil pencapaiannya, contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh : piagam

penghargaan, hasil pengakuan, contoh : diundang untuk tampil di Istana negara

(4) Sudah jelas

(5) Isikan lembaga / individu yang memberikan

(6) Sudah jelas

(7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi

No Prestasi/Kemampuan yang

diunggulkan

Pencapaian/

Nama

Penghargaan/

Pengakuan

Tahun

Perolehan

Lembaga

Pemberi

Individu

/Kelompok Tingkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

6

7

8

9

10

FORM 2

Page 4: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 4

*Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan **Bukti pencapaian dilampirkan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau

tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi

…………………………… ,

Yang Menyatakan

Materai 6000

(……………………………)

NIM:

201

Page 5: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 5

DATAR REKAPITULASI

NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF

MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI

Nama :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruang Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

Semester Nilai IP Jumlah SKS yang telah

diambil Tahun Akademik

1

2

3

4

5

6

7

8

Nilai IPK Total SKS

,

Dekan

( )

FORM 3

Page 6: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 6

DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER

1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan

a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 Kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/prodi

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Fakultas

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 3

4 Nasional

Ketua 10

BPH lainnya/ Korbid 8

Anggota 4

5 Internasional

Ketua 12

BPH lainnya/ Korbid 10

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

FORM 4

Page 7: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 7

b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Wilayah (Provinsi)

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

3 Nasional

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 3

4 Internasional

Ketua 10

BPH lainnya/ Korbid 8

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Page 8: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 8

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai didisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/prodi

Ketua 3

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Fakultas

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 3

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 3

4 Nasional

Ketua 9

BPH lainnya/ Korbid 5

Anggota 4

5 Internasional

Ketua 13

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 5

No. Nama

Organisasi

Jenis

Jabatan Jabatan

Lama

Berorga-

nisasi

Nama

Pimpinan

Organisasi

Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

Ketua 3

BPH lainnya/ Korbid 2

Anggota 1

2 Wilayah (Provinsi)

Ketua 4

BPH lainnya/ Korbid 3

Anggota 2

3 Nasional

Ketua 6

BPH lainnya/ Korbid 4

Anggota 2

4 Internasional

Ketua 8

BPH lainnya/ Korbid 6

Anggota 5

Page 9: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 9

2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa

a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai

berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di

tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,

dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Kejuaraan)

No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggaran Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Pemerintah

Nasional 5

Perguruan Tinggi/Universitas 4

Fakultas 3

Jurusan/ Departemen/Prodi 2

2 Non Pemerintah

Nasional 4

Provinsi 3

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2

3 Internasional Internasioanl 6

No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggaran Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Page 10: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 10

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai

berikut: Ketua 60 &, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di

tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini,

dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan bobot

1 Pemerintah

Nasional 5

Wilayah 4

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 3

2 Non Pemerintah

Nasional 4

Wilayah 3

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2

3 Internasional internasional 6

No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/ Prodi

Ketua 5

Anggota 4

Kolektor data 1

2 Fakultas

Ketua 7

Anggota 6

Kolektor data 2

3 Perguruan Tinggi

Ketua 10

Anggota 8

Kolektor data 3

4 Nasional

Ketua 14

Anggota 10

Kolektor data 4

Ketua 19

5 Internasional Anggota 12

Kolektor data 5

Page 11: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 11

d. Penelitian mahasiswa Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)

No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Keluraha)

Ketua 5

Anggota 4

Kolektor data 1

2 Wilayah (Provinsi)

Ketua 8

Anggota 6

Kolektor data 2

3 Nasional

Ketua 10

Anggota 8

Kolektor data 3

4 Internasional

Ketua 15

Anggota 10

Kolektor data 5

No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Page 12: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 12

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

g. Moderator Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 3

Anggota 1

2 Fakultas Ketua 4

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 6

Anggota 4

4 Nasional Ketua 9

Anggota 7

5 Internasional Ketua 13

Anggota 11

No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4

Anggota 3

2 Wilayah Ketua 6

Anggota 5

3 Nasional Ketua 8

Anggota 6

4 Internasional Ketua 9

Anggota 7

No. Judul Makalah Kedudukan

Moderator

Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

Page 13: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 13

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (Maksimal 5 Judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

i. Peserta Seminar Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi 1

2 Fakultas 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas 3

4 Nasional 4

5 Internasional 5

No. Judul Makalah Kedudukan

Moderator

Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 1

2 Provinsi 2

3 Nasional 3

4 Internasional 5

No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi 2

2 Fakultas 3

3 Perguruan Tinggi/ Universitas 5

4 Nasional 6

5 Internasional 7

Page 14: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 14

j. Peserta Seminar Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

3. Kegiatan Penunjang lainnya

a. Pengabdian pada Masyarakat Intra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang

dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2

2 Provinsi 3

3 Nasional 5

4 Internasional 6

No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 4

Anggota 3

2 Fakultas Ketua 6

Anggota 5

3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 8

Anggota 6

4 Nasional Ketua 10

Anggota 8

5 Internasional Ketua 12

Anggota 10

Page 15: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 15

b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang

dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

c. Pengalama Kerja (selama 2 tahun terakhir)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat Jabatan bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4

Anggota 3

2 Wilayah Ketua 6

Anggota 5

3 Nasional Ketua 8

Anggota 6

4 Internasional Ketua 10

Anggota 8

No. Jenis Pekerjaan Lembaga Pemberi

(Pem/NonPem) Waktu Jabatan/Posisi Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Tidak relevan dengan Jurusan/Prodi 2

2 Relevan dengan Jurusan/Prodi 3

3 Berwirausaha 4

Page 16: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 16

d. Peserta Pelatihan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang

diadakan oleh perguruan tinggi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

e. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang

diadakan lembaga selain perguruan tinggi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Nama Pelatihan

Waktu

Pelatihan

(Jam/hari)

Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi 1

2 Fakultas 3

3 Perguruan Tinggi/ Universitas 5

4 Nasional 7

5 Internasional 9

No. Nama Pelatihan

Waktu

Pelatihan

(Jam/hari)

Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Tingkat bobot

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 1

2 Provinsi 3

3 Nasional 5

4 Internasional 7

Page 17: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 17

f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat da Bakat Intra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,

maksimum 5 prestasi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Nama Prestasi Pering

-kat

Kelompok/

Individu Waktu

Penyeleng-

gara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Nama Prestasi Peringkat Bobot

Individu Kelompok

1

Jurusan/Departemen Prodi

I 4 2

II 2 1

III 1 0.5

Finalis 0.5 0.25

2 Fakultas

I 6 3

II 4 2

III 2 1

Finalis 1 0.5

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

I 8 4

II 6 3

III 3 1.5

Finalis 2 0.75

4 Nasional

I 10 5

II 8 4

III 4 2

Finalis 3 1

5 Internasional

I 12 6

II 10 5

III 5 2.5

Finalis 4 2

Page 18: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 18

g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Ekstra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,

maksimum 5 prestasi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak

sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi.

,

( )

NIM:

No. Nama Prestasi Pering

-kat

Kelompok/

Individu Waktu

Penyeleng-

gara Tingkat Nilai

1

2

3

4

5

Total Nilai

No. Nama Prestasi Peringkat Bobot

Individu Kelompok

1

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan)

I 4 2

II 2 1

III 1 0.5

Finalis 0.5 0.25

2 Wilayah

I 6 3

II 4 2

III 2 1

Finalis 1 0.5

3 Nasional

I 8 4

II 6 3

III 3 1.5

Finalis 2 1

4 Internasional

I 10 5

II 8 4

III 4 2

Finalis 3 1

Page 19: FORMULIR KEGIATAN MAHASISWA BERPRESTASI 2015 … · Daftar Kegiatan Ko- dan Ekstra-Kurikuler (Diisi dengan huruf capital dan tinta hitam) A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : 2. ...

Panitia Mawapres 2015 Page 19

Catatan:

Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis pada tempat berikut: